流动、保险与就医：基于老年流动人口的实证研究——兼论医保统筹的路径与目标*

张国英 吴少龙

一、人口流动与医保统筹

改革开放以来中国经历了前所未有的乡—城人口迁移。第七次人口普查显示，我国有流动人口3.76亿，较六普增长了69.73%。老年人口流动规模迅速增加，从2000年的503万增加到2015年的1304万，15年增长2.59倍，年均增长6.6%。①国家卫生健康委员会：《中国流动人口发展报告2018》，北京：中国人口出版社，2018年，第3—11页。老年流动人口最担忧的是看病就医问题。应对疾病产生的经济风险，需要医保发挥互助共济作用。城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇职工医保、新农合、城镇居民医保）三大基本医疗保险建立后，一直面临人口流动的挑战。我国逐步解决了农民工进城务工期间的医保问题，允许正规就业的农民工参加专门的外来工保险或城镇职工医疗保险。①Alex Jingwei He,Shaolong Wu,“Towards Universal Health Coverage via Social Health Insurance in China:Systemic Fragmentation,Reform Imperatives,and Policy Alternatives,”Applied Health Economics and Health Policy,vol.15,no.6(January 2017),pp.707-716.2016年我国开始整合新农合和城镇居民医保，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），允许有困难的农民工参加城乡居民医保。然而，老年流动人口的保险和就医问题尚未解决。

老年流动人口大多已退出劳动力市场，很少在流入地正规就业。他们健康状况相对较差，通常被流入地医保排除在外。城镇职工医保参保者退休后无须缴费，但也不能在其他地方重复参保。多数老年流动人口在户籍地参保，他们在流入地发生的医疗费用不能报销，造成经济负担加重，就医意愿下降，②刘璐婵：《老年流动人口异地就医:行为特征、支持体系与制度保障》，《人口与社会》2019年第1期。甚至影响参保。即使可以报销，流入地医疗费用的报销率也低于户籍地。③Peiyuan Qiu,Yang Yang,Juying Zhang,Xiao Ma,“Rural-to-urban Migration and Its Implication for New Cooperative Medical Scheme Coverage and Utilization in China,”BMC Public Health,vol.11,no.1(June 2011),pp.1-10.返乡报销程序繁琐代价高，这进一步削弱了医保的作用。概言之，户籍地医保对流动人口异地就医、减少经济负担作用有限，甚至没有作用。④孟颖颖、韩俊强：《医疗保险制度对流动人口卫生服务利用的影响》，《中国人口科学》2019年第5期。参保可以保障民众在需要的时候不会因为经济因素而阻碍卫生服务利用，减少因病致贫、因病返贫。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.然而，异地就医不能报销、难以报销的事实说明，在表层的户口制度之外，医保存在着更为深刻的时空方面的局限性。在医保有效期内，当参保人流出保险覆盖的服务区域或者签约服务网络，保险就会失效。

流动人口问题的制度根源在于碎片化的福利体制，人员参保和定点机构都是地方性的，没有实现全国统筹。⑥吴少龙、凌莉：《流动人口医疗保障的三大问题》，《中国卫生政策研究》2012年第6期。我国最初以县（市、区）为统筹单位建立城镇职工医保、新农合和城镇居民医保，这种方式虽然有利于迅速实现全民医保，但也造成统筹层次低、人口易流出、异地就医难。⑦方鹏骞：《湖北省基本医疗保险制度研究》，武汉：武汉大学出版社，2017年，第70—71页。彻底解决包括老年人在内的流动人口参保就医问题，我国主要从筹资和服务两方面推进。一是纵向提升医保基金的统筹层次，实现更多人口在流入地参保。目前我国已经基本实现医保基金地级市统筹，京津沪渝4个直辖市和宁夏、青海、海南已经实现省级统筹。⑧国家医疗保障局：《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第5722号建议的答复》医保函〔2021〕66号，2021年8月3日，国家医疗保障局官网，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/3/art_26_5707.html?from=timeline。二是横向扩大签约服务的覆盖地区，实现无论流入哪里都可以即时报销医疗费用。目前我国跨省住院和门诊费用直接结算已基本实现每个县至少有一家联网定点医院的目标。⑨张萍、怡哲：《国家医保局：跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国》，2021年12月10日，中国新闻网，https://www.chinanews.com.cn/gn/2021/12-10/9626792.shtml。那么，这两条路径各自解决了流动人口参保就医的什么问题，优劣势如何？彻底解决流动人口参保就医问题，医保统筹的适宜目标是什么？

以往研究主要在总体上分析了老年流动人口医保和卫生服务利用的关系，①Haiqin Wang,Donglan Zhang,Zhiying Hou,Fei Yan,and Zhiyuan Hou,“Association between Social Health Insurance and Choice of Hospitals among Internal Migrants in China:A National Cross-sectional Study,”BMJ open,vol.8,no.2(February 2018),e018440.doi:10.1136/bmjopen-2017-018440.进一步的研究分析了参保地对卫生服务利用的影响，或者医保对异地就医的影响，②姚强、陈阿敏：《医疗保险参保地对老年流动人口健康状况的影响路径研究——基于2015年全国流动人口动态监测调查数据》，《中国卫生政策研究》2022年第1期。但很少将参保地和就医地结合起来进行分析，尤其是分析不同流动范围和流动距离下户籍地参保对老年流动人口异地就医的影响。与此同时，讨论医保统筹层次以解决流动人口参保就医问题的文献也比较有限。③王宗凡：《医保统筹层次并非越高越好》，《中国社会保障》2019年第4期。二者结合，从流动人口参保就医视角探讨医保统筹路径和目标的中文文献，本研究尚未检索到。在社会保险理论和安德森模型基础上，根据流动人口在户籍地和流入地参保就医的不同，本文识别出四种参保—就医类型，用以分析医保基金统筹层次和异地就医报销覆盖地区对于老年流动人口卫生服务利用的影响，进而论证我国医保统筹的目标。

二、流动中的参保就医：类型与统筹路径

（一）跨域流动与参保资格纳入排斥

由于疾病的不确定性，患者需要通过参保来分担疾病产生的经济风险。实现全民医保最公平、最有效的方法是通过税收，或者是强制性的社会医疗保险来筹资。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.社会医疗保险以就业和收入为基础，要求政府具有了解和确定个人收入的能力，从而可以收取适当的保费金额。因此，政府强制正规部门的雇员参加医保，通过补贴鼓励低收入人群参保，并全额补贴最贫困的人群免费参加医保。⑥William C Hsiao,“Why is a Systemic View of Health Financing Necessary?”Health Affairs,vol.26,no.4(July-August 2007),pp.950-961.人口流出户籍地所在统筹区域后，可能拒绝在户籍地参保。流入地政府通过不同的医保吸纳符合特定资格的参保人员，但会错误地排除某些群体，⑦Martha Chen,“Informality and Social Protection:Theories and Realities,”IDS Bulletin,vol.39,no.2(May 2008),pp.18-27.如流动人口。如果流入地放松参保资格要求，如户籍，某些非正规就业的流动人口就具备参保资格。在一个碎片化的体制里，各地医保对于流动人口参保资格的纳入和排斥存在差异，造成流动人口参保资格、是否参保和参保地的不确定性。

（二）跨域流动与卫生服务利用

安德森模型认为影响个体利用卫生服务的因素有三类：倾向特征、强化因素和需求因素。倾向特征指社会人口学变量，强化因素涵盖收入、保险、家庭支持等，需求因素包括自我感知的需求和经医生评估产生的需求。在同等外部条件下，倾向特征和需求因素的可变性低，收入和医保是可变性最大的因素，具有很强的可干预性。①Ronald M.Andersen,“Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:Does it Matter?”Journal of Health and Social Behavior,vol.36,no.1(March 1995),pp.1-10.换言之，相比其他因素，有无医保对于人们利用卫生服务的影响更大。当低收入人群需要卫生服务时，自付费用会降低他们获得卫生服务的意愿，非常穷的人甚至根本无法负担卫生服务费用。②Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.医保消除了卫生服务利用的经济障碍，避免参保者因病致贫、因病返贫。③World Health Assembly,Sustainable Health Financing,Universal Coverage and Social HealthInsurance,Geneva:World Health Organization,2005,p.58.然而，医保的作用具有时空限制。一旦人口流出参保地，或者是医保定点卫生服务机构网络，医保就失效了。

（三）参保就医类型与统筹路径

流动会影响参保资格、是否参保和参保地选择，进而影响卫生服务利用。与此同时，不同流动范围、距离也会直接影响流动人口的卫生服务利用。如果人口在户籍地和流入地之间往返流动，根据参保地和就医地的不同，有四种类型的参保就医组合。第一类是返乡就医，指参保在户籍地，就医时从流入地返回户籍地。第二类是异地就医，指参保在户籍地、就医在流入地，就医地相对于参保地是不同地区。第三类是当地就医，指参保和就医都在流入地，是最为便利的类型。第四类是反向就医，指参保在流入地，就医反而回到家乡户籍地，与返乡就医刚好相反。四种类型中，发生比率最高的是异地就医，对于流动人口的卫生服务利用产生非常大的影响。对于流动人口而言，流动范围越大参保可能性越低，医保促进就医服务（包括门诊和住院）的可能性越低。想要解决所有流动人口的卫生服务利用问题，如图1，理论上医保存在两种统筹路径。横轴方面医保要提升基金统筹层次使得所有流入地和户籍地都在一个统筹区域内，本文将其概念化为基金统筹；纵轴方面医保要扩大户籍地医保签约服务的覆盖地区，以实现异地就医即时结报，本文将其概念化为费用报销。

图1 ：参保就医类型与统筹路径

三、数据、变量与模型

（一）数据来源

全国流动人口卫生计生动态监测调查采用分层、多阶段、概率与规模成比例的PPS抽样方法，以上年流动人口信息系统年度报告数据作为抽样框架，对31个省、市、自治区和新疆生产建设兵团进行抽样，选取调查前至少在当地区居住1个月以上、非当地区(县、市)户籍、15岁以上的乡(街)村(居)委会管理的流入人口作为调查样本。2015年前该调查不包括60岁以上老人，2015年该调查开展了流入地60岁及以上的流动家庭成员专项调查，2016至2018年虽未进行老年人专项调查，但常规调查中含有大量60岁及以上受访者。本文对四轮调查中年龄大于等于60岁的31010人进行分析，2015—2018年分别为13043人、5259人、6478人和6230人。

（二）变量设置

本研究主要涉及流动、保险和卫生服务利用三类变量，其他为控制变量。第一类变量是医保变量，包括参保与否和参保地。前文已述，中国有三大基本医疗保险，一些地区将新农合、城镇居民医保合并为城乡居民医保，加上公费医疗，监测调查询问了五种保险参保的情况，回答“是”被编码为1，“否”被编码为0。每位受访者的参保地区也进行了测量，参加当地医保编码为1，在户籍或其他地区参保编码为0。

第二类变量是卫生服务利用，包括门诊、住院和住院地。有三项卫生服务利用情况在监测调查中进行了询问，分别是应对疾病、最近12个月内是否住院和住院地。“如何应对疾病？”即是否看门诊，“在当地购买药品或自我治疗”“从家乡获取药品”“购买保健产品”“不采取任何措施”和“其他”被编码为0，“看医生”被编码为1。“最近12个月内您是否住院过？”，“否”和“是”分别被编码为0和1。“您是在哪里住院的？”，当地住院编码为1，其他地方住院编码为0。

第三类变量是流动范围、流动距离和流动原因。流动范围设计为“市内跨县”“省内跨市”和“国内跨省”，分别编码为“1、2、3”。尽管流动范围也含有距离的含义，但本文认为流动范围测量的是流入地相对于户籍地的行政区划特征。关于流动距离，本文调用高德地图web服务的地理编码API接口，将受访者调查地的省市县（区）信息和户籍地的省市县（区）信息转换为经纬度。再运用python软件调用geopy库中的geodesic模块，计算出户籍地和调查地的直线距离，将之作为老年人口流动距离的近似测量。2015、2016年调查提供了户籍地省一级信息，2017年调查提供了户籍地县（市、区）一级信息，其流动距离计算最为精确。2018年调查所公开的数据未提供户籍地信息。流动原因比较复杂，本文将“工作”和“经商”这类经济性因素编码为1，“照顾孩子”“照顾孙子”“治病”、“过着退休生活”和“其他原因”这些社会性因素编码为2。

关于脚手架的搭建，我国有明确的国家标准和搭建规范，而且在搭建脚手架的时候应该预先编制搭建方案，但是很多施工单位在进行脚手架的搭建时为了省时省料，直接就进行搭建，不进行精确地计算也不考虑施工要求，缺乏专业性的指导，这样在搭建时就会产生很多问题及隐患，例如脚手架架身的具体荷载能力不明确、没有考虑外部气候如大风天气会对其产生的影响、对脚手架安全稳固性的检验不到位等，这些问题和隐患极易导致脚手架发生倒塌、沉降、变形等事故。

第四类为控制变量，包括人口社会学特征和健康状况变量。根据社会医疗保险理论和国内外已有研究，除“流动”因素影响参保，性别、年龄、婚姻、教育、户籍这些人口社会学特征也会影响参保。安德森模型①Robert M.Andersen,Allan McCutcheon,Lu Ann Aday,Grace Y.Chiu,and Ralph Bell,“Exploring Dimensions of Access to Medical Care,”Health Services Research,vol.18,no.1(Spring 1983),pp.49-74.及其相关研究认为，作为倾向因素的人口社会学特征以及作为需要因素的健康状况也会影响卫生服务利用。因此，本文将之作为控制变量。人口社会学特征，包括性别（女性=0，男性=1）、年龄（“60-64”=1，“65-69”=2，“70-74”=3，“75-”=4）、户籍（农业=1，非农=2）、婚姻状况（单身或离婚=0，已婚=1）和教育程度（文盲=1，小学=2，初中=3，高中或以上=4）。健康状况包括自评健康状况（健康=1，良好=2，“不健康，但可以照顾自己”和“不健康，无法照顾自己”编码为3），慢性病患病状况（有高血压或糖尿病=1，没有=0）。

（三）模型

本文将是否参保就医作为因变量，保险x1、流动x2、社会人口学特征x3、健康状况x4作为自变量。

其中，y=1分别表示老年流动人口是否参保就医、是否参加当地保险、是否当地就医、是否异地就医。本文采用logistic回归模型来估计老年流动人口参保和当地参保的影响因素，以及当地参保和户籍地参保对老年流动人口卫生服务利用的影响。本研究运用Stata17.0软件进行估计，在回归模型中报告自变量的发生比、标准误和P值。

四、变量描述性统计

（一）老年人口流动的范围和距离

2015至2018年，每年老年人口在流动范围上都呈梯度分布，跨省占比最高。随时间发展，跨省流动越来越多，跨县流动占比越来越低。2015至2017年，老年人口市内跨县、省内跨市、跨省的平均流动距离分别为几十公里、100多公里和900多公里范围内。2015、2016年户籍地数据精度为省，2017年为县（市、区），这导致流动距离测算的结果变化较大。然而每一年里的测算标准是一致的，因此精度并不影响随后的分析结果。大量老年人口流动距离很远，可能受益于交通发展。老年人口流出前五名省份依次是黑龙江、四川、河南、安徽和河北，流入前五名省份依次是北京、上海、辽宁、天津和江苏。显然，这与劳动力人口流动状况并不一致。老年人口流动具有地域性特征，多在七大地理区域①此处所说的中国七大地理区域分别是华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北。内流动。流动范围和距离详见表1。

表1 2015—2018年老年人口跨区域流动情况

（二）老年流动人口的人口社会学特征

受访者中男性居多，为55.66%；82.67%的老年流动人口处于在婚状态。60～64岁年龄段的占49.46%，年龄越大，占比越低。流动老人普遍受教育程度比较低，小学占比最高，为36.38%。他们为了工作经商而流动的占31.54%，其他为社会性因素。10.9%的流动老人没有参保，参加的公立医疗保险中新农合为42.10%，占比最高。流动老人绝大多数参加了户籍地医保，在流入地参保的仅为13.48%。流动老人的健康状况尚可，自评不健康的比例为13.51%，有26.47%的受访者至少患有高血压和糖尿病其中一种慢性病。他们生病或不适时看门诊的仅占39.80%，多数情况下购买药品或自我治疗。流动老人过去一年住过院的仅占8.44%，远低于同期国家卫生服务总调查14%的水平。流动老人主要在当地住院，有25.93%的流动老人返乡住院（见表2）。

表2 老年流动人口主要变量描述性统计

五、老年流动人口参保和就医的实证分析

（一）参保：流动范围大、距离远导致参保可能性低、更倾向流入地参保

本文建立模型1和模型2来估计流动对参保的影响。老年流动人口参加基本医疗保险和公费医疗是强制或半强制的，避免了健康状况所造成的逆向选择问题。因此参保模型1和模型2仅考虑流动和人口社会学因素的影响，不纳入健康类控制变量。模型1涵盖2015～2018年数据并纳入流动范围，模型2涵盖2015～2017年数据且纳入流动范围和流动距离。回归分析结果表明，流动范围对参保产生显著影响，流动范围越大参保可能性越小。模型2增加流动距离变量，发现流动距离越远参保可能性越小。相邻省份地市之间流动距离并不远，返乡就医报销也方便，但跨省流动者的参保可能性最低，这说明参保可能性更多受制度因素而非个人意愿的影响。制度因素包括两个方面，一是流入地排斥老年人参保，二是户籍地参保在流入地不能报销就诊费用，这导致流动老人不愿参加任何医保。年份虚拟变量显著且发生比增大，说明随时间发展各统筹地区的社会政策可能越来越有利于流动老人参保。此外，不在婚参保的可能性小，受教育程度越高越有可能参保，非农户籍相对于农业户籍参保可能性小，务工经商相对于其他流动原因参保可能性小。

本文建立参保地模型3估计流动对参保地的影响，在模型2基础上增加医保类型变量以分析老年流动人口更有可能参加本地的哪些保险。回归分析结果表明，只有跨省流动相对于跨县是显著的，跨市并不显著。流动距离越远，越有可能在流入地参保。这支持了上文的判断，即制度因素而非流动者意愿阻碍了流动老人参保。务工经商者在当地参保的可能性是其他流动者的1.652倍，这说明以劳动就业为基础吸收农民工参保的政策发挥了作用，并且适用于60岁以上流动人口。农民工最初参加流入地举办的类似城镇职工医保的保险项目，以城镇职工医保为参照系，流动老人最有可能参加流入地的城镇居民医保的可能性是3.947倍，参加流入地城乡居民医保的可能性是1.223倍，参加当地新农合的可能性仅为0.222倍。2017年在流入地参保可能性显著高于2015年，这是因为2017年实施了国务院颁发的城乡居民医保整合新政策，允许农民工参加流入地城镇职工医保和城乡居民医保。年龄越大，越显著倾向于参加当地医保。有意思的是，非农户籍参加当地医保的可能性显著小于农业户籍，受教育程度越高参加当地医保的可能性越小（见表3）。

表3 老年流动人口参保和参保地选择影响因素的回归结果

（二）就医：参保地、医保类型和流动范围影响卫生服务利用

1.流入地参保促进当地就医

本文建立模型4和模型5分别估计当地参保对于利用当地门诊服务和当地住院服务的影响。根据安德森模型，健康状况作为需要因素纳入当地门诊模型4和当地住院模型5。由于变量缺失原因，模型4涵盖2015、2017年数据，模型5只涵盖2015年数据。回归分析结果表明，当地参保对于当地门诊和当地住院产生显著影响，其可能性分别是户籍地参保的1.373倍和1.478倍。从医保类型看，相对于参加城镇职工医保，参加了新农合、城乡居民的流动人口更有可能在当地就诊，分别为1.193倍和1.223倍；住院服务利用没有显著差异。流动范围对于当地门诊没有显著影响，对于当地住院产生显著影响，流动范围越大在当地住院的可能性越小。流动距离对于当地住院没有影响，但对当地门诊产生显著正面影响。这可能是因为返乡就医不便，距离越远越倾向于在当地就医。倾向因素、强化因素之外，决定当地门诊和当地就医的是需求因素，越是自评健康状况差、有慢性病的老年流动人口越倾向于在当地门诊和住院。自评不健康的流动老人在当地门诊和住院的可能性是自评健康的1.465倍和5.705倍，有慢性病的流动老人在当地门诊和住院的可能性是没有者的1.201倍和3.171倍。与参保不同，时间发展反而显著不利于当地门诊。这与医保面临的环境有关。最初为了鼓励民众参保，医保允许个人缴费作为个人账户资金去支付门诊或购药，后来取消或统筹了个人账户（见表4）。

表4 老年流动人口当地就医的logistic回归分析

（接上表）

2.户籍地医保类型和流动范围影响异地就医

本文建立异地门诊总体模型6估计户籍地医保类型对于异地门诊服务的影响，建立跨县模型7、跨市模型8、跨省模型9分别估计市内跨县、省内跨市、跨省流动范围对异地门诊服务的影响。纳入变量、数据情况与当地门诊模型4相同。回归分析表明，相对于没有医保，城乡居民医保在省内跨市、城镇居民医保在市内跨县流动范围内显著促进了异地门诊，分别是没有医保的1.526倍和1.504倍；城镇职工医保在跨省范围内显著抑制了异地门诊，可能是因为个人账户鼓励当地购药而非去看医生；其他医保类型在其他流动范围都对异地门诊没有显著影响。也就是说，在户籍地参保对于处理小病看门诊的作用有限，这进一步证实了对一些流动老人为什么没有参保的猜测。城镇居民医保在市内跨县流动范围内显著促进了异地门诊，可能是因为不少地区的城镇居民医保实行市级统筹。城乡居民医保促进了省内跨市的异地门诊，是因为2017年城乡居民医保整合实施，比如，重庆市城乡居民医保普通门诊统筹，四川7个医保统筹区异地购药看病可以刷社保卡，以及青海和宁夏推行医保统筹，类似政策因素聚合产生了效应。

本文建立异地住院总体模型10估计户籍地医保类型对于异地住院服务的影响，跨县模型11、跨市模型12、跨省模型13分别估计市内跨县、省内跨市、跨省流动范围对异地住院服务的影响。纳入变量、数据情况与当地住院模型5相同。回归分析表明，流动范围越大异地住院的可能性越小，省内跨市、跨省流动的老年流动人口异地住院的可能性仅为市内跨县的0.731倍、0.719倍。相对于没有医保，新农合、城镇职工医保总体上显著促进了异地住院，分别为没有医保的1.354倍和1.602倍。新农合、城乡居民医保、城镇职工医保在市内跨县流动范围内促进了异地住院，分别是没有医保的2.692倍、2.886倍3.140倍。其他医保类型在其他流动范围对异地住院没有显著影响。之所以出现上述结果，是因为城乡居民医保和城镇职工医保是市级统筹，在市内跨县流动范围内购买了参保者户籍地以外的流入地的住院服务；新农合则有可能是在没有统筹的情况下，默认购买了县所属市的市级医疗机构住院服务。

从所有异地门诊和住院模型的显著回归结果看，年龄越大越有可能在异地门诊和住院，流动距离越远越有可能利用异地门诊，务工经商相对于其他因素更不可能在异地门诊和住院。决定异地门诊和异地就医更多的是健康状况，自评健康状况差、有慢性病的人更倾向于在当地就诊和住院，其发生比远高于其他影响因素。相对2015年，2017年虚拟变量反而阻碍了异地就医。这是因为，在鼓励和巩固参保时期，医保允许异地住院发生的费用报销，随着套保、骗保现象增多，以及医保资金紧张，异地住院管理越来越严格。

表5 老年流动人口异地就医的logistic回归分析

（三）内生性问题与PSM分析

商业医疗保险存在因个体选择而产生的内生性问题，但基本医疗保险和公费医疗实际上是强制、半强制参保，逆向选择问题对于本研究的影响较小。参不参保以及在户籍地还是流入地参保，更多受参保资格、异地就医可否报销、报销比例高低等外部因素的影响。有无医保、参保地对于卫生服务利用的影响也会存在内生性问题，本文采用倾向得分匹配法（PSM）分别分析它们对于老年流动人口卫生服务利用的影响（见表6）。模型14是利用当地门诊服务的人群，模型15是利用当地住院服务的人群，处理组是“流入地参保”，控制组是“户籍地参保”。参保地对于当地门诊和当地住院的PSM（ATT）分析结果表明，在5%的水平上，流入地参保和户籍地参保对于当地门诊在统计上具有显著差异，对于当地住院则不显著。模型15是可能利用异地门诊服务的人群，模型16是可能利用异地住院服务的人群，合并了所有医保后，处理组是“有医保”，控制组是“无医保”。有无医保对于异地门诊和异地住院的PSM（ATT）分析结果表明，在5%的水平上，有无医保对于异地门诊和住院都没有显著影响。这与表4中的当地门诊模型4、表5中的异地门诊模型6的估计结果一致，与表4中的当地住院模型5、表5中的异地住院模型10不一致，说明医保对门诊服务利用影响的估计是稳健的，而医保对于住院服务利用影响的估计存在内生性问题。住院通常由病情和医生决定，本研究可能存在遗漏变量这样的内生性问题。现有数据无法解决该问题，这是本研究存在的一个局限。

表6 参保、参保地对老年流动人口卫生服务利用的PSM分析(ATT)

六、结论和政策建议

根据2015～2018年全国流动人口动态监测调查数据的实证分析结果，本研究发现：（1）40%以上的老年人口都是跨省区域性流动，与劳动力年龄人口流动状况不一致。（2）流动范围越大参保可能性越小，越倾向于当地参保，越可能参加当地的城镇居民医保。（3）流入地参保促进了老年流动人口对当地门诊和住院服务的利用。总体而言，户籍地医保对于异地门诊服务没有显著影响，对于当地住院服务的利用，随流动范围扩大而显著减少。（4）户籍地新农合、城乡居民医保、城镇职工医保促进市内跨县流动范围的住院服务。城镇居民医保促进市内跨县的门诊服务，城乡居民医保促进省内跨市的门诊服务，城镇职工医保抑制了跨省的门诊服务。实证研究结果证实医保统筹两条路径促进了卫生服务利用：（1）城乡居民医保和城镇职工医保已经实现市级统筹，市级统筹促进了对住院服务的利用；（2）只要医保购买了异地就医服务，如大多数地区新农合在2015—2017年间并未实现市级统筹，但允许异地就医报销，也会促进老年流动人口的门诊和住院。基于以上研究结果，本文讨论医保统筹路径各自解决的主要问题与优劣势，以及医保统筹的适宜目标。

第一，纵向提升基金统筹层次，尽量实现老年流动人口流入地参保和当地就医。现行体制下，老年流动人口不能像农民工那样，以就业为基础全部纳入流入地城镇职工医保。也不能打破参保地的户籍资格限制，允许老年流动人口参加流入地的城乡居民医保。那样在地区选择方面就会出现严重的“逆向选择”问题，即身体差的老年人口涌入医疗条件好、报销水平高的地区。解决老年流动人口的参保就医问题，最好采取提高医保基金统筹层次的办法，减少流出统筹区域的可能性，更多地实现在流入地参保和就医。老年流动人口市内跨县、省内跨市、跨省流动的比例分别为25.38%、31.77%和42.85%。如果医保基金县级统筹，则100%的老年流动人口在统筹区域外，如果医保基金统筹层次上升到市、省和全国，则老年流动人口流出统筹区域的比例分别为74.62%、42.85%和0%。统筹层次越高，流出医保基金统筹区域的可能性越小，流入地参保和就医的可能性越大。如果医保基金实现全国统筹，将彻底解决流动人口参保就医问题。

第二，横向扩大服务报销地区，实现老年流动人口全国范围内门诊和住院服务即时结报。老年流动人口的实证分析表明，城镇职工等医保只要购买了异地住院和门诊服务，相比那些没有医保的人就会促进卫生服务的利用。目前中国已经在县级层面上实现门诊和住院服务的全国覆盖，至少有一家医院可以提供门诊和住院服务费用的即时结报。建议持续完善异地就医即时结报政策，将更多的医院、药店纳入即时结报体系。在目前可将高血压、糖尿病等门诊慢特病扩大到更多门诊服务，扩大到更多统筹区域和医疗机构。老年流动人口在流入地全面享受到即时结报服务，就会减少他们的自我医疗行为，促进卫生服务利用，更好地维护健康。

第三，基金省级统筹，就医费用全国报销。就医费用全国报销只是解决了跨域流动引发的经济可及性问题，统筹基金规模、抗风险能力以及不同人群的医保待遇水平，目前还存在明显的地区、城乡差异。解决包括流动人口在内的医保公平性问题，仍然需要提升基金统筹层次。也就是说，人口流动需要提升基金统筹层次，提升基金统筹层次不但解决经济可及性问题，还解决公平性问题和可持续性问题。基金统筹解决的问题是全方位的，费用报销只能解决可及性问题。基金全国统筹自然也实现了费用全国报销，但基金统筹面临着医保体系管理权的调整和医保资金在地区间的再分配，会受到既得利益者的抵制和阻挠。市级统筹殊为不易，省级统筹遇到的阻力可能更大。在省级统筹远未实现的情况下，基金全国统筹会经历漫长的时期。面对汹涌而来的老龄化社会，基金全国统筹时不我待。目前，医保基金统筹到省级，既能够减少医保碎片化程度和异地就医结算的复杂性，提升医保基金的公平性和抗风险能力，也避免全国一个大基金可能产生的复杂问题，是较为平衡的制度安排。概言之，从人口跨域流动的视角看，医保统筹的适宜制度安排是服务实行全国报销，基金实行省级统筹。