超声引导神经阻滞技术的应用现状与研究进展

郑起源

平果市人民医院 广西 平果 531499

超声技术在近几年作为一种医学领域的可视化技术得到快速发展和广泛应用，超声可视化技术能够在无创的条件下满足可视化的要求，对局部组织的解剖结构能够清晰准确显像，对于麻醉穿刺针的方向﹑深度等调整操作有良好的引导效果，从而提高神经阻滞效果，减少麻醉并发症的发生频率和程度[1]。近年来，超声可视化技术在神经阻滞中受到广泛应用，例如通过超声三维成像技术对麻醉药物在血管神经中流动扩散路径﹑通过多维超声成像对神经阻滞的操作进行引导﹑在远程医学会诊中利用超声定位技术实时指导神经阻滞操作等。相关研究表明[2]，当超声频率＞10MHz时，就可以对外周神经组织予以清晰准确显像，呈现典型的低回声外侧包围高回声声像图。

1 超声引导下硬膜外阻滞

在1980年，关于硬脊膜的超声图像表现已经由Cork等人的研究中出现准确的表述，这就为之后的超声引导硬膜外麻醉提供有明显价值的图像参考。在硬膜外麻醉中应用超声引导，可良好发挥椎间隙定位﹑准确测量皮肤到硬膜外间隙距离﹑计算穿刺角度等作用，特别是在有穿刺困难风险中方面优势较为明显，例如脊柱侧弯﹑肥胖﹑脊柱畸形﹑脊柱手术史等病例。刘梦雪,刘霞,许婷[3]对1例妊娠合并重度脊柱侧弯的患者实时超声引导下硬膜外麻醉，对患者在超声引导下行胸﹑腰﹑骶部位的扫查，产生清晰三维构建图像。发现明显下胸段锥体的侧弯。利用超声可以明显鉴别各个腰椎棘突﹑连续黄韧带和硬脊膜，便给予超声引导下L3-4平面穿刺。脊柱侧弯在实时硬膜外麻醉时极易出现椎间隙定位偏差﹑穿刺针与中线偏差﹑脊髓终止部位偏差﹑黄韧带中线融合较差等对脊髓神经有损伤的风险。因此以往通常将脊柱侧弯作为硬膜外麻醉的禁忌症，而应用超声予以引导，对椎间隙可以广泛了解，从而选择合适穿刺点，相比于传统定位方法，能够减少腰椎穿刺或硬膜外置管﹑多次穿刺﹑多次定位等问题。张頔,崔晓红,那北雁[4]在剖宫产手术中应用超声引导下单次硬膜外穿刺麻醉，60例产妇麻醉前准备时间相比与无超声引导产妇更长，但是穿刺时间﹑穿刺次数﹑麻醉起效时间﹑并发症发生率更低。利用超声实施单次硬膜外麻醉，定位良好，准确评估穿刺层次。

2 超声引导下肩颈部神经阻滞

肩颈部位神经较为丰富，并且小关节较多，通过超声引导能够明确清晰的观察肩颈部位的局部神经的走向以及较大的神经分支。徐长荣,查朔南,廉闯等[5]在甲状腺手术中在超声引导下行颈浅丛神经阻滞复合全麻对喉返神经检测，超声组50例患者1h﹑4h﹑24hNRS疼痛评分明显低于传统组。两组均未发生膈神经阻滞﹑恶心﹑Horner综合征，但是传统组有3例在术后出现枕部疼痛不适。朱小兰, 徐小青[6]在脑卒中后肩关节疼痛治疗中应用超声引导下肩胛上神经阻滞，干预组46例患者VAS疼痛评分在治疗后1w，治疗后1月﹑治疗后3月均降低更加明显，并未发生明显不良反应。上述2项研究均体现出该麻醉方法镇痛效果明显，并且安全性高。超声引导下肩颈部位神经阻滞还包含选择性颈神经根阻滞﹑颈深丛联合神经阻滞等，在治疗颈源性疼痛﹑肩部手术等方面十分适用[7]。

3 超声引导下臂丛神经阻滞

臂丛神经中存在大量交错走向神经而形成三干﹑两股﹑三束神经，对相应的区域产生全面的支配效果，对臂丛神经进行阻滞，通常用于上肢的手术麻醉以及留置导管术后镇痛手术中。罗春琼,诸源江,李曼等[8]治疗桡骨远端骨折术后镇痛应用超声引导下经喙突旁入路连续臂丛神经阻滞，患者术后的静息VAS疼痛评分与运动VAS评分以及Ramsay镇静评分均改善良好，并且在术后使用曲马多﹑哌替啶药物镇痛次数也较少，术后有1/30例患者发生恶心呕吐，其不良反应概率较低。臂丛神经相对来说较为浅表，适用于高频线阵探头观测，麻醉入路有多个，如肌间沟﹑后路肌间沟﹑锁骨上﹑下﹑腋等。杨丽娜,魏新川,周木香[9]在关节镜手术中从肌间沟入路进行超声扫查，明显发现臂丛神经的所处位置在肌间沟内﹑胸锁乳突下，外观类似意大利面，且容易分辨出颈内静脉和椎动脉。王兴耀,李琼娥[10]比较腋窝入路﹑锁骨入路﹑肌间沟入路的超声引导下臂丛神经阻滞，发现肌间沟入路麻醉起效的时间短﹑麻醉药用量少﹑术后苏醒时间短﹑术后接受镇痛治疗时间短﹑不良反应发生率低。后路臂丛阻滞相比于其他入路能够远离颈外静脉和手术部位，预防阻滞导管移位，适用于连续导管阻滞。

4 超声引导下胸椎旁神经阻滞

该技术有纵向平面外﹑横向平面内两种，前者的阻滞部位在棘突外5～6cm部位，将壁胸膜﹑肋骨间隙的结构确定后，使用探头项脊柱贴近，确定横突的部位，使用穿刺针在平面外入路触碰横突，在横突上方或下方进入椎旁间隙，回抽后确定没有回血，再进行局部麻醉药物注射，便观测到胸膜下沉。后者是再棘突外放上探头，使用高频探头平行肋间隙移动观察肋骨﹑横突的强回声信号，从而确定肋骨和横突部位，移动探头至肋间隙，其椎旁间隙显示出楔形低回声信号，将穿刺针进入到椎旁间隙后注射局麻药物，便观测到胸膜下沉说明麻药适当散开。汪金龙,徐光红[11]对乳腺癌患者行超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，患者HR与MAP未发生明显变化，CD3+T﹑CD4+T﹑CD8+T变化较小，TNF-α﹑IL-6较低，术后感染﹑认知功能障碍﹑POCD发生率低。说明该阻滞技术在安全性方面相比于单纯全身麻醉更具优势。

5 超声引导下腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞是下肢手术麻醉与镇痛的常用方法，腰丛麻醉的优势在于对股外侧皮神经和闭孔神经的阻滞效果较为明显。但是腰丛神经位于深处，解剖结构较为复杂，操作的难度较高，通常由于操作困难而降低阻滞的成功率，并且麻醉药物容易扩撒到椎管中。利用超声进行引导，在穿刺之前对锥体的上下横突间隙进行定位，测量穿刺合适深度，选择合适的穿刺路径，预测穿刺的效果。程珊珊,王涛,孙建宏[12]在老年患者腹股沟斜疝手术中应用超声引导下腰丛神经阻滞，观察组MAP﹑HR﹑SPO2变化程度更小，血流动力学更加稳定；麻醉优良率更高，VAS评分更低；恶心呕吐﹑头痛﹑尿潴留发生病例更少，并发症少。目前超声引导下腰丛神经阻滞在临床中被广泛应用，麻醉效果确切，安全性高。超声引导下腰丛神经阻滞也存在不同定位方法，刘奕君,邵雪梅,刘霞等[13]对比超声引导下不同腰丛定位法在老年髋关节术中的应用效果，分别使用纵截面平面外法与三叶草法。前者使用凸阵探头以腰椎棘突间隙为中心，平行背中线放置，发现横突表现“城垛样”即可确定腰丛神经。后者使用弧形低频探头，放置在腋中线骼前上棘头侧，寻找横突背侧﹑横突腹侧﹑横突外侧构成的三叶草图像，在横突腹侧内后方1/4部位看见条状的高回声即为腰丛神经。这两种定位方法在镇痛效果和安全性方面水平相似。研究表明，超声可清楚地观察到脊柱旁结构，通过纵向声像图能探查腰椎的横突及其周围神经组织[14]。

6 超声引导下坐骨神经阻滞

坐骨神经相对来说较为粗大，位置确定良好，麻醉成功率较高，但是传统方法神经损伤概率也较高。超声能够对坐骨神经予以更加准确定位，入路方式也较多，例如骶旁﹑前路﹑臀下间隙﹑臀横纹下﹑腘窝等。不同入路和阻滞神经对麻醉效果有一定影响，单子宝, 魏代梅, 黄辉等[15]在研究中说明在腘横纹对坐骨神经分叉远端对胫﹑腓总神经进行阻滞阻滞完善时间比坐骨神经分叉近端入路更短。

7 超声引导下骶管阻滞

传统骶管阻滞定位依靠骶角标记，穿刺后通过落空感和负压测试是否进入到硬脊膜外腔。如果一些患者解剖结构与常人不同，骶角标记很难接触到，骶裂孔封死，穿刺就十分困难。既往研究报道了超声引导评判注射药物在成人骶管内位置，证实了彩超下药液呈单向流动是进行药物注射的成功标志[16]。

结语：

近几年对于超声引导神经阻滞有新的发展，如在循证医学的要求下，该技术起效快﹑效果优良﹑并发症少；对神经成像质量进一步改进，从而更加精准引导穿刺；三维成像技术辅助超声引导能够提高效果。