优化病案信息对医学科研影响的研究进展

韦瑛

河池市凤山县人民医院 广西 河池 547699

病案是医院病历档案的简称，是医护人员对患者疾病发生﹑发展等全过程的原始记录。病案质量对医院医疗质量构成直接影响[1]。随着现代人们法律意识的不断提升，病历成为解决医疗纠纷，进行法律监督的重要文书。在现代医院管理概念中，病案信息逐渐成为医疗机构的重要部分之一，是教学﹑医疗﹑科研工作的重要资料来源[2-3]。随着医学科技的迅猛发展，对科研立项﹑申报成果及撰写专著和发表科研论文等科研产出均具有积极意义。怎样有效的利用档案信息，有效为科研工作进行服务，从而产生更大的科研效应[4]。在目前信息化技术高速发展的嵌体下，病案信息的研究受到广泛赶住，特别是病案信息管理方案。为此，本文就近年来，临床针对优化病案信息对医学科研影响的相关研究进行整合，综述如下。

1 病案信息的属性及应用

1.1 病案信息的属性

病案信息具有保密性﹑原始记录性﹑凭证性﹑共享性及法定性等特点，其中以原始记录性为基本性质，其能体现病案的真实性；保密性是指病案信息内患者的基本信息及治疗诊断及医嘱等资料属于个人隐私，院方无对外泄露及其进行处置的权利[5-6]；病案的法定性及凭证性是指病案信息的管理系统均由卫生部发布的条例进行特殊的管理及执行操作，也是具有权威性的凭证[7]；共享性是指对病案的利用和传递两个方面的共享性，病案中记载的资料可重复利用。

1.2 病案信息的内容

①医学角度上而言，病案信息管理工作人员在对患者治疗过程中累积过程中涉及的影响﹑文字﹑诊断及病理等一系列信息，其客观﹑完整的显示了患者病情的变化及整改治疗流程，是医学科学形成的原始资料。针对病案信息需及时书写，不可事后填补﹑修改，需绝对的真实性[8]。②病案信息管理包含对病案整体内容数据﹑编排﹑归档及深入加工完善的工作，精简具有价值的内容。现如今病案信息的管理逐渐成为一门学科，促使管理工作更规范化﹑科学化。③病案信息的法律效应，病案信息具有法律效应，在涉及医疗保险赔偿问题时，病案信息是患者维权的有利凭证，根据相关条例规定，结合病案管理的具体流程，可作为原始凭证真实的记录院方及患者的合法权益。④病案信息研究的内容，临床研究成果包含病案分析或个案报道﹑实验病例对照研究及回顾性研究等形式[9]。

2 病案信息的潜在价值

现如今，试着信息化技术的发展，病案管理工作逐渐信息化，特别是病案信息资源库建立，促使病案信息潜在的价值渐渐受到临床关注[10-11]。部分学者从病案信息的属性方面入手，分析其潜在的价值，认为病案的医学利用率及医院教研工作的活跃度及管理层数的高低呈正比关系，特别是在临床科研中，需对各种病案信息进行分类或相似的检索，需对病案信息进行深入的研究与开发。病案管理是医院管理层对医疗质量评价与改进的主要核查依据，同时也是医疗保险机构支付和理赔的依据。除此之外，病案的法律利用率逐渐提升，在医疗纠纷中客观合法的病案具有法定的证据效力。病案针对患者入院后的诊断﹑治疗及病变的发生发展过程详细记录，具有客观性﹑真实性，在医学教学﹑医学研究及临床中发挥积极作用。其潜在价值主要体现在以下几点[12-13]：①法律价值，病案信息是调解医疗纠纷﹑诉讼的重要依据，也是医疗机构提供医疗事故鉴定的主要书面材料；②医疗价值，收集一手病案资料，可真实反映医院综合技术水平，也是医疗机构最重要的竞争力；③科学价值，因病案信息包含患者的一般资料﹑医护人员对患者的处理流程﹑各项检查及患者知情情况等信息，特别是罕见﹑疑难杂症疾病诊疗记录。④质量控制价值，由于病案信息记录病情诊断﹑发展﹑治疗及护理方案的信息，在医疗机构过程中具有积极作用。

3 病案信息在医学科研中的影响

经较多临床研究显示，在医疗机构的医疗﹑科研及管理等方面，对病案信息资源的开放与利用发挥积极作用。在病案信息检索过程中，大部分工作人员仅根据编号或疾病的分类进行检索，尚未形成多项指标的立体检索系统，严重影响病案信息的利用[14]。基于此，为提升病案对临床科研的支持度，需优化病案信息﹑提升病案信息的效率着手，逐渐成为支撑医院管理和医学科研发展的基础工作，主要途径包含以下几点[15]：①建立统一的电子病案数据库；②低病案信息机构类型的特点进行深入分析，开发多指标﹑多条件的立体检索系统。根据《WS/T303-2009卫生信息数据元标准化规则》和《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》制定相应标准，在病案开发利用中起到积极推动作用。病案信息在一定程度上体现医疗质量，能体现医疗人员的服务水平，也体现了医院的医疗水平，因此转变对病案信息管理及研究的传统观念应得到相关部门的重要性。在提高病案信息本身质量的同时，还应增强相关技能的培训，提高相关人员的理论知识﹑组织知识﹑道德知识及法律知识，建立适合各院系统的标准，建立完整的控制体系，可采取评分等制度来规范操作，并引进更先进的技术，为医疗方面提供更加优质的服务。

4 小结

总而言之，优化病案信息对医学科研的影响随着病案信息的研究深入逐渐凸显，因病案信息是医疗机构的宝贵资源，对其进行提取加工，充分开发，合理的应用病案信息有助于医学科研工作的发展。病案信息从内容累积及信息运用的方面对病案信息系统的建立及临床科研的工作提供了大量应用及发展方向的信息，无论从功能及用户的层面都为运用与其有关系统的范畴提供了一定的便利条件。