构建“互联网＋健康教育”社区糖尿病三级联动管理新模式

郑传芬，武书兴，窦 雄，熊晓涛，雷恩宇，张 玲，程 隐，唐卫华，陈济安

据报道，2019年中国糖尿病患者人数多达1.164亿人，糖尿病相关医疗费用高达约1 090亿美元[1]。尽管中国长达30年的大庆糖尿病防治研究在世界上最早证明生活方式干预可降低糖尿病及其糖尿病并发症的发生率，但糖尿病已成为重大的公共卫生问题。根本原因在于：糖尿病高危人群未接受标准化的糖尿病健康教育，未能及时认识到糖尿病及其并发症的危害；健康教育工作在社区糖尿病防治中流于形式，糖尿病一级预防措施没有得到根本性落实。2016年，“健康中国”战略上升为国家战略，居民健康素养水平被纳入“健康中国”建设的主要指标。2019年健康知识普及行动被列为《健康中国行动2019-2030》十五项专项行动之首，明确健康教育工作的内容、目标、责任与考核体系[2]。2020年，中国以立法的形式明确建立国家健康教育制度，国家对健康教育工作的重视又迈上了历史新台阶[3]。

社区健康教育是由辖区基层医院主导，以社区宣传栏与传单、健康讲座为传统模式，其特点为单向传播、吸引力弱、持续性不强，缺乏科学的健康教育效果评价体系。当今，依托互联网信息技术的健康信息集合图片、声音、视频等多种形式，其可接受度、吸引力及传播力均大幅增加，成为中国居民获取健康信息的主要渠道[4]。基于互联网的健康教育新模式在社区糖尿病管理中发挥重要作用，不仅提升居民糖尿病健康素养，而且促进居民不良健康行为改变。本文以重庆市三个社区卫生服务中心为健康教育试点，阐述社区糖尿病以“互联网+健康教育”为基础的三级联动管理新模式。

1 “互联网+健康教育”三级联动的糖尿病管理新模式

1.1 打造社区糖尿病三级联动组织

社区健康教育项目往往需要多组织、多部门共同努力，形成强大组织合力才可能取得预期效果。糖尿病是典型的不良生活方式导致的慢性疾病，需要多方长期的综合健康管理。打造“医学院校－基层医院－家庭”三级联动管理系统，明确各级在社区糖尿病健康教育与促进中的角色与功能定位。

医学院校拥有糖尿病健康教育的多学科交叉融合师资，对社区健康教育的学科发展和专业人才培养发挥重要作用。一方面，立足于社区健康教育新需求，创新健康传播模式，制定社区糖尿病健康教育与促进新策略；另一方面，立足于社区糖尿病健康教育现状，促进社区医院家庭医生团队的健康教育能力建设，指导全科医生开展糖尿病健康科普工作。医学院校是社区糖尿病三级联动健康教育的动力点。基层医院是社区糖尿病健康教育措施的实施者，以家庭医生签约服务为纽带提供长期性、陪伴性、互动性的健康管理，负责建立社区糖尿病患者档案，开展定期的健康体检、随访、转诊以及健康教育服务等。基层医院是社区糖尿病三级联动健康教育的支撑点。家庭是社区健康教育实践的主体，社区健康教育工作要以家庭成员的健康需求为导向。家庭成员应主动关注社区健康教育工作，积极参加社区健康促进活动，配合社区卫生服务中心开展居民健康素养监测工作，及时反馈参加健康教育活动的心得和效果。家庭是社区糖尿病三级联动健康教育的落脚点。

1.2 搭建“互联网＋健康教育”社区糖尿病管理平台

以传播糖尿病健康知识与养成健康生活方式为目标，以微信群、微信公众号以及“微步有约”小程序为网络平台支撑，打造“互联网+健康教育”社区糖尿病管理平台。微信群是糖尿病健康管理的组织和引导平台，以社区家庭医生团队名字命名，群成员包括医学院校课题组、社区家庭医生团队、家庭医生小助手、社区糖尿病患者。其主要功能是引导患者参加糖尿病管理活动，指导糖尿病健康教育平台的使用。微信公众号是由重庆市预防医学会健康教育与促进专委会主办的“巴渝健康”，承载糖尿病健康管理系列视频课程和趣味问答题库，包括30期糖尿病管理课程和趣味问答、5期糖尿病治疗“五驾马车”、13期糖尿病运动推荐、9期睡眠小知识。其主要功能是放置糖尿病健康管理课程，便于用户查找学习该课程，课程内容由医学院校课题组设计。

“微步有约”小程序以科学运动为切入点，为家庭医生管理社区糖尿病患者健康行为提供专门的健康教育圈子平台。作为行为健康教育的核心模块，“微步有约”小程序构建糖尿病健康圈子，以社区糖尿病管理营为名，目的在于通过社区家庭医生团队引导患者养成健康生活方式。糖尿病健康圈子功能包括糖尿病健康管理基线测试、健康管理目标打卡、运动团队、健康科普、健康生活分享。其中糖尿病健康管理基线测试包括16项健康行为，即：自我管理、血糖水平、血糖记录、血糖监测、暴饮暴食、选择食物、甜食摄入、严格饮食、运动锻炼、定期运动、运动计划、定时用药、按住服药、定期随诊、主动就医、主动随诊。家庭医生利用糖尿病健康圈子可查看患者的每日运动、每日饮食、血糖监测、科普知识获取等健康行为，实现在线互动、用药咨询、运动指导、饮食指导等功能。患者参加健康圈子的各项活动均能以红心积分形式记录，每项活动的红心积分权重不一样，患者可利用红心积分到社区医院兑换礼品或服务。患者“微步有约”的红心积分越高，代表健康圈子的活动参与度越高，更容易纠正糖尿病的不良健康行为。

1.3 社区糖尿病的健康教育试点运行

以重庆市沙坪区三个社区卫生服务中心为基层医院试点，各招募300名签约家庭医生的糖尿病患者参加为期一年的健康干预项目。干预组与对照组各有150人，干预组以“互联网+健康”形式进行管理，对照组接受常规的健康管理。课题组负责健康干预项目设计与健康教育平台建设，家庭医生团队负责招募、随访、引导、监督社区患者使用健康教育平台。社区糖尿病的干预共分三个阶段。第一阶段是糖尿病健康知识普及强化阶段，参与者以“糖尿病训练营”在家庭医生的引导下完成视频课程和健康科普知识学习，每日课程结束后完成“趣味问答”获得学习积分。第二阶段是糖尿病健康行为形成阶段，包括健康管理目标打卡、加入运动团队和健康行为分享。参与者通过糖尿病健康管理基线测试了解自身的健康管理目标，以健康管理目标打卡形式养成健康生活方式。健康管理目标打卡是基于16项健康行为测试设置个人健康管理目标，以每日打卡促使患者不良健康行为转变。患者加入家庭医生管理的运动团队后，可查看团队成员每日运动步数及排行。家庭医生根据各成员运动情况实施精准科学的运动指导，从而避免运动损伤和低血糖的发生。第三阶段是糖尿病健康行为强化阶段，以健康知识解答与健康行为强化为主，结合线下健康教育活动，促进家庭医生与社区糖尿病患者线上线下沟通互动。目前，健康教育项目已完成第一和第二阶段的计划，干预对象的综合满意度达80%。

2 讨论

2.1 糖尿病的健康教育模式

从理论模型来看，以促进行为转变为核心的糖尿病健康教育模式具有多样性，如IMB模型[5]，ADOPT模式[6]、“五师共管”模式[7]、LEARNS模式[8]、个体化全程健康教育模式[9]、强化互动教育模式[10]及联动式健康教育模式等[11]。从实施主体来看，糖尿病健康教育以护士为核心的居多，以医生为核心的较少。从教育对象来讲，确诊的糖尿病人群是社区健康教育关注的重点，而糖尿病前期人群及高危人群在社区健康教育中关注较少。从健康教育模式应用来看，尽管大部分糖尿病健康教育模式都有益于糖尿病患者，但能进一步推广应用的却较少。目前中国缺乏标准化的社区糖尿病健康教育模式，可能与健康教育的组织路径、平台和对象等因素有关。

2.2 健康教育新模式的特点

社区糖尿病的“互联网+健康教育”新模式具有多方面的优势。第一是便捷性：新模式跨越传统健康教育的时间、空间限制，参与者利用智能手机能快速获取系统的糖尿病自我管理知识。第二是科学性：三级联动健康教育新模式有强大的组织合力，健康教育内容由医学专家层层把关，避免了伪科学的困扰，适用于糖尿病确诊人群和高危人群。第三是交互性：新模式突破了传统健康教育信息的单向性传播限制，家庭医生可随时在线指导参与者的学习、运动、饮食、用药等行为。患者可与社区家庭医生、医学院专家及时互动咨询，同时病友同伴间互相的鼓励、监督更加容易养成并坚持健康的生活习惯，从而提高了参与者的自我管理能力。第四是可持续性：患者不良生活方式难以改变与健康教育干预频率及持续性有关。传统健康教育模式下医生与患者接触的时间短、持续性差、监督不够，而“互联网+健康教育”新模式的健康信息传播持续性增强，健康教育效果更好。第五是高效性：新模式为家庭医生提供了线上健康教育工作室，家庭医生能一对多地开展健康教育活动，避免了人少而工作量大的问题，缓解家庭医生的授课压力，提高工作效率。

2.3 健康教育新模式的应用前景

2020年9月，《关于推进实施健康中国行动2020年工作计划的通知》将研究医疗卫生机构和医务人员开展健康促进与教育纳入绩效考核机制[12]。随着“健康中国行动”进一步推进，中国的健康教育工作已进入政策落地阶段。以上海市为例，现已正式出台政策将健康教育工作纳入医务人员的考核体系，包括日常业务考核、评先评优、职称晋升等[13]。“互联网+健康教育”社区糖尿病三级联动管理新模式不仅为各级医生提供了糖尿病等慢性病管理的良好工作模式与平台，也有利于国家分级诊疗制度与健康教育制度的推进。在互联网时代下，打造标准化的社区健康教育平台、整合多部门资源形成联动的社区糖尿病健康教育模式，是分级诊疗制度下社区健康教育新方向。“互联网+健康教育”社区糖尿病三级联动管理新模式，以健康信念模式为牵引，以网络平台为支撑，以全科医生为核心，提供可持续、交互性、精准化的社区健康教育，促进居民的健康素养与健康行为发展。课题组将进一步优化该模式，为提高重庆社区居民的糖尿病自我管理水平助力。