国外电子烟流行病学与认知研究进展

孙 桐，周培静，侯家祥，李 瑞，康殿民

电子烟的使用被视为新的重要公共卫生问题，但国内对电子烟的研究较少。本文对2020年以来国际上发表的主要相关文献进行了复习，对电子烟在各国的流行情况、不同人群中的使用情况、影响其流行的主要因素进行综述。

1 电子烟在不同国家和地区的流行情况

1.1 美国与加拿大

大多数的调查研究都是针对青年人。总体上，电子烟使用率呈现上升趋势。 Bold等[1]分析了美国康涅狄格州高中生的电子烟使用情况，并将电子烟分为一次性/类卷烟的电子烟、笔式电子烟（vape）、 mods和JUUL等4种电子烟（2018年和2019年新增了可充电电子烟），结果发现 2017—2019年间JUUL、一次性/类似卷烟的电子烟和笔式电子烟的使用率均有明显上升，但mods和其他可充电电子烟的使用率有所下降。 Paula等[2]对美国中西部地区中学生的研究也表明，近3年中学生使用电子烟的比例有所增加，且高于传统烟草和大麻的使用率。 Odan等[3]分析了2015—2017年美国青少年烟草调查的结果，发现在调查前5年从不吸烟的52 579人中电子烟使用率达17.4%。有调查对美国明尼苏达州成年人电子烟使用情况进行了调查，发现2018年的使用率为6.0%，与2014年的5.9%相比没有显著变化[4]。 Subica等[5]对美国夏威夷和太平洋岛的143名18~30岁年轻人调查后发现，电子烟终身使用率高达53%、现在使用率为39%；而电子烟/卷烟、电子烟/酒精和电子烟/大麻的双重使用率分别高达38%、 35%和25%。他们认为这一地区居民电子烟使用率远高于其他种族，但这一调查的样本量偏低，代表性有待观察。同样是在这一地区， 2014年的一项调查发现夏威夷和太平洋岛成人电子烟使用率为5.6%，明显高于黑人、西班牙人和亚洲人[6]。在加拿大， Cole等[7]研究了2013—2019年期间青年学生电子烟和卷烟的使用情况，研究对象来自4个地区9~12年级的中学生，发现各地电子烟曾经使用率和现在使用率有所不同，但随着时间的推移均有所增加。

1.2 欧洲与亚洲

Amalia等[8]为了评估欧洲室外环境中电子烟的使用情况，于2017—2018年在11个欧洲国家的不同场所包括小学门口、儿童操场和户外接待场所分别进行了30分钟的观察，发现11.0%的学校门口、4.0%的操场和21.3%的户外接待场所有人在使用电子烟，使用率最高的室外环境是接待场所。 2013年Soteriades等[9]首次在希腊进行了13~15岁学生电子烟使用情况的研究，显示现在电子烟使用者占2.8%、曾经使用者占12.3%。Chyderiotis等[10]分析了2017年法国全国性调查的数据（样本量为39 115人），结果发现17岁的法国青少年中有16.8%报告为现在电子烟使用者、1.9%为每天使用者。 Quan等[11]于2018年对1 558名韩国吸烟军人同时使用加热烟草制品和电子烟的情况进行了调查，发现双重和三重使用率（另加传统卷烟） 分别为26.4%和4.2%。

2 电子烟在特殊人群中的流行状况

近年来人们对残疾人、癌症患者、孕妇、牙科疾病患者、哮喘患者和初级卫生保健服务对象进行了电子烟使用情况的调查研究。 Gimm等[12]评估了美国有残疾和无残疾成人电子烟使用率及其危险因素，结果显示有认知能力残疾人的电子烟使用率为12.0%、不能独立生活残疾人的电子烟使用率为11.0%、两个或两个以上能力残疾人的使用率为9.2%，电子烟使用率均高于无残疾的成人（4.8%）。 Azagba等[13]分析了美国烟草与健康评估资料， 在 1527名被诊断为癌症的调查对象中电子烟使用率为3.8%。美国另一项于2016—2018年在青壮年癌症幸存者中的调查发现，其电子烟终身使用率从2016年的40.1%升至2018年的47.4%[14]。Schilling等[15]于2018—2019年对德国汉堡的540名孕妇进行了问卷调查，发现她们在怀孕前有20.0%的人吸烟，其中有1.3%使用电子烟、有6.5%的人为双重使用者；其性伴的吸烟率为29%，电子烟使用率为2.7%、双重使用率为2.7%，且孕妇在家中经常遭受其伴侣的二手烟（包括电子烟）危害。Patrounova等[16]采用匿名方式调查了某大型牙科学校诊所的166名患者，发现其过去1个月内使用过可燃香烟、电子烟，同时使用可燃香烟和电子烟（双重使用）的人数分别占14.5%、 2.4%和5.4%；每日可燃卷烟、电子烟和双重使用者分别占患者的12.7%、1.2%和1.8%。美国2014—2017年的一项全国性健康访谈调查（NHIS）数据显示，约18%的成年哮喘患者曾尝试过电子烟；2014—2017年中哮喘患者的电子烟使用率不断上升，其中18~24岁年龄组电子烟使用率从20.3%增至29.1%[17]。2014—2015年在美国东部的5个初级卫生保健场所对2 000名成年服务对象进行的一项调查显示， 7.7%的人过去3个月内使用过电子烟；在吸烟者中，有16.3%的人报告使用过电子烟[18]。

3 电子烟的使用与其他成瘾性物质使用之间的关系研究

多数研究都认为，电子烟的使用与传统卷烟以及其他瘾性物质的使用之间有一定关联。许多研究表明，吸烟者更容易成为电子烟使用者。对美国青壮年癌症幸存者的研究表明，与从未吸烟者相比，过去吸烟者更易成为终身和现在电子烟的使用者。与从不吸烟者相比，现在吸烟者也更易成为终身和现在电子烟的使用者[14]。另一方面，许多研究还认为，现在电子烟的使用者未来更可能成为吸烟者（卷烟）。对2014—2016年间美国717名18岁青年进行的队列研究数据显示，18岁时报告有电子烟使用情况的人更有可能在19岁时报告使用过卷烟、酒、大麻和非医用药物（NMPD）。因此，青年人电子烟的使用可以作为一个预测性指标[19]。 Odan等[3]的研究也发现，与那些不使用电子烟的人相比，使用电子烟的人在过去5年内的吸烟率或持续吸烟率更高，因而认为电子烟的使用与青少年随后开始和持续吸烟有关。但也有研究得出不同的结论。有研究者对法国相关调查的数据分析后认为，没有证据表明在同时使用电子烟的吸烟者中17岁时过渡为日常吸烟者的风险增加[10]。Wang[20]分析了美国2017年行为风险因素监测数据后认为，吸烟和电子烟使用是高强度酗酒的潜在强危险因素。 Buu等[21]探讨了美国大学生和非大学生青年使用电子烟和其他物质方面的差异，发现非大学生青年人的吸烟率、电子烟使用率、大麻吸食率均较高，但大学生的饮酒率较高；在电子烟现在使用者中，大学生的多种物质（酒和大麻）使用率较高。 Subica等[5]对美国夏威夷和太平洋岛的年轻人的评估结果发现，现在使用大麻等因素与现在使用电子烟密切相关。因此，大麻的使用是使用电子烟的危险因素之一。 Wong等[22]也研究了使用电子烟与使用大麻之间的关系，认为电子烟的使用与首次吸食大麻和复吸相关，而吸食大麻也与首次使用电子烟相关。

4 电子烟使用的相关知识、态度研究

有研究发现，美国中西部地区中学生的父母对电子烟的态度在近3年内有所变化，他们对中学生使用电子烟的态度变得更为友好[2]。对牙科诊所患者的调查发现，使用电子烟的许多人也担心这些产品对健康的潜在危害，并对戒烟帮助有一定兴趣[16]。 Jones等[23]研究了大学生的自我效能、知识、抑郁和焦虑症状与电子烟使用之间的关系，发现性别、相关知识、自我效能、抑郁等均与电子烟的使用有关；从未使用电子烟的学生相关知识和自我效能得分明显高于每天使用、偶尔使用或很少使用电子烟的学生，表明从不使用电子烟的学生对电子烟的负面作用了解更多、自信心更强。有人在印度8个大城市访谈了3 000名18岁以上的现在电子烟使用者，结果有79%的人认为电子烟的危害小于卷烟、 71.3%的人报告在电子烟帮助下成功戒烟（30.0%）或减少了吸烟量（41.3%）；参与调查者多认为电子烟的不良反应极小，对健康有益处。当然，参与这一研究的电子烟使用者在开始使用电子烟之前多为吸烟者和无烟烟草制品使用者[24]。印度这一研究的结果值得关注。 Brown等[25]在威尔士、英格兰和苏格兰对14~15岁儿童进行了21次小组访谈，以了解他们对电子烟和烟草的看法。观察到这些年轻人将烟草和电子烟区别看待，并拒绝用“电子烟”一词，转而使用“vapes”等来替代；他们当中尝试使用或偶尔使用电子烟很常见，同龄人在社会活动中使用电子烟通常是被接受的。

5 电子烟流行的其他影响因素研究

除了成瘾性物质滥用以及人们的烟草认知状况对电子烟流行有很大影响外，近来一些研究也证明，年龄、性别、种族、社会地位、受教育程度、自我人群定位、居住地、所在地吸烟率、个人身体状况（如认知能力和运动能力残疾）、一些特殊事件（如遭遇欺凌）等均与电子烟的使用有关。在希腊进行的电子烟研究结果表明，使用电子烟与男性、年龄较大（13~15岁）、目前使用可燃烟草产品和家庭内有人使用电子烟等因素有关[9]。William等[18]对初级卫生保健服务对象的调查分析显示，受过大学及以上教育（相对于高中及以下教育程度）或每天/几乎每天吸烟（相比不吸烟）的人电子烟使用率高，黑人/非裔美国人的使用率较低（相比白人）。 Gimm等[12]发现，与无残疾的人相比，认知能力残疾和运动能力残疾的人，以及两个或两个以上能力残疾的成人更容易成为电子烟使用者。2015年和2016年美国全国性的调查显示，白人学生比例较高、位于美国南部和西部以及吸烟率较高的学校里学生电子烟使用率明显较高；各个学校的吸烟率与电子烟使用率密切相关，是个人是否使用电子烟的重要危险因素[26]。对电子烟在青壮年癌症幸存者中使用情况的研究发现，年龄与电子烟使用率相关，青年人明显高于其他年龄组的成年人；同时与女性相比，以前用过电子烟的男性更易成为现在电子烟使用者[14]。Azagba等[27]对49 543名7~12年级的加拿大学生欺凌受害状况与电子烟使用情况进行了分析，发现学生受害状况与电子烟使用率密切相关；与未受欺凌的学生相比，每天或几乎每天受欺凌的学生更容易成为电子烟使用者，而女性受欺凌者的电子烟使用率最高。 Stalgaitis等[28]分析了不同自我人群定位的青年人使用电子烟等物质的情况，将被调查者分别归为另类、乡村、嘻哈、主流或流行族，发现其中自认为嘻哈族的人成瘾性物质使用情况最为常见，其中电子烟使用率为33.4%。对1 594名2017—2018年美国弗吉尼亚高中生在线调查数据进行分析也有类似的发现，即电子烟使用率最高的群体为嘻哈族（25.4%），其次是认同为流行族的人群（21.3%）[29]。 Baig等[30]认为，受过高等教育或收入较高的卷烟与电子烟双重使用者更有可能改为仅用电子烟。有人利用2018年美国青年烟草调查的数据，分析了对吸烟易感和不易感青少年的电子烟易感性和好奇心之间的相关性后发现，女性、在公共场所接触过电子烟烟雾、在销售点见过电子烟广告、对电子烟的危害和成瘾性认知较低等因素均会增加人们对电子烟的易感性和好奇心[31]。与朋友分享电子烟也是造成其流行的原因。有调查显示，现在电子烟使用者中有24%的人每天会与他人分享电子烟， 76%的人报告说有时会分享电子烟[32]。 Firth等[33]对美国大学生在 国外留学期间的吸烟、电子烟和大麻使用率变化情况进行了研究，发现在国外期间学生们的吸烟率增加了3倍，而电子烟的使用率则有所下降。在韩国进行的研究还发现，加热烟草制品和电子烟的双重使用与军人级别等因素有关[11]。 Kale等[34]还研究了冲动型人格与电子烟使用的关系，通过对欧州720名成人的调查，最终认为电子烟使用者和不吸烟者的冲动性并没有显著区别。