基于“脾健不在补贵在运”思想论治小儿泄泻

侯一鸣，郭 峥，卞国本

（1.常州市中医医院，江苏 常州 213000；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

小儿泄泻是儿科中仅次于呼吸道感染的常见病、多发病[1]，临床以大便次数增多，便质稀薄或如水样为主要特征。本病治疗及时常预后良好，若迁延失治或久泄不止容易产生危重变证，严重影响患儿健康。中医通过整体辨证施治在治疗小儿泄泻方面具有显著优势，以“脾健不在补贵在运”思想为指导原则治疗小儿泄泻可取得较好疗效，现将相关经验介绍如下。

1 “脾健不在补贵在运”之义

江育仁教授于20世纪70年代提出了“脾健不在补贵在运”的理论观点，该理论在充分认识小儿脾胃生理病理特点基础上，针对疾病特点进行立法，高度概括了小儿脾系疾病的治疗原则，对儿科临床具有重要的指导意义，但其深刻内涵仍需进一步挖掘，尤其是在指导小儿脾系疾病治疗方面。

1.1 小儿脾常不足非脾虚

“脾健不在补贵在运”是基于小儿脾常不足的生理特点所提出的。小儿脏腑娇嫩，处于“幼稚”“未壮”的生长发育阶段，而脾胃功能不完善尤为突出，故用“脾常不足”概括脾之生理特性。然脾常不足并非脾虚之意，《小儿药证直诀》《幼科发挥》《育婴家秘》等儿科著作对小儿脾胃均有详细论述，皆以“未全”“未壮”“不足”形容，很少用“虚”字。脾常不足是对小儿先天体质特点的高度概括，其重点突出的是小儿五脏六腑发育不完全，脾之生理功能未臻完善，此不足是脾之形态与生理功能的相对不足，而小儿这种“脾常不足”的状态又是造成脾胃失调、产生疾病病理状态的内在因素。小儿脾虚多在脾常不足的先天基础上影响后天，如久病迁延失治、用药损伤脾胃、他病及脾皆可导致脾虚。区分辨别脾常不足与脾虚之意，对于理解脾之生理病理特点以及临床运用治脾之法均有重要意义。

1.2 运与补

运脾与补脾并非相互独立，运脾应包含补脾之法。运脾法是以恢复脾之正常运化功能为立法原则[2]，其目的在于通过采取相应治法使脾升胃降、脾健胃纳、生化正常。故运脾法并非单指某一具体治法，而应属八法之“和法”范畴[3]。小儿补脾法是基于运脾原则的一种治法，通过益气温阳扶正，补小儿脾胃之虚，使脾胃恢复正常的运化功能，从而治疗及预防疾病。临床在运用补脾药物的同时常加入具有运脾功效的药物，具有补中寓消，消中寓补之义，补脾之意在于脾运，充分体现了以恢复脾胃运化功能的治疗原则。

1.3 运脾为小儿脾胃疾病治疗之法则

临床小儿脾胃疾病多以脾失健运、升降失常为病机关键，如脾胃运化失司，气机升降失调，浊气上逆则发生呕吐；脾胃肠腑气机壅滞，不通则痛而发为腹痛；脾困湿盛，运化失职，水谷清浊不分，混杂而下则发为泄泻。以上诸病皆因脾胃失运所致，故治疗中要以“脾健贵在运”为指导思想，根据脾胃病具体病因病机特点，采取相应的治疗方法，以达到脾健得运的目的。运脾法中涵盖众多具体治法，如消食运脾、理气运脾、芳香醒脾、温阳运脾、益气健脾等[4]。

2 小儿泄泻临床特征及病因病机

泄泻是婴幼儿时期最易发生的疾病之一，临床以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征[5]。本病若能得到及时有效的治疗，常预后良好，较少出现并发症及后遗症；若病情迁延不愈或者暴泄不止，可影响儿童生长发育，严重者可危及生命[6]。其发生的原因有内外之分[7]，外因可由外感六淫邪气，以湿邪为主，兼夹风、寒、暑、热等病邪，湿热合邪发病最为常见。内因则由于小儿脾常不足，运化功能尚未健全，若调护不当，乳哺失宜，饮食不洁或不节，均易损伤脾胃，发生泄泻。或由小儿素体脾虚，久病迁延，脾损及肾，造成脾肾阳虚导致虚寒性泄泻。泄泻之病机关键在于脾胃的运化功能失调。脾主运化，胃主受纳，脾胃健运则水湿自去，故有无湿不成泄，湿多则成五泄之说[8]。湿邪是本病重要的病理因素[9]，由于脾胃运化功能失常，导致水液输布不利，湿邪下注，而湿邪亦会困阻脾胃，加重脾胃运化功能障碍，使湿邪愈盛脾损愈重。故泄泻治疗重在祛除湿邪，而治湿之要在于健运脾胃，恢复运化之功能，使湿邪无所生则泄泻自止。

3 宗运脾之法治疗小儿泄泻

小儿泄泻临床常见风寒泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻四种证型，无论外感或是内伤，皆以脾失健运，水湿下注为核心，故治本以运脾为旨，治标以祛邪、消除病因具体辨证施治，依据证型分别治以疏邪运脾、清化运脾、消食运脾、益气运脾。

3.1 风寒泻——疏邪运脾

小儿脏腑娇嫩，腠理未固，卫外能力低下，尤易外感风寒邪气而致泻。风寒之邪外袭，内犯脾土，脾胃无力运化水谷，寒湿困遏脾阳，清浊混杂而下[10]。临床多以大便清稀，多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征，常伴有鼻塞、流涕、发热等肺卫表证。治疗当以治脾恢复其健运为本，祛散风寒邪气以除发病之因。常用藿香正气散加减治疗以奏疏风散寒，化湿运脾之功。方中藿香、紫苏叶、白芷、生姜性味辛温可解在表之风寒，又多芳香以化在里之湿浊；半夏、陈皮、苍术、大腹皮运脾化湿，调畅气机，配伍茯苓、甘草、大枣以健脾和胃，诸药合用，以驱散风寒外邪治其标，以运脾化湿恢复其本，标本兼顾，则脾胃安和，泄泻自止。

3.2 湿热泻——清化运脾

湿热泻是临床常见的证型之一。小儿脾常不足，若后天喂养失宜，内外因相合极易损伤脾胃，脾伤则运化功能失健，水湿内生；小儿纯阳之体，且当今小儿多恣食肥甘厚腻之品，起居养护过温，多偏于湿热体质，故患病最易从阳化热；小儿易感外邪，客邪与体内湿热相引而发为湿热泻[11]。湿热之邪相互胶着，热蒸则湿动，湿遏则热伏，病势缠绵难愈[12]，单用清热利湿之法则效力薄弱，治疗当以清化散其热，运脾以化其湿，使湿热之邪分消而散。方用葛根芩连汤合温胆汤加减治疗。葛根芩连汤为《伤寒论》中治湿热泻名方，方用葛根、黄连、黄芩、甘草四味清热止利，表里双解，功专力效。然虑其专注苦寒清利，而少运、消之法，不符合小儿脾之特性与“脾健贵在运”的思想，故合用温胆汤治疗，以温胆汤之分消走泄运化湿热之邪[13]，用半夏、陈皮、枳实等增强脾运，引湿邪以出路，脾健则无生湿生痰之源。

3.3 伤食泻——消食运脾

小儿伤食泻的发病率仅次于湿热泻[14]，饮食失宜是诱发伤食泻的主要因素。小儿脾胃功能尚未发育完善，运化水谷能力薄弱，加之小儿不知饥饱，饮食不知自节，喂养调护稍有不当或者饮食不洁即可损伤脾胃，发为伤食泻。临床以大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，脘腹胀痛为特征。伤食致泻起因为伤于饮食，而究其病机关键在于脾胃运化功能失常，故治疗当以健脾运脾为本，消食化滞为标，临床常用保和丸合健脾丸加减运用。保和丸出自《丹溪心法》，具有消食化滞之功，善消一切饮食积滞，为治疗伤食之要方。但本方以消导为主，作用平和，健脾运化之力较弱，故需要配伍健脾丸以人参、白术之力增强其健运脾胃的作用。两方相合可使脾运得健，食伤得化，运化正常则脾胃自和，气机通畅则清升浊降，泄泻自止。

3.4 脾虚泻——益气运脾

小儿先天禀赋亏虚，或由后天调护喂养不当、病传药害、久病迁延等导致脾胃受损，脾伤则运化失职，胃弱则腐熟无能，水谷清浊不分，混杂而下，形成脾虚泻。本证病程较长，多于食后作泻，大便稀溏，常伴有面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦等脾虚症状，以脾虚湿盛为核心病机[15]。脾虚则治以补虚为要，然单纯补脾恐难恢复脾之健运，水湿难以祛除而泻不止，故需合用运脾化湿之法，在脾气得补的同时使脾运得健。临床常以四君子汤合温胆汤加减治疗。四君子汤是益气健脾之经典方剂，全方用药虽仅有四味，但配伍精当，专补小儿娇弱之脾胃，且十分符合小儿“倡用轻灵”的用药原则。配伍温胆汤一方面取其分消走泄治湿之义，另一方面方中枳实、陈皮、半夏具有运脾理气之效，能够促进脾胃功能的恢复，同时以运化之性遏制诸多补药滋腻碍滞之弊，使补而不滞，运化畅达。两方结合虚实共调，标本兼顾，临床疗效显著。