沟通科学：嗓音评估与治疗

2022-11-21刘丽容刘恒鑫

中国听力语言康复科学杂志 2022年1期

刘丽容刘恒鑫

1 引言

人类有别于动物最重要的原因是可以利用语言互相沟通，人类各种语言经过长期发展而日趋完善。当今世界上有6000多种语言，其中有些语言是口语（oral），有些语言是手语（sign language）。如果只有口语的语言，没有文字的记录，这些语言很多已经消失，如美国原住民语言（indigenous language）。这种现象是自然演变而成，可见，口语的沟通如此重要。

人们表达的方式是依靠嗓音、构音以及适合的音韵及充足的表情，才能实现整体沟通（holistic communication）。在这个过程中，声带（vocal cords）、口腔（oral cavity）、呼吸（respiration）、面部表情（facial expression）的运用充分配合，方可表达出说者的沟通意图（communicative intent），其中，嗓音起着至关重要的作用。

约三分之一的职业将嗓音作为工作中主要的使用工具，包括教师、演员、歌手、播音员、主持人、接线员、律师等，这部分人群称为职业用声者，是嗓音障碍的高发人群[1～6]。嗓音障碍是多种原因造成的，最常见的就是在工作中误用或滥用嗓音，导致喉部肌肉过度紧张[7]。提高职业用声的安全与健康，需要对嗓音障碍进行有效的防治[8]。此外，随着年龄的增长以及生活环境的改变，嗓音也会随之改变，尤其是年长之后，声带衰弱，声音就会变得微弱，有些疾病会造成口腔肌肉不协调，如中风、帕金森症等。抽烟、喝酒及空气污染也会对嗓音有所破坏，所以，生活环境会影响人们的嗓音品质。

2 嗓音科学

嗓音科学方面 (voice science)的研究主要集中在声带解剖学(vocal fold anatomy)以及声带振动的生理学(vibratory physiology)、物理学原理。在嗓音治疗技术(contemporary voice therapy techniques) 方面，主要在治疗方法上作出比较，通过循证实践 (evidence based practice)评估不同方法的利弊得失。在耳鼻喉科及外科部分主要讨论如何以更精细的方法应用于手术中，如避免甲状腺手术影响神经造成嗓音问题。对于嗓音科学的研究，更是以整体化的方式将生理 (physiology)、心理(psychology)、环境(enviromental science)、工作(vocation)、生活习惯 (quality of life)、个人特性(idiosyncracy) 结合在一起作为诊断及治疗手段。

3 嗓音检查与评估

由于嗓音学科的交叉性特点，嗓音检查、评估与治疗需要多学科共同参与完成，核心成员由耳鼻咽喉科医生、言语治疗师组成，耳鼻喉科医生通过医学诊断判断患者是否需要手术或进行其他治疗；语言治疗师则通过评估引起嗓音障碍的原因，设计有针对性的治疗方法；其他人员包括声乐教师、内科医生、神经科医生、过敏科医生、心理医生等[9]。嗓音检查与评估基本步骤包括以下内容。

3.1 喉部检查

用内视镜检查发音时声带状态。常用软硬两种喉镜（laryngoscopes）对喉部进行检查。

3.2 了解疾病史

了解患者嗓音困难与环境的具体情况，找寻与嗓音障碍相关的病史，调动患者配合的积极性；了解与嗓音障碍相关的医学治疗背景及生活习惯（包括是否吸烟、喝酒、手术及使用药物情况），了解患者的性格特点[10]。

3.3 听感知评估

常用评估量表为：①GRBAS评估量表[11],该表格是由日本言语及喉科医学会嗓音功能测验委员会提出。②CAPE-V评估量表（consensus auditory-perceptual evaluation of voice, CAPE-V)[12]，该量表由美国言语语言听力学会（American speech-language-hearing association, ASHA）提出。

3.4 声学评估

使用计算机语音分析仪器进行声学分析，分析项目主要为基础频率、频率变异性、发声频率最大范围、平均/惯性音量、音量变异性、声音范围侧面图、嗓音扰动值测量、嗓音噪音测量等[13]。近年，一些嗓音实证研究[14，15]还加入了新的声学参数，进一步增加评估的客观性与精准性，如光谱收敛比（spectrum convergence ratio，SCR）[16]、非线性能量差比（nonlinear energy difference ratio，NEDR）[17]、语音类型分量（voice type component，VTC）[18]等。

3.5 空气动力学评估

空气动力在整个发声过程中起着发音源动力的作用，评估指标包括气压、气流量、喉部阻力、最长发声时间、S/Z比率等[13]。

3.6 患者嗓音自评

常用评估量表为嗓音障碍指数量表（voice handicap index,VHI）[19]、嗓音相关生活品质量表（voice related quality of life，VRQOL）[20]、嗓音活动与参与量表（voice activity and participation profile，VAPP）[21]等。

4 嗓音治疗

当前，临床关于嗓音疾病治疗方法较为多样，外科手术、中医治疗等单一疗法虽能够改善患者的临床症状，但要完全达到预期康复目标仍存在较大差距[22]。在美国，91%的耳鼻喉科医生愿意选择嗓音行为学干预的方式作为声带小结的初始治疗方法[23]。近年来，很多学者将嗓音行为学干预方法应用于嗓音治疗，并取得了显著干预效果[15,24～31]。嗓音行为学干预的目的是松弛紧张的肌肉组织，从而改善嗓音质量，使患者嗓音功能在生活、工作以及日常交流中得到有效使用[32]。多年来，嗓音肌肉“再平衡”的方法及研究数据支持了这一目的。国内外常用的嗓音行为学干预方法包括以下内容。

4.1 共鸣嗓音训练（resonant voice therapy）

该训练方法由美国语言病理师Verdolini教授[33]设计，主要应用于声带小结、肌紧张性嗓音障碍等。训练时主要放松喉部，感受面部的震动，强调前置共鸣，将共鸣点集中在面门、口鼻位置，此时声带黏膜处于最放松的状态，能够尽可能不费力地把声音传播出去。

4.2 嗓音功能训练（vocal function exercises）

该训练方法由Stemple教授[10]设计，主要通过增强喉部肌肉力量，从而缓解嗓音疲劳，提高发声效率。训练方法为：①轻声说/i/，音长越长越好，尽量维持稳定的声音状态。②以滑音的方式从低音到高音发“no”。③以滑音的方式从高音到低音发“no”。④用元音/o/唱“Do、Re、Mi、Fa、So”，声音尽量拉长，维持声音的稳定性。

4.3 重音训练法（accent method）

该方法由丹麦学者Svend Smith[34]开发，适用于口吃、说话含糊等症状，在不同节奏下进行发声训练，帮助患者在不同语气、声调下科学发声。

4.4 嗓音促进治疗法

该方法由Boone等[35]提出，包括吟唱式说话、咀嚼法、吸气发声法、共鸣集中法等。

4.5 ABCLOVE嗓音训练方法

ABCLOVE嗓音训练方法由美国南加州大学教学医院语言治疗部欧阳来祥教授倡导[36]，训练内容包括暖声运动（activating)、呼吸运动（breathing)、咨询/教育（counseling/education)、喉部操作手法（laryngeal manipulation)、口腔共鸣训练（oral resonance)、声带功能训练 (vocal function exercises)、减少嗓音不利行为（elimination of bad habits) 等。

4.6 Lee Silverman嗓音治疗（Lee Silverman voice treatment, LSVT）

该方法由美国语言病理师Lorraine Ramig教授[37]和她的团队设计，主要应用于帕金森症患者的治疗。强调重新塑造患者的音量习惯，用更高的音量说话。

4.7 嗓音卫生教育

通过发放嗓音卫生宣教单、宣讲等方式向患者讲解发声器官的解剖、发声原理, 介绍嗓音障碍常见的致病因素，以及如何合理使用声音和保护发声器官等[10]。

5 行业发展

20世纪初开始，全球各地先后成立多个关注语言、言语、听力及嗓音的学术机构，如国际言语音声学会(international association of logopedics and phoniatrics, IALP）、美国言语语言听力学会（ASHA）、欧洲语言矫正学家联合会（union of the european phoniatricians, UEP）等，通过定期举办国际性学术会议，促进行业人员的交流，提升专业水平。近年，我国也先后成立了“中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会嗓音学组”、“中国艺术医学协会嗓音专业委员会”、“中华中医药学会耳鼻喉科分会嗓音研究组”等专业学会，极大地促进了我国嗓音科学事业的发展[38]。

未来，嗓音科学需要行业同仁不断探索发现，如与相关交叉学科的合作，包括人工智能、应用语言学、艺术嗓音、耳鼻喉科学、认知神经科学、康复医学、心理学等学科的跨学科合作；在5G技术快速发展的当下，远程嗓音评估及嗓音行为学干预方式方法的探讨；对不同职业用声者（歌手、演员、播音员、主持人、教师等）嗓音发声特点、嗓音障碍和嗓音需求的关注；对儿童嗓音发声特点、嗓音干预方式与方法的研究；对跨性别者嗓音康复的研究等。