论中医“三焦”的宏观和微观实质

郑敏麟，阮杏林，黄浩龙

（1.福建中医药大学中西医结合学院，福建福州 350122；2.福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350009；3.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122）

1 三焦的实质

三焦之名始于《黄帝内经》，《灵枢·本输》云：“三焦者……是孤之府也，是六府之所以与合者。”后世医家对三焦的形态学（即解剖学）实质众说纷纭，莫衷一是，至今未有定论［1-6］。笔者通过对《黄帝内经》《难经》和历代文献对三焦的论述进行归纳后认为，三焦形态学特征为“大”而“无形”，而三焦的功能为“通道”，是“气的升降出入”“水液的输布”和“营养物的布散、代谢废物的排出”的通道。

1.1 三焦的形态：大而无形

1.1.1 三焦之“大” 三焦之“大”，大到包容五脏六腑，充塞整个躯体。《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”张介宾《类经·藏象类》载：“三焦……脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”“十二脏中，惟三焦独大，诸脏无可与匹者。”

1.1.2 三焦“无形” 三焦“无形”，即没有具体形状，充塞整个躯体，五脏六腑、五官九窍、四肢百骸之间的空隙，均为三焦所属，所以无法描述其具体形状，就如万物均在宇宙中，而因此无法描述宇宙的形状一样。《难经·三十八难》首先提出三焦“有名而无形”，认为三焦只有功能而无具体形态，其云：“脏唯有五，腑独有六，何也？然所以腑有六者，谓三焦也……主持诸气，有名而无形。”徐灵胎曰：“按《灵》、《素》之言三焦者不一……既谓之腑，则明是脏腑泌泻之具，何得谓之无形？但其周布上下，包藏脏腑，非若五脏之形，各自成体，故不得定其象，然谓之无形，则不可也。”［3］

1.2 三焦的功能：通道

1.2.1 “诸气”升降出入的通道 《难经·三十一难》曰：“三焦者，气之所终始也。”《难经·六十六难》记载：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”

1.2.2 输布水液的通道 《素问·灵兰秘典》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》曰：“津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液”。

1.2.3 布散精微物质、排出代谢废物的通道 《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”形象地概括三焦的主要功能。“上焦如雾”，形容上焦主布散水谷精气，如同雾露蒸腾；“中焦如沤”，形容中焦主腐熟水谷，化生精微，如同沤物浸渍；“下焦如渎”，形容下焦主排泄水液和糟粕，如同沟渠水道。该条文说明，精微物质的布散和代谢产物的排泄均要以三焦作为通道才能进行。

中医学认为，“腑”的特征是“以通为用”“受五脏浊气，泻而不藏，实而不能满”。三焦作为“气的升降出入”“水液的输布”和“营养物的布散、代谢废物的排出”的通道，只有通道畅通，才能正常执行其生理功能；若三焦通道壅塞，原本应该畅行无阻的气血津液受阻不行而满于其间，则三焦病矣。如《灵枢·邪气藏府病形》曰：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”又如《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

1.3 三焦之别

1.3.1 “六腑之一的三焦”的条文描述 《素问·金匮真言论》曰：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六府皆为阳。”《素问·五脏别论》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏；此受五脏浊气，名曰传化之腑。”

1.3.2 “上、中、下焦的三焦”的条文描述 《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯隔而布胸中，走腋……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”《难经·三十一》言：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出；其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷；其治在脐傍。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，出而不内，以传导也；其治在脐下一寸。故名曰三焦，其腑在气街。”

1.3.3 此三焦即彼三焦 有学者认为，三焦有“六腑之一的三焦”和“上、中、下焦的三焦”之区别，二者不能混为一谈［7］。但，此二者是否真有区别？三焦腑是五脏六腑、四肢百骸等器官之间诸气、水液运行和代谢物质交换的通道，是一个充塞整个躯体、大而无形的大空间，而五脏均处在三焦腑之内。而古人为了区分五脏在三焦腑之内的位置，而把三焦划分为上、中、下三部，名曰上焦、中焦、下焦。由此可见，所谓的“上、中、下焦的三焦”之部位三焦，即是六腑之一“孤腑”的三焦。

综上可见，三焦是包容五脏，为五脏、六腑、四肢百骸等器官之间诸气、水液运行和代谢物质交换的通道。五脏均处在三焦之内，三焦是一个充塞整个躯体、大而无形的大空间，故三焦大而无形，乃称其为“孤腑”。

2 “三焦”的宏观和微观形态学实质

2.1 “五脏”和“藏象”的区别和联系

2.1.1 “脏”与“藏象”的区别“脏”为“藏象”的中枢和核心；“藏象”为“脏”的外在表现，受“脏”所主。中医“脏”和“藏象”并非2 个完全等同的概念。“脏”，古作“藏”，指居于体内的“五脏”，即心、肝、脾、肺、肾五个脏器。“藏象”，指“在中医整体观念下，以五脏为中心，内联六腑，外络五官、九窍、四肢、百骸”的人体的生理活动和病理变化的互相联系，可以归纳为5 组征象和症候群，分别归属于五脏。如心与小肠相表里，主血，在体为脉，其华在面，舌为心之苗，在志为喜。“藏象”是“脏”的表象，是以“脏”为中心的人体5 个生理与病理系统。

2.1.2 “脏”与“藏象”的联系“细胞的五脏”是中医“藏象”存在的物质基础。现代中医研究认为，中医的“五脏”，不同于解剖学的同名脏器；但中医“五脏”是否有对应的形态学基础，至今亦未有定论。笔者曾撰文从现代医学的角度论述中医“五脏”的微观和宏观实质：在微观的细胞层次，其实质是细胞的5 个不同功能系统，可以落实为5 个不同的亚细胞结构［8-11］，亦可称之为“细胞的五脏”；在宏观的解剖学器官层次，亦有相应特化的解剖器官，与中医五脏相对应［12-18］，只不过现代人对它们的认知有误而已。

“细胞的五脏”，是中医藏象，亦即“五脏内联六腑，外络五官、九窍、四肢、百骸”的物质基础。

2.2 细胞五脏实质与藏象子系统 人体是多细胞生物，细胞是生命组成的基本结构单位，每个细胞都含有整个生命的全息，这就是细胞生物学、分子生物学之所以能深刻提示生命规律的根本原因，也是中医“五脏”的微观实质——“细胞的五脏”的重要性之所在。①细胞之“脾”：即细胞的能量系统，其亚细胞结构为线粒体［8-10］；②细胞之“肾”：即细胞的先天遗传信息系统，其亚细胞结构为染色体［8-9，11］；③细胞之“肝”：即细胞的信息交流、接受和反应系统，其亚细胞结构为配体-受体-信号转导系统［8-9］；④细胞之“肺”：即细胞的内外物质的分隔和交换系统，其亚细胞结构为细胞膜［8-9］；⑤细胞之“心”：即细胞的电信号传导系统，其亚细胞结构为细胞膜上的离子通道［8-9］。

笔者认为，具有相同或相近的亚细胞结构分化、某一类细胞器（如染色体DNA、线粒体、配体-受体-第二信号系统、细胞膜、离子通道）特别发达的同一类型的细胞，虽然散布在全身各处不同器官中，但它们却作为一个整体对相同的体内外环境的应激作出相同的生理和病理反应。这可能就是中医内联五脏六腑、外络五窍四肢百骸的“藏象系统”的物质基础。这5 种不同分化类型的细胞，分别以此5 种亚细胞结构亦即“五脏”（线粒体——中医之“脾”、染色体——中医之“肾”、配体-受体-信号转导系统——中医之“肝”、细胞膜——中医之“肺”、离子通道——中医之“心”）为中心，形成脾、肾、肝、肺、心5 个藏象子系统。

2.2.1 细胞之“脾”与中医“脾”藏象子系统

2.2.1.1 细胞之“脾”——线粒体 线粒体通过三羧酸循环，氧化从消化系统（“胃腑”）消化吸收而来的糖类、脂肪、蛋白质等营养物质（水谷精微），生成ATP（气）；此外，线粒体的三羧酸循环是糖、脂、氨基酸三大营养物代谢的最终通路和相互转化的枢纽，三羧酸循环的中间产物，为细胞合成生命活动所需的各种活性物质提供了前体；所以，线粒体是细胞乃至整个生命体每时每刻进行各项生命功能活动的枢纽和核心，与消化系统（“胃腑”）相为表里，成为“气血生化之源”“后天之本”。由于线粒体的功能异常将不可避免地导致细胞凋亡，所以线粒体功能正常与否决定着脏器功能的盛衰，“有胃气则生，无胃气则死”。另外，线粒体又是对体液环境高度敏感的细胞器，渗透压、pH 值异常和细菌内毒素等（水湿之邪）都可能对其结构和功能造成损害，这又和中医关于“脾恶湿”的特性相契合［8-10］。

2.2.1.2 中医“脾”藏象子系统 所有对能量高度需求的器官，其组成细胞内都有数目众多的线粒体，例如肝脏作为物质和能量代谢的中心（笔者认为解剖学的肝脏是中医之“脾”）、骨骼肌的收缩、肾小管的重吸收［19］、脑的思维活动等都需要大量能量，而这些器官的实质细胞（肝、骨骼肌细胞、肾小管上皮细胞、脑细胞）内线粒体的数目远多于其他对能量需求少、非脾所主的细胞，这与中医关于“脾主运化水谷精微”“脾主肌肉四肢”“脾制水”“脾主思”的理论丝丝入扣。由于线粒体氧化葡萄糖生成ATP 时，需要大量氧气；虽然它们分布于全身不同的各处，但当缺氧时，它们均对细胞产生最大的伤害，因此表现为病理和症状上的横向联系；而对线粒体具有保持作用的药物，则能同时治疗这些分布于不同系统的器官的病理损伤并改善这些症状。在中药药理研究方面，健脾益气药多与改善线粒体的功能有关，如黄芪、人参、茯苓能改善细胞线粒体的能量代谢［20-22］。

综上所述，细胞之“脾”——线粒体，是中医“脾”藏象子系统之所以存在的微观物质基础。

2.2.2 细胞之“肾”与中医“肾”藏象子系统

2.2.2.1 细胞之“肾”——染色体 中医学认为，“先天之精”首先是指禀受于父母的生殖之精，它是构成胚胎发育的原始物质，在胚胎成形后藏之于肾，并在脾胃运化生成的水谷精气和各脏腑化生的精气等组成的“后天之精”的不断充养和资助下，化生一身之元气（元阴、元阳），发挥其生理效应，调控机体的生长、发育和生殖［8-9，11］。

从现代医学的角度看，生殖的物质基础（“生殖之精”）——精子与卵子，其中最主要的细胞结构就是染色体DNA，而生殖的最主要目的也是为了将遗传物质——染色体DNA 传给下一代。在出生后，藏之于体细胞细胞核染色体DNA 内（中医之“肾”）的遗传信息，通过复制、转录和表达，控制着每个细胞的生长、增殖、凋亡以及各项生命活动。细胞核核仁还是组装核糖核蛋白体亚单位的中心，而核糖核蛋白体是合成蛋白质的细胞器。细胞通过“DNA→RNA→蛋白质”的信息流，把遗传信息翻译成具有各种生命功能的蛋白质，这些蛋白质（元气和元阴、元阳）推动着人体几乎所有的生命活动。从宏观和整体的角度看，众多细胞的生长、增殖、凋亡和生命活动就构成了机体的生长、发育、生殖和衰老，而DNA 中遗传信息的正常与否，必然决定机体健康与否［8-9，11］。

2.2.2.2 中医“肾”藏象子系统 肾所主的器官组织，如骨、骨髓、脑、性腺、齿、发等，都有一个共同的特点，即其器官组织中起着关键作用的细胞都是染色体DNA 复制和/或转录表达非常活跃的细胞，其亚细胞结构都有明显的特点：细胞核较大（高复制、高转录）和/或核糖体数目众多（高表达）；染色体DNA 在这些细胞的功能中起着核心作用。抑制DNA 功能的药物（如抑制细胞有丝分裂的细胞毒药物）对以上分化特点的细胞的损伤远甚于其他类型细胞，从而出现骨质疏松、造血干细胞分裂障碍、生殖功能障碍、牙齿松动、脱发等症状，中医把此类症状归纳为“肾虚”的藏象特征。而补“肾”中药有保护和增进DNA 正常功能，改善以上“肾虚”的功用［8-9，11］。

综上所述，细胞之“肾”——染色体，是中医“肾”藏象子系统之所以存在的微观物质基础。

2.2.3 细胞之“肝”与中医“肝”藏象子系统

2.2.3.1 细胞之“肝”——配体-受体-信号转导系统 中医学认为，肝主升发阳气，具有启迪诸脏、调畅气机的作用，喜条达，恶抑郁，体阴而用阳，这与在细胞间起信息传递作用的物质（激素、神经递质）的作用特点类似。激素能激发和调节靶器官细胞生理功能（升发阳气，启迪诸脏，调畅气机），其挥生理作用后若仍潴留在体内，则导致调节功能的紊乱（喜条达，恶抑郁）。激素与血液内的白蛋白结合，缓慢地释放出来发挥生理效应（体阴而用阳），如果血液白蛋白太低而使游离激素浓度过高，则使靶细胞反应过亢而出现“阴虚阳亢”的症状。现代医学的肝脏是灭活各种激素的主要器官，它使激素能及时快速地灭活，不“抑郁”在体内而使机体功能紊乱，所以它是全身细胞的配体-受体-信号转导系统不可缺少的一个重要环节，起着不可低估的作用。但它并不是中医的“肝”实质的主体，更不等于中医的“肝”。所有贝壳类中药都有平肝潜阳的作用（介类潜阳），如石决明、珍珠母等，最主要的成分均是碳酸钙，而钙离子是细胞内信号转导的很重要物质［8-9］。

2.2.3.2 中医“肝”藏象子系统 现代研究认为，中医“肝”藏象的实质与神经系统、内分泌系统、消化系统、肌肉运动系统有关［7］。而神经和内分泌系统是细胞受体-信号转导系统的主导，神经末梢释放的递质和内分泌细胞分泌的激素从根本上说都是一种细胞信号（配体），它作用于靶细胞的受体，激活细胞内的第二信号系统，从而产生细胞内一系列的生理反应。而“肝主疏泄”对消化系统的作用，实质上也从属于神经系统和内分泌系统的作用，消化系统除了受植物神经释放的递质调节外，还受激素的调节，正如陈元方［23］指出，“无论通过什么机制，实际上胃肠道的每一功能似乎均受到各种肽类激素的调节，肽类激素的变化在很多胃肠疾病的发病中均有意义”。另外“肝”病所表现出来的肌肉运动系统的异常实质上是神经系统的异常表现，如抽搐、震颤，实质上都是神经中枢的病变［8-9］。

综上所述，细胞之“肝”——配体-受体-信号转导系统，是中医“肝”藏象子系统之所以存在的微观物质基础。

2.2.4 细胞之“肺”与中医“肺”藏象子系统

2.2.4.1 细胞之“肺”——细胞膜 中医学认为，“夫肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气”（《太平圣惠方·卷第六·治肺气喘急诸方》），主宣发肃降，主呼吸，通过呼浊吸清，吐故纳新，促进气的生成，调节气的升降出入，并主通调水道，“肺朝百脉”“气为血帅”，故“肺”在血液循环中也起着重要作用［8-9］。

从细胞角度看，细胞膜覆盖于细胞的最外层，为其他“四脏之上盖，通行诸脏之精气”，它主持着细胞的呼吸。通过膜上的自由扩散、各种载体蛋白的协助转运、主动运输以及胞饮、胞吐作用（宣发肃降），实现细胞内外物质的交换（吐故纳新，气的升降出入，通调水道）。当细胞膜把细胞内的生理或病理产物通过胞吐等作用分泌到细胞外以实现其功能（如汗腺细胞分泌汗液）则称为“宣发”，当细胞膜通过载体运送细胞所需要的物质以保证内液各种物质成分的稳定，则称为“肃降”［8-9］。

2.2.4.2 中医“肺”藏象子系统 从宏观角度看，所有以分隔或/和交换功能为主要功能的器官组织，如肺、气管、支气管、血管、肾小球、皮肤（主皮毛），都为“肺”所主。这些器官组织的一个显著特点是细胞是以细胞膜为最主要的细胞器，细胞膜面积巨大，而细胞内其他细胞器不发达。血管内皮的舒缩直接影响着血液的流畅与否，故中医有“肺朝百脉”“气为血帅”。肾小球是尿液从血中过滤的最开始之处，这也应是“为水之上源”另一个侧面的意思［8-9］。

综上所述，细胞之“肺”——细胞膜，是中医“肺”藏象子系统之所以存在的微观物质基础。

2.2.5 细胞之“心”与中医“心”藏象子系统“心”是中、西医概念最接近的两个脏器之一。关于这个“主血脉”的心脏，其细胞结构中最独特的特点应当是离子通道。心功能正常与否，除了与心肌收缩力密切相关（已认为与脾气的强弱相关），更重要的是与心脏节律密切相关。心脏节律的正常与否取决于构成心的传导系统，尤其是窦房节细胞的各种离子通道功能的正常与否［8-9，14］。

离子通道在大脑的思维活动中也起着非常重要作用。除了神经递质（上文提到的“肝”）外，各种离子通道（Na+、K+、Ca2+等）开闭所产生的细胞膜电位的改变和神经电信号传导和互相作用，对大脑传递和整合各种信息起着主要作用［24］。所以，脑细胞的离子通道的功能正常与否，决定着人的精神状态，这可能是“心主神志”的阐释。此外，神经纤维中电信号的长距离传送也依赖于离子通道［8-9，14］。

因此，美国一位从事脑科学研究的学者指出：“我们确实知道，严格地说，心肌细胞并非神经元。然而，它们之间在电信号传递调制的机制上有如此这多的相似之处，我们可以将心肌细胞当作名誉的神经元。”［25］

综上所述，细胞之“心”——离子通道，是中医“心”藏象子系统之所以存在的微观物质基础。

2.3 “三焦”宏观和微观实质 从单个细胞的微观角度观察：线粒体、染色体DNA、配体-受体-第二信号系统、细胞膜、离子通道5 个亚细胞结构，分别对应细胞的脾、肾、肝、肺、心五脏。而作为细胞内5 个亚细胞结构物质、能量和信息交流通道的细胞质，就是细胞之“三焦”。

从宏观角度看，具有相同或相近的亚细胞结构分化的、同一类型的细胞，虽然散布在全身各处不同器官中，但它们却作为一个整体对相同的体内外环境的应激作出相同的生理和病理反应，联系这些从属于同一个“藏象”子系统内的相同类型细胞的物质、能量和信息交流通道是组织和细胞间隙；分属不同“藏象”5 种不同类型的细胞之间存在着生理和病理的“生、克、乘、侮”相互作用，依靠它们之间物质、能量和信息交流，其通道也是组织和细胞间隙。所以，组织和细胞间隙，就是宏观藏象的三焦。

综上所述，“三焦”形态学实质，微观的细胞层次上看是细胞质，宏观的机体层次上是组织和细胞间隙。