《吴鞠通医案》通阳法探析

邓亚平，郑春素

（福建中医药大学中医学院，福建福州 350122）

通阳法起源于《黄帝内经》阴阳学说理论，经汉代张仲景进一步发展，至清代经叶天士、吴鞠通完善并广泛推广应用。通阳法是宣通由饮食、寒邪、痰湿、瘀血等致病因素导致阳气不通的治法，使阳气升降出入顺畅及输布阳气的量充足［1］。纵观吴鞠通医案，可见多处应用通阳法，且效如桴鼓。现笔者总结吴鞠通医案中通阳法的运用特色并阐述如下。

1 调肝气通阳

肝主疏泄，在人体气机升降中起枢纽的作用，若肝疏泄失职，气机升降失常，气机阻滞，气属阳，则会引起阳气不通。调肝气通阳可以通过泻肝气、护肝阴、解肝郁、和肝络等方法，使机体阴阳气血偏倚趋于正常，阳气得以疏通，进而达到治疗疾病的目的。

1.1 泄肝气通阳 叶天士所言：“泄厥阴舒其用，和阳明利其腑。”张仲景言：“见肝之病，知肝传脾。”肝木旺盛，易袭扰脾胃，辨治则以泄肝利胆、调和脾胃为法。吴鞠通言：“木旺土衰，浊阴上攻，腹拘急时痛。”肝厥犯胃，侵扰脾胃，阳气不通，易发以疼痛为主的病症，《吴鞠通医案》也有记载，如伊氏胃痛案：“脉弦急，胁胀，攻心痛，痛极欲呕……仍以厥阴为主。”［2］164肝气疏泄失职，气机壅滞，阳气不通，更易化热化火，即辨治以泄肝气通阳之法，予川楝子苦寒清肝泻火；乌药、桂枝、吴茱萸辛温通阳气为法，乌药能同时温通中、下焦，故吴鞠通尤善用乌药通阳。脾胃病病机大多在于肝克脾土，脾胃阳气不通，致运化失调，产生浊阴，浊阴上犯胃脘部，导致胃脘胀满疼痛，因此疏泄肝旺，通脾胃之阳气，脾胃阳气宣通，则浊阴自降，即辨治以泄肝通阳法。对于肝气旺盛，厥逆致呕吐者，宜可辨治以泄肝气通阳法。胁痛案中：伊氏，二十岁，肝着，他医误治，效果不佳，经吴鞠通七诊，泄肝热等法之后，得寐，溲色稍淡，口亦知味，是阳明已渐和之机，现惟胸中微痛，背亦掣痛，肝脉络胸，肝胆为夫妻，厥阴累及少阳，背为太阳经，少太为兄弟，少阳累及太阳，则背掣痛［2］85。此案在用川楝子苦寒泄肝热的同时亦加桂枝温通太阳经，辨治以泄肝气通阳之法。

1.2 护肝阴通阳 噎症古来各疏所长，俱未定宗，有食膈宜下、痰膈宜导、血膈宜通、络气膈宜宣之说，但大多数医家认同噎症病理性质是本虚标实，虚为阴液耗损，实为痰、气、瘀互为交阻所致。

叶氏将张仲景所创泻心汤为基本方，以辛开苦降为基本治法治疗噎症，对于积劳久虚，阳气壅滞不通的老年人，则用辛温通阳之法；对于肝胃阴涸之人，则用酸甘济阴之法。吴鞠通临证用药慎思慎微，根据阴阳偏盛、病理特征变化灵活加减，对于气机壅滞不通阳结之人，一旦证见偏阴衰阳结即用护肝阴通阳法。吴鞠通认为噎症人过半百之年，阴衰阳结，多因肝胃阴涸，又气机壅滞，阳气不通所致，对偏于阴衰而阳结之人，治疗需遵从朱丹溪所论，重在阴衰，断不可见一毫香燥，且香燥之品多伤阴液，然其用白芍顾护肝阴，白芍味酸，主入肝经，为敛肝阴、养肝血之佳品，酸甘济阴，同时需加辛温药通阳，辛甘化阳，则辨治以护肝阴通阳法。对偏于阳结而阴衰之人，宜用旋覆代赭汤、进退黄连汤等宣通阳气，噎食案中：“甲子二月十三日，张，六十三岁，老年阳结，又因久饮怒郁，肝旺克土……议一面通补胃阳，一面镇守肝阴法。”［2］171此案偏阳结阴衰，即用旋覆代赭汤平肝潜阳，加桂枝通阳气；待阳脉起，恐过涸阴液，则退阳药桂枝，再进白芍护肝阴，待痰多时，复加温阳药桂枝通运中焦。吴鞠通对噎食症的治疗因人而异，颇具特色，详见下条分解。

1.3 解肝郁通阳 《黄帝内经》首先提出，精神抑郁之人易患噎证，《素问》云：“厥阴之胜……膈咽不通。”叶天士认为，噎膈多有怒、思、悲、恐、惊五志过极而致，吴鞠通也认为年少之人易情志不畅，气机壅滞，同样易导致噎证，所以吴鞠通对于情志抑郁年少之人提倡舒畅情志。噎食案中提及：“陈，三十五岁，酒客不戒于怒，致成噎食，其势已成，非急急离家，玩游山水，开怀畅遂，断不为公。”［2］172此病案中患者年少，情志郁结，气机不疏，导致气机壅滞偏盛，以进退黄连汤加减，业已见效，仍宗前法，方药中加旋覆花疏肝络，同时倡导患者注重情志畅遂，调养身心，去桂枝换通阳能力较强的薤白通阳，辨治以解肝郁通阳之法。由于情志郁怒易致肝气郁结，伤及脾胃，在疏肝郁，通阳气的同时，治疗脾胃本脏可谓一举两得，即可治疗脾胃本脏的疾病，又可使情志舒缓肝气条达。

综上，吴鞠通在治疗噎食症中，一方面注意老年人与中年人的形成病因不同，所需治疗方法亦不同，同病异治；另一方面提倡患者发挥主观能动性，自调情志，开怀畅遂，使神志安定，并善运用解肝郁通阳法药到病所，更易显效。现代人情志类疾病多发，为医者在关注患者疾病的同时，需开解患者不良情绪，发挥患者自身的主观能动性，使患者心态积极，这样对疾病的改善会起到事半功倍的作用。

1.4 和肝络通阳 巢元方在《诸病源候论》中提到疝为疼痛，瘕为假，疝瘕则指病虽有结块疼痛，但结块虚假且可移动。吴鞠通也将通阳法用于以疼痛为主的积聚、疝瘕等病的治疗。吴鞠通疝瘕案中：“乙丑四月二十七日，章氏，七十四岁，老年瘕泄，小腹坚痛，上连季胁，小便短赤之极，六脉洪数……初三日，大瘕泄痛甚，且有瘀血积滞，法宜通阳和络。”［2］250疝瘕为寒与肝、肾等脏腑之气相搏，结聚于少腹，少腹属肝经、任脉之会，肝气壅滞不通，不通则痛，然气为血之帅，肝气不通则不能推动血行，致瘀血阻络，而寒性凝滞，易伤阳，更加重气滞血瘀之证，治当在调和气血、活血通络的同时通阳，则辨治以和肝络通阳之法，方中予吴茱萸、降香、川楝子、红花等通阳和肝络。

2 泄湿浊通阳

湿源于水，病位多居下，浊易上泛，易伤脾胃之阳，即治以泄湿浊通阳，吴鞠通认为泄湿浊通阳，应选辛温芳香之品，如乌药、吴茱萸、高良姜、荜茇、陈皮、木香［2］145。如吴鞠通言：“湿入中焦，伤脾胃之阳者十有八九”，芳香药归脾经多辛温，辛温可祛湿气、化秽浊。胃痛案中：“甲子十一月初四日，王氏，二十六岁，肝厥犯胃，浊阴上攻，万不能出通阳泄浊法外，但分轻重耳。”［2］165说明浊阴上犯，易伤脾胃之阳，辨治以泄湿浊通阳之法，同时也要注意患者病重，用药轻，而不达疗效，病重则加重泄肝、通阳、祛浊药物的用量，但重刚又易劫浊阴，见效则应当小量其制。积聚案中：“乙酉四月廿六日，叶，四十五岁，无论癥瘕，虽有气血之分，然皆系阴病结于阴部，岂有用阴药之理？维日已久，沉寒痼冷之疾，非巴豆不能根除，用天台乌药散。六月初九日，业已成效，未能除根，照常服前药，早晚各五分，癥痛发时服二钱。舌苔白厚，面色淡黄而暗，左脉沉细，阳微，再与汤药行湿通阳。”［2］145对于病久沉寒痼冷的积聚病，须用天台乌药散行气疏肝、散寒止痛，案中患者已药后见效，然结合舌脉，患者体内夹湿，吴鞠通即辨治以泄湿浊通阳之法，方于运用茯苓、半夏、益智仁、生薏苡仁、白豆蔻、萆薢、陈皮、通草泄湿浊通阳。

淋浊案中：“乙酉七月初一日，王，三十八岁，金实无声，六脉俱弦，痰饮而兼湿痹，小便白浊，先于行湿。”［2］150此案为伏饮湿痹便浊，同样辨治以泄湿浊通阳之法，方中用半夏、滑石、生薏苡仁、通草泄湿浊通阳，桂枝通阳化气。肿胀案中：“乙酉五月十五日，陈，二十六岁，脉弦细而紧，不知饥，内胀外肿，小便不利，与腰以下肿当利小便法，阳欲灭绝，重加温热以通阳，况今年燥金，太乙天符，经谓必先岁气，毋伐天和。”［2］128吴鞠通治疗肿胀崇仲景之法，腰以下肿当利小便，但吴鞠通临证崇古不泥古，再结合当时气运，在诊治疾病时顺应自然界的变化，天人合一，辨治以泄湿浊通阳之法，方中除应用利小便的猪苓，泽泻、茯苓皮利湿祛浊之品，亦加温热桂枝、川椒通阳。

3 宣上焦通阳

胸为清阳之府，肺居胸中，皆处上焦，胸中气机调达，则肺之气顺遂，诸阳受气于胸中，胸中阳微易受水饮、痰浊阴邪侵犯，易导致上焦阳气不通。宣上焦通阳即宣通胸中之阳和宣肺通阳，以达到治疗疾病的目的。吴鞠通反胃案中记载：“甲子十一月廿五日，周，七十五岁，老年阳微浊聚，以致胸痹反胃，三焦之阳齐闭，难望有成，议先通胸上清阳。”［2］176老年阳气不足，浊阴积聚胸中，胸中阳气不通，导致反胃，三焦之阳皆不通，则辨治以通胸中清阳法。方用瓜蒌薤白半夏汤加减宣通胸中之阳气。药以桂枝、薤白、姜汁温通胸阳，瓜蒌宽胸涤痰，半夏、厚朴、通阳泄浊，茯苓通阳利小便。复诊业已见效。现代研究发现瓜蒌薤白半夏汤能抑制慢性萎缩性胃炎的炎症活动水平，抑制慢性萎缩性胃炎的癌前状态及向胃癌的转变［3］，进一步证实了吴鞠通临证辨治思维值得进一步深入研究。当然对于通补胸中之阳法吴鞠通临证应用广泛，不应受局限。

张仲景言：“心中痞，诸逆心悬痛。”心下胃脘部痞塞不通，而致反胃疼痛。吴鞠通言：“太阴湿温，气分痹郁而哕者”，湿热阻滞，肺胃不和导致反胃，即以宣肺通阳治反胃。吴鞠通在哕案中记载：“王，三十岁……湿淫于中，肺气贲郁，因而作哕，与伤寒阳明足太阴之哕有间，以宣肺气之痹为主。”［2］176肺据胸中，肺为气之主，主一身之气，一旦肺气闭塞蕴滞，则气不降导致胃气上逆而反哕，辨治以宣肺通阳之法。药以滑石、通草、生薏苡仁通阳利小便；姜汁、陈皮辛温通阳祛湿；竹茹、柿蒂、杏仁、陈皮宣降肺气。此与张仲景提出的“胃为气逆为哕”有别，张仲景认为哕多是胃气上逆，气逆上冲，方多以橘皮竹茹汤降胃气为主。吴鞠通从肺气闭塞不通，而导致胃气上逆的角度辨治以宣肺通阳的方法，是对张仲景治哕法则的进一步发挥。

4 调营卫通阳

基于对张仲景《伤寒论》中桂枝汤能调和营卫，桂枝、白芍合用搭配，营卫同治的感悟，吴鞠通对调和营卫之法有所发挥，吴鞠通言：“桂枝有畅茂调达之义，行阳气”“白芍，花开三四月间，禀少阴君火而治心”。桂枝白芍是调和营卫的基本搭配，寒性凝滞、寒易伤阳，致阳虚，阳气不通，即针对阴邪所致营卫不和、阳气不通之症，吴鞠通则用调和营卫通阳的治疗方法。

如痰饮案中：丙戌四月十五日，陈女，十五岁，经宣通三焦治疗之后，至二十日，肝郁夹痰饮，咳嗽气上阻胸，寒热，与宣肝络以开郁，和胃以逐饮，降肝气、镇肝逆以去阻，调营卫以止寒热［2］241。对于肝郁夹痰饮病人，出现寒热营卫不和的现象，辨治以调营卫通阳为法，方中用桂枝性辛温调节卫气，白芍甘酸调营气，调营卫治寒热；“病痰饮者，当以温药化之”，方中桂枝、白芍辛甘化阳以通阳气，桂枝又辛温化阳，亦可化痰饮等阴邪。桂枝、白芍合用搭配，既能调和营卫，又能通阳，临证应用广泛，不应局限于表证，也可用于里证。

噎食案中：庚寅五月十八日，陈，三十五，长期饮酒加上情志愤怒，导致噎食，于加减进退黄连汤四诊之后，已见效，至十二日，五诊，察诸症虽减，六脉弦紧，于前方减去黄连加温药，调和营卫，余遵原方［2］173。此案陈氏，长期饮酒加情志郁怒，体内湿热充斥，气机壅滞，偏阳结，用解肝郁通阳之法，进退黄连汤四诊后，见效，在第五诊时，六脉弦紧，说明体内有阴邪，所以方中去苦寒黄连加温药桂枝辛温通阳气，同时搭配白芍辛甘化阳以通阳气，营卫本于脾胃，营卫调和则脾胃安。此案诊疗过程中治疗方法丰富，即运用了解肝郁通阳法，也用了调营卫通阳法，从而达到治疗中焦病噎食症的目的，正说明吴鞠通对卫气营血辨证思路的继承，同时与三焦辨证纵向贯通，灵活运用于临床诊疗中。

5 散结滞通阳

六腑传化物而行津液，实而不满，以通为补，降为顺。六腑食积、痰浊、瘀血等积聚，易致阳气不通，治以散结滞通阳之法。叶氏在《临证指南医案》中提到：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”“饱食痛甚”，需通阳涤浊、化痰散瘀。吴鞠通言：“补五脏补以守，补六腑补以通。”其在脾胃病案中记载：“乙酉五月十四日，李，三十岁，六脉具弦……九窍不和，皆属胃病。”［2］167一诊他医用两和肝胃法，效不佳，二诊他医又误下，致成坏病，吴鞠通接手后感叹为医者不知六腑为阳，以通为补，不能一见二便闭，则以大黄、瓜蒌仁寒药下之，屡下屡伤，遂致神气若昏，九窍愈不通，吴鞠通则以半夏、厚朴、白豆蔻、陈皮微微通阳为要，三诊六腑闭塞不通，有若否卦之象，然欲复其阳，非性烈如震者不可，岂非大黄等阴寒药可用，药予乌药、巴豆霜辛温通阳散结为法，药后大便通，目开，后吴鞠通根据病情变化以散结滞通阳为法稍作调整用药，六腑俱通，病情好转。“阳明之为病，胃家实是也”是对胃受纳腐熟水谷、主通降功能的高度概括。积滞多由脾虚不运或饮食不节导致。吴鞠通在食积案中记载：“丁亥十月二十四日，继，脉大，浮取弦数，脾虚食滞，疳疾将成，大便频仍，面肿腹大，与温宣中焦法。”［2］350辨治以散结滞通阳，药以姜半夏、陈皮、白豆蔻辛温通阳，神曲消积，而茯苓、薏苡仁祛湿利小便，有取“通阳不在温，在于利小便”之意。

6 醒脾胃通阳

脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿为阴邪，易伤脾阳，使脾胃运化失常。治脾先祛湿，湿去脾自健。吴鞠通认为邪阻脾窍，宜芳香通窍，其在脾胃病案中记载：“某，脉沉紧为里寒，木旺土衰，浊阴上攻……议苦辛通法兼醒脾阳。”辨治以醒脾胃通阳为法，药以乌药、荜茇、香附、肉桂、木香、白豆蔻、藿香、陈皮芳香辛温醒脾胃通阳［2］166。芳香药物沁人心脾，能行气祛太阴脾湿，化秽浊，恢复脾胃健运功能；芳香药性辛温，能通脾气，醒脾阳，使脾胃健运。对于反复长期腹泻者，宜可辨治以醒脾胃通阳法。

综上所述，吴鞠通运用通阳法见于众多医案，且治法灵活多变，对临床治疗脾胃病、胁痛、疝瘕、积聚、淋浊、肿胀等病都有一定的借鉴意义，值得不断探讨研究。