李丽霞治疗中风后肩手综合征经验

2022-11-21吴丹丹李丽霞

长春中医药大学学报 2022年9期

吴丹丹，李丽霞

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州医科大学附属中医医院，广州 510130）

李丽霞教授为广州中医药大学附属广州中医院针灸科主任，从事针灸临床30余年。作为岭南火针的传承人，李丽霞对各种针灸常见疾病都有独特的见解，灵活运用岭南火针，尤其是中风后肩手综合征的诊治颇有心得。现将其经验介绍如下。

肩手综合征（SHS）主要表现为肩肘腕关节屈伸不利及疼痛，肤色变化明显、肤温异常、汗液分泌失调以及肌肉萎缩和关节僵硬等特点。根据SHS的发病机制，SHS应属于“中风”后出现了“痹证”，也有一些学家称其为中风后痹证[1]。虽然这种疾病不会致命，但肢体活动功能失常，不仅是脑卒中后最严重的，同时也是影响日常生活最大的后遗症之一。现代医学治疗中风后肩手综合征的方法众多，常见的有康复疗法、物理治疗、药物治疗等。为充分发挥中医治疗疾病的优势，临证时采用岭南火针结合醒脑启阖调枢法治疗中风后肩手综合征，为治疗提供新思路。

1 中风后肩手综合征的病因病机

1.1 瘀血、肝风、痰浊蒙蔽脑窍

《内经》提出了中风的病因是“虚”，“气”“火”“痰”“瘀”。气冲逆上，虚火内生，阴虚风动，痰浊上蒙轻窍，瘀血阻滞，阴阳失调，最终发展至机体窍闭神匿，神机疏导气机不畅，元神没有依附，则肢体不能为机体所用。李丽霞认为，岭南人脾胃多虚弱，长期进食肥甘厚腻之物，脾胃碍于运化，清阳不升，浊阴上蒙清窍，脑窍失养则发为中风。且脾土薄弱，自然会肝木旺盛，肝风循经上蒙清窍，蒙蔽脑窍，脑藏神，脑窍闭塞则发为神机匿藏不发，疏导气机不畅，肢体萎缩无力。中风的治则应为醒脑启阖调枢，开窍脑窍，气机顺畅，则恢复神机。

1.2 风寒湿流注关节

《素问·痹论篇》提出素体感受风寒湿三邪，则为痹症，由于素体正气亏虚，风寒湿三邪乘虚而入，凝结于关节肌肉而发为水肿疼痛。李丽霞认为，中风病急性期已经过去，进入康复期，缘患者长期卧床，气血、经脉不通，机体推动气化无力，瘀血积聚关节，水邪漫溢皮肤，导致手腕和手指后部水肿，肢体活力受限。岭南火针则在普通针刺的基础上增加了火热之性，促进气血运行。况且火的属性为阳，痰湿属性为阴，阴阳相对立，能利水消肿。

2 醒脑启阖调枢法醒脑开窍

李丽霞及其团队分析了150本针灸古籍，归纳总结不同朝代针灸治疗中风病的处方用穴特点，得出频率最高的前12个穴位，分别为：百会、水沟、中冲、颊车、地仓、曲池、肩髃、合谷、悬钟、阳陵泉、环跳、风市，命名为“醒脑启阖调枢法”[2]。醒脑启阖调枢法具有取诸阳之会百会，重视阳经及特定穴等特点。李丽霞在临证时采用岭南火针结合醒脑启阖调枢法治疗中风后肩手综合征，效果显著，现将经验介绍如下。

2.1 醒脑-重视阳脉之海督脉

李丽霞认为，针刺治神。首审患者虚实，中脏腑者神志不清，醒脑启阖调枢法针刺百会醒脑开窍，使患者恢复神志。中经络者，针刺百会使患者安定，醒神安志为下一步治疗打下坚实基础。同时，在得气时注重调神，实行补泻手法，损有余，益不足，使神充沛而醒脑。醒脑启阖调枢针法重视阳脉之海督脉。百会，属督脉，又名“三阳五会”。《会元针灸学》[3]曰：“百会者…… 百脉之所会。”百会居“阳位”便于调动诸身之阳。李丽霞认为，针刺百会可达到激发全身经络运行，气血周行全身，滋养脑窍及四肢，从而醒脑，平衡神机的进出，濡养四肢，促进患肢的疼痛缓解，及促进患肢的功能改善。李丽霞取百会配水沟，不仅充分调动了阳脉之海督脉的积极性，还促进多气多血的阳明经的运行，达到醒脑、补气的作用，促进肢体恢复。中冲为心包经井穴，具有醒神开窍，调理心神之功效。因此，李丽霞认为，醒脑之法贯穿于整个治疗当中，通过醒脑，清气上升，开窍及濡养肢体经络。

2.2 启阖-调阳明之气

《素问·阴阳离合论》[4]曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”。阳明为阖，使阳气衰减，进入与太阴的交互阶段，阴气逐渐盛极，阴长阳衰[5]。若阳明失阖，则出现阳明经热不降、发为热痹。李丽霞认为，取醒脑启阖调枢法中的手阳明大肠经的曲池、合谷降气泻热；足阳明胃经的足三里补益精气，促进阳气的转化，使清阳之气上升，并推动阴气发生，促进脑部经气运行，醒脑开窍，改善神志。此外，李丽霞结合足太阴脾经的三阴交启运太阴开机，阳气始入于阴，阳气内藏，使上扰的外邪内藏，恢复脑窍经气的正常运行，减轻中风症状，缓解肩手肘等关节的肿胀及疼痛情况。

2.3 调枢-疏利少阳枢机

《灵枢·根结》[6]：“少阳为枢”。少阳为气机运转之枢，并结合气之“左升右降”之理，调节内外上下气机运动当取“调少阳枢”之法。李丽霞选取了醒神启阖调枢针法中的足少阳经脉的阳陵泉、悬钟以调枢，通行诸气以助其功，运行津液以予其道，共奏清肝疏风之功效。针刺肩髃、环跳、风市、阳陵泉为局部取穴，且其同为阳经在患肢的经穴，改善患肢的功能活动，促进患肢功能恢复。因此，通过调枢，可使患者脾胃运化功能正常，气机升降得宜，清气升，滋养脑窍，醒脑开窍，疏利关节。

3 岭南火针疗法

岭南火针是一种将耐高温锰合金特制而成的针具，针尖烧至通红后疾速点刺进穴位，以此治疗疾病的针法[7]。岭南火针主要治疗法则为“温、通、补、清、消”[8]。岭南火针疗法“火郁发之”“以热引热”，是指通过针体的温热带走机体的热邪，引热外达、托热外出，达到清热消散的作用。岭南火针通过“火”的力量，不仅有普通针刺激发经气的效果、也有火气温阳散寒的功效，达到温通经络、开阖泄邪、以热泻热等机理起作用[9]。李丽霞认为，SHS是因气血亏虚、痰湿内蕴而致的筋脉阻滞。治法应为祛湿化痰，补益气血。取岭南火针在普通针刺的基础上增加了火热之性，促进气血运行。且火的属性为阳，痰湿为阴，阴阳相对立，岭南火针对于痰湿阴邪起克制的作用，配合选取特定的穴位，达到温化痰湿的效果。加上岭南火针之热力推动，气血运转周身，促进三焦运化，利水消肿，患肢得以修复。

4 岭南火针治疗中风后肩手综合征的选穴依据

李丽霞参考王麟鹏主编《针灸推拿学》[10]中风后上肢不遂选取以下穴位：采用（患侧）肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、八邪等穴。肩髃、肩髎分别为手阳明、手少阳经的经穴，为治疗肩部及肩周的常用穴组。阳明经为多气多血之经，与阳跷脉相通，推动阳气、疏通经脉的作用事半功倍，气行则血行，经络畅通则不痛。李丽霞选取阳明经的合穴和原穴曲池、合谷，一近一远，一原一合，推动人体脏腑经气运行，补气益血，荣养经络，从而起到镇痛的效果。李丽霞认为，岭南火针的热力更能刺激患肢经气彻底迸发，推动气血顺畅运行，补益正气，体现出整体调节的作用。另外，李丽霞取外关联络气血，补阳益气，增加患肢五指伸展活动度。八邪能直接加强病灶的气血运行，调节经络气血疏通，有效荣养筋骨关节，手指活动功能就可以迅速恢复。

5 病案举例

冯某，女，60岁，2021年11月10日初诊。主诉：左侧肢体乏力疼痛1月余。病史：患者于2022年10月1日出现双下肢乏力，10月2日早上出现左上肢乏力疼痛，抬举不能，遂至他院就诊，收缩压190 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），头颅MR示：右侧基底节、放射冠脑梗死灶（急性-亚急性期）。诊断为“脑梗死”（右侧基底节区放射冠急性期），予抗血小板聚集、调制稳斑、控制血压、血糖等治疗后血糖血压尚可，但仍有左侧肢体乏力疼痛，为求中医针灸治疗，遂至我科就诊。症见：患者神清，精神疲倦，左侧肢体乏力，上肢为主，可勉强抬离床面，左肩疼痛，手掌肿胀疼痛，手指无法抓握，时有头晕，纳可，痛时眠差。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。查体：神清，语言流利，构音可，对答切题，呼吸平顺，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟略浅。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-）。左上肢近端肌力Ⅱ+级，左上肢远端肌力0级，左下肢大腿肌群肌力Ⅲ+级，左下肢远端肌力Ⅱ+级。左上肢屈曲挛缩，关节活动受限，FMA20分，VAS9分，左侧肢体肌张力稍增高，右侧肢体肌力及肌张力正常。左侧肱二头肌腱、肱三头肌、膝反射活跃，左侧跟腱反射未引出，右侧腱反射正常。左巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。中医诊断：中风（痰瘀阻络证）。西医诊断：1）大脑动脉狭窄脑梗死； 2）肩手综合征；3）高血压病（极高危组）；4）2型糖尿病。

治疗方法普通针刺选取醒脑启阖调枢法穴组：百会、水沟、中冲、曲池、肩髃、合谷、悬钟、阳陵泉、环跳、风市。其中，中冲取两侧。患者取健侧卧位，患侧在上的体位，偏瘫侧肩关节向前平伸，肩关节前屈90°，偏瘫侧上肢下垫一枕头，并和躯干呈100°，患侧手腕、手指伸直，且保持掌背向上，偏瘫侧下肢垫一枕头起支撑作用，呈迈步状。百会：采用40 mm长度的毫针，进针角度为15～30°，沿着头皮下针刺，进针深度约25 mm，快速捻转约200次／分，使局部产生酸麻胀感，或放射至整个头部为度。水沟：选用25 mm毫针，向上斜刺，进针深度约7～12 mm，然后行捻转泻法，使局部产生较强胀感。中冲：选用25 mm毫针，浅刺，进针深度为0.1寸。肩髃：选用50 mm毫针，进针角度为30～45°，深度约15～40 mm。合谷：使用40 mm毫针，进针深度约25 mm。风市、阳陵泉、曲池：使用50 mm毫针，其中，风市可直刺约40～50 mm，阳陵泉、曲池直刺深约25 mm。悬钟：选取25 mm毫针，可直刺约15～20 mm。环跳：选取75 mm毫针，使用指切进针法，进针深度约为50～75 mm，使穴位产生酸胀感每周。周一至周五连续治疗5天，治疗2周。

岭南火针取（患侧）肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、八邪。穴位经例行消毒后，涂上跌打万花油，在酒精灯外焰上加热岭南火针针尖至烧红，迅速直刺，肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷进针深度为0.3～0.5寸；八邪进针深度为0.1～0.2寸，疾进疾出，不留针。出针后，涂上万花油以减少疼痛，保护创口防止溃破。每周一、三、五治疗，每周3次，治疗2周为1个疗程。

治疗2周后，患者神清，精神可，左侧肢体乏力，上肢为主，可抬离床面，左肩疼痛减轻，手掌轻度肿胀，伴中度疼痛，手指无法抓握，无头晕。查体：伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟略浅。左上肢近端肌力Ⅱ+级，左上肢远端肌力Ⅰ级，左下肢大腿肌群肌力Ⅳ级，左下肢远端肌力Ⅲ+级。FMA30分，VAS评分7分，左侧肢体肌张力稍增高。左侧肱二头肌腱、肱三头肌、膝反射活跃，左侧跟腱反射未引出。左巴氏征（+）。

按语：本例患者为中风后肩手综合征，病位在于心脑脾。患者舌暗红，苔薄黄，脉弦滑，为痰瘀阻络之证。李丽霞选用醒脑启阖调枢的百会、水沟镇静神元，醒脑开窍。再取双侧中冲，中冲为心包经的井穴，为经气迸出的源头，心包络于心经，心主血脉，针刺此穴，可加强活血的作用，促进瘀积在脑窍的离经之血排除，达神开窍，调理心神之功效。舌苔薄黄，脉弦，此为肝有热象，取合谷、曲池祛邪热，并调畅枢机运转，通调一身之气的正气运转。此例患者左下肢乏力，取悬钟、阳陵泉、风市、环跳，刺激下肢局部经气，促进下肢气血运行，增强调枢之功，使清气升浊阴降，脑窍清明。岭南火针选取偏瘫侧的上肢肌肉较为丰厚的肩髃、肩髎，快速破皮深刺后出针，热性仍停留在关节内部持续反应，热力逐层渗透入深层肌肉，高温使机体代谢增快，血流速度与容量增加，加快吸收或排出病灶的有害病理产物，达到镇痛作用。岭南火针选择肩、肘、手部等水肿易发部位，最直接与病灶接触，岭南火针的温热效应使局部组织温度升高，炎症因子失活，炎症渗出减少，促进淋巴与静脉回流，改善水肿。八邪处上肢远端，静脉分布丰富，取点刺八邪促进上肢静脉回流。岭南火针选择多气多血经络的穴位，肩髃、肩髎、合谷、曲池、外关等，出针后的热性久而未散，相当于直接持续深入刺激穴位，推动患肢气血运行，除湿消肿。