后疫情时代法医司法鉴定面临问题及对策建议

丁春丽 孟 浩 房 强

山东政法学院，山东 济南 250014

一、新冠肺炎疫情概述

自2019年12月以来，β-冠状病毒新亚型—2019新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染流行，引发新冠肺炎，被世卫组织命名为COVID-19。本次新冠肺炎疫情席卷全球，范围之广，传染性之强，较以往的SARS疫情更为强烈。目前我国整体上疫情得到了有效控制，但在局部地区仍然有零散爆发点。截止至2022年1月9日，全世界范围已确诊新冠肺炎病例超过3.04亿，死亡人数超过540 万［1］.

新冠肺炎对人民的生命健康造成了严重的威胁和影响。疫情初期，对于因新冠肺炎而死亡的病例，因无系统尸体解剖，故无法提供完整的新冠肺炎病理学资料，无法明确判定其发病机理、器官损害等问题。尸体解剖是一项不可忽视的重要科学手段，其对于传染性疫情疾病的研究和诊断具有重要的指导意义，并且对于探究传染性疫情疾病的病因、发病机制、临床诊疗、科学研究、医学教育等也必不可少。如今医学科学与医疗技术现代化迅猛发展，且病理诊断是疾病确诊的金标准，故绝不能忽视病理解剖。因此，由法医病理学和相关临床病理学等领域的专家，对新冠病毒感染致死病人的尸体进行系统的解剖非常有必要。

丛斌院士向中国工程院提交了关于对新冠病毒感染致死病人尸体解剖检验的建议，并随后提交了新冠肺炎病死尸体病理解剖的工作方案［2］。2020年2月16日，刘良教授及其团队在国家政策许可的条件下，在武汉金银潭医院完成首例和第2例COVID-19死亡尸体的系统解剖［3］。通过系统的尸体解剖促进完善病理学研究，才能更好地研究COVID-19的临床病理转归及其发病机制，为进一步完善新冠肺炎感染者的治疗方案提供参考。

二、后疫情时代法医鉴定面临问题及对策建议

（一）关于法医病理学鉴定

21世纪以来，我国经历了SARS以及新冠肺炎两次大规模的冠状病毒感染引起的呼吸系统传染病。法医和病理专业人员在研究传染病发病机制中起到了至关重要的作用，尤其在本次新冠肺炎疫情中。新冠肺炎的潜伏期可达2周，甚至更久，传染性比较强，而且存在无症状感染者或潜伏期患者的传染现象。对于感染新冠病毒的死者，冷藏条件保存的，可能会使新冠病毒的存活时间延长。由于法医学死亡原因鉴定的需要，法医病理学鉴定人员工作中会接触新冠病毒感染、无症状感染相关死者的尸体或组织器官的检验鉴定工作。同时，不仅仅是本次疫情问题，今后涉及其他传染病法医病理鉴定也应同时引起重视。法医病理学鉴定人员工作实践中，需要严格执行科学的防护工作，确保公共安全并有效控制疾病传播。

人员相关问题。新冠病毒可以通过多种途径传播，比如气溶胶、呼吸道飞沫或者接触染有病毒的媒介，其他多种传染病也有类似的传播途径。参与传染病尸体检验鉴定的人员，解剖应在规定条件下进行。首先，要对尸解进行风险评估分析，比如对传染病诊断、解剖的必要性、解剖方法的选择等内容进行综合评估。其次，解剖前的更衣、淋浴、防护用具的选择和佩戴也至关重要。防护用具包括但不限于护目镜、口罩、防护帽、防护面罩、防渗透防护服、外科手术手套等。防护用具的类型选择、规格要求等需要与传染病的等级类型相适应，绝不能低于相关文件规定的最低要求。防护用具的穿戴和脱卸要严格按照清洁污染情况，按照一定的顺序执行。最后，建议参与鉴定人员需具备丰富的解剖工作经验，并具有副高级以上职称。总之，鉴定人员应至少具有安全意识、健全的尸体解剖技术操作规程，以及职业暴露的应急预案。

仪器设备问题。解剖器械应便于消毒和清洁，容易拆洗，使用后的解剖器械要及时对其进行消毒灭菌，然后密封保存。解剖台应便于清洗消毒。组织病理取材应在设有生物安全柜等专用抽气设备的取材台上进行操作。

尸体器官问题。大体器官，要按中华人民共和国卫生部令第45号，进行分类包装和运输。把大体器官放入防漏防水的内层容器，外层包装防止压坏变形使用硬质包装。运输链的全程需要专人监控，做到人不离物，物不离人，中间做好交接工作并且全程严禁打开。

鉴定标准问题。目前关于传染病尸体法医病理解剖的相关规定还不完善，大部分都是借用其他部门的相关文件执行。比如传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定、新型冠状病毒感染的肺炎患者遗体处置工作指引（试行）等等，而法医病理学司法鉴定直接相关的标准目前只有（GA/T 830-2009）尸体解剖检验室建设规范、（GA/T 147-2019）法医学尸体检验技术总则、（GA/T 148-2019）法医病理学检材的提取、固定、取材及保存规范。对于严重的传染病，法医尸体解剖以及病理实验室的具体规定缺乏操作性，需要主管部门出台具体的标准规定。

解剖环境问题。由于种种原因，目前我国大多数法医病理鉴定机构解剖室条件简陋，设备设施不完善。根据不同的传染病等级类型，生物防护等级也应相对应。解剖室应与其他区域完全隔离，并具有符合规定的通风系统，防止传染性病毒病菌释放到外部环境。解剖室还需划分为五个区域，即清洁区域、一级缓冲区域、半污染区域、二级缓冲区域、污染区域。另外，建议设置传染病尸体专用运送通道。根据解剖需要，可以使清洁区域设置为正压状态，半污染区域设置为常压状态，污染区域设置为负压状态。把具有传染性的气溶胶控制在相应规定区域内，防止污染扩散。污染的空气应经过滤器过滤后才能排出。凡是在解剖室使用过的解剖器械，以及排出的废物及废水，必须经过严格的消毒灭菌处理。洗手、洗眼、喷淋设施应俱全，排水系统应尽可能快速排出，同时避免回流。解剖结束后，应对解剖室、解剖台进行消毒，可采用含氯消毒液、75%酒精溶液、过氧化氢消毒液擦拭，同时可采用紫外消毒灯消毒。

（二）关于法医临床相关鉴定

在新冠肺炎疫情防控期间以及延续期间，司法鉴定实践中会受理关于人身损害等的伤残及损伤程度评定案件。损伤及伤残评定相关标准中，对于涉及肺功能的相关条款需要关注。鉴定管理方面。基于疫情防控的需要，业务主管部门或联合其他部门应出台特殊时期法医临床学鉴定流程相关文件，包括疫情防控期间以及复工后职业防护等问题，不仅仅是用于本次疫情，亦可以用于后期类似传染病暴发时期的鉴定工作预案。在疫情严重爆发期间，人员管控可能导致已受理的案件无法正常鉴定，那么这里我们就需要根据国家相关法律法规来正确执行，避免不必要的纠纷，合理解决实际问题。鉴定过程方面。委托案件后可以使用网络、电话等方式与伤者以及家属进行沟通，充分了解与鉴定相关信息，避免直接接触。鉴定材料可以使用邮寄，并对邮件进行消杀，目前人民法院已使用网上司法鉴定委托系统进行委托鉴定，网上办公能够更好地避免人员接触。如案件必须当面交流，尤其是法医临床查体不可避免时，配备好防护物品，按照相应的传染病等级进行防护，规划操作流程，测量体温、查验健康码以及核酸阴性检测报告都可根据具体情况进行，并做好完善的登记，以便出现突发状况时能够快速准确地溯源。同时鉴定环境的消杀和口罩、手套等废弃物的处理也应符合相关规定。鉴定标准方面。对于劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级和人体损伤致残程度分级鉴定标准，关于肺功能伤残评定的条款都有涉及。而人体损伤程度鉴定标准和人身保险伤残评定两个鉴定标准中，未见涉及肺功能条款。在司法鉴定实践中，被鉴定人可能因无法理解容易引发纠纷，所以标准制定部门可以随着标准使用情况进行合理修订。

在疫情暴发以及延续期间，另一个重要问题就是引发的医疗损害鉴定，也是我们需要重点关注的关键点。在这个疫情暴发的特殊时期，医务工作者有着极大的感染风险，承担着超负荷工作压力。那么当判定医疗过错时，在评判注意义务的问题上，应当充分分析各种影响因素，比如医疗风险增加、诊治难度大、医疗资源不足，鉴定人员在评价医方需要遵守的义务时，应谨慎判断医方存在过错，避免过严教条主义，从而体现对医方的尊重。

（三）关于法医毒物学鉴定和法医物证学鉴定

对于法医物证和法医毒物鉴定项目，在涉及人体的鉴定项目中，两者有共同之处，就是以生物检材为鉴定对象。对于检材的发现、提取、包装与送检等环节要严格按照规范操作，及时并尽早提取检材，加强监测生物检材的污染情况。根据生物检材后续的检验鉴定分析目的不同，比如有的检材用于毒物分析鉴定，有的用于DNA个体识别分析，宜采用不同的消毒方法，避免误判或者检测目标物毁损灭失。

现场提取生物检材时，如个体有新冠病毒感染可能，应将检材采取相应的消毒方法消毒以后再提取。鉴定案件实践中，现场可能有待发现和提取的，各种与案件有关的检材，比如微量生物物证检材，若消毒时使用Peracetic acid、含氯消毒液或紫外线长时间照射，均会导致DNA损伤或破坏，进而影响微量生物检材DNA的检出率［4-5］。若法医毒物鉴定分析的目标物是上述消毒液成分，而现场提取之前恰巧又使用上述消毒液消毒，那么对鉴定结果势必会造成影响，得出假阳性结果，或者导致待测目标物实际检测浓度升高，实践中务必要引起重视。法医物证鉴定实验室消毒普遍使用75%酒精溶液，可以消毒杀菌同时不破坏DNA。所以司法实践中提取现场生物检材，可综合使用紫外线短时间照射与75%酒精溶液，来对现场环境进行消毒。另外，在提取现场生物检材后，在检材的包装袋外面，最好加装一次性密封包装，建议在外部包装上喷洒75%酒精溶液消毒。且需要在检材包装袋上的标签中特别注明。

目前，国内大多数法医物证鉴定实验室和法医毒物鉴定实验室，因各种原因无法达到国家规定的相应生物安全等级。实验室在受理案件时应询问具体情况，包括传染病情况、提取的检材的消毒情况等，以做好受理案件和案件检验时的防护工作，以及调整和甄别检验方法，后期合理解释检测结果与鉴定意见。中间产物、废弃物以及留存检材应安全妥善保存，若确定无须长期保存的需要进行无害化处理。检验检测完成后，应对实验室的器械与环境进行彻底的消毒灭菌。现行的相关标准如GAT 1162-2014法医生物检材的提取、保存及送检规范，对于涉及传染病死者的案件生物检材，相关规定不全面且内容很少。针对传染病死者的生物检材，现有标准缺乏具体操作性和针对性，不能有效实施，希望标准制定部门能够及时地完善补充，更好地有利于后期鉴定实践。

三、展望

新冠肺炎等传染病疫情，对社会各个领域的影响是严重且多方面的。法医学是解决社会纷争和矛盾的证据类科学，在传染病疫情领域法医科学技术发挥了不可替代的作用。法医学专业技术人员在工作实践中，面临传染病感染的高度危险。面对类似本次新冠肺炎病毒的疫情，法医鉴定机构和鉴定人，应当高度重视传染病暴露风险，并采取必要的防范应对措施。面对疫情法医鉴定人员，要迎难而上，积极主动地打好新冠肺炎疫情防控战。鉴定人员要有效规范地做好疫情防控期间的尸体检验鉴定、活体检验鉴定，及生物检材的检验鉴定工作。希望各法医鉴定机构和鉴定人在加强传染病暴露风险有关的鉴定理论和实务工作方面开展深入研究。面对新冠肺炎疫情的突然来袭，法医鉴定人员在工作中也面临一些困境，即往日常检案实践中，极少涉及传染病尸体。国内多数法医病理鉴定机构在解剖室建设中，极少数能满足甲类传染病尸检，司法鉴定CMA资质认定或CNAS认可过程中，对传染病尸检的相应实操细则缺失。但愿此次新冠肺炎疫情，能敲响警钟，希望相关部门能重视起来，补充完善相关标准或规范。希望鉴定机构加大投入，加强实验室的功能分区和仪器设备等硬件建设，做好法医鉴定人员的健康防护。