腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏与腰动脉的关系

鹿凯，李雪岩

大庆油田总医院血管外科，黑龙江 大庆 163001

内漏是腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）后最常见的并发症，发生率为15%～50%[1-3]。Ⅱ型内漏是由腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性反流造成的，严重影响患者的远期预后，甚至威胁患者的生命[4-5]。恰当的诊疗可以提高Ⅱ型内漏患者的远期生存率。放射组学可以高通量地对医学影像信息进行全面、定量的提取，在肿瘤疾病领域已经展示了巨大的应用价值。前期研究提示EVAR 术后Ⅱ型内漏的发生风险主要取决于动脉瘤个体的解剖特征，这契合了放射组学擅长处理医学影像资料的特点[6-9]。本研究应用放射组学对腹主动脉瘤患者术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）影像数据进行提取，同时结合临床数据，建立腹主动脉瘤患者EVAR 术后Ⅱ型内漏发生风险的分析模型；然后将该分析模型整合至现有的放射组学云平台，实现对患者术后内漏发生风险的精确预测，为EVAR 术前栓塞手术的实施提供精确依据，进而更好地预防Ⅱ型内漏的发生，改善患者预后。本研究属于课题前期研究，旨在应用放射组学探讨Ⅱ型内漏的发生与腰动脉的关系，提高对EVAR 术后内漏的早期诊断率，并为其进一步治疗提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月至2021年1月大庆油田总医院收治的腹主动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）经腹主动脉CTA检查确诊为腹主动脉瘤；（3）临床及相关影像学资料（手术前后腹主动脉CTA影像学资料）完整。排除标准：（1）合并主动脉夹层；（2）合并胸腹主动脉瘤；（3）合并结缔组织病；（4）接受过EVAR术前预防性栓塞分支动脉。根据纳入、排除标准，共纳入147例腹主动脉瘤患者，其中，男性123例，女24例；年龄52～77岁，平均（68.9±6.8）岁；一过性Ⅱ型内漏患者6例，持续性Ⅱ型内漏患者5例。

1.2 资料收集

根据临床试验或病例报告表提取全部患者的基本特征、合并症和手术信息；获得手术前后经CTA检查的腹主动脉段动脉体积，整理手术前后的CTA影像学资料，基于CTA影像实现对全腹主动脉瘤的手工分割，完成自动分割的开发。由两名医师进行病历资料的提取，最后对提取结果进行比对、纠错；另外两名医师负责观察并记录CTA影像中Ⅱ型内漏发生情况。两名医师先对术前相关CTA影像数据进行测量，术后1个月后对术后相关CTA影像数据进行测量，从而避免测量发生倾向性偏倚；通过放射组学预测EVAR后内漏的发生与腰动脉的关系。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数和n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过放射组学特征对腹主动脉瘤患者Ⅱ型内漏的发生与患者临床特征及腰动脉情况的关系进行分析，结果显示，术后，11例患者发生Ⅱ型内漏，其中，男性7例，女性4例；平均年龄为（68.2±7.1）岁；平均腰动脉数目为5条；最大腰动脉直径为2.1 mm；136例患者未发生内漏，其中，男性116例，女性20例；平均年龄为（69.1±6.3）岁；平均腰动脉数目为2条；最大腰动脉直径为1.4 mm。发生Ⅱ型内漏与未发生内漏患者的平均腰动脉数目、最大腰动脉直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、性别腹主动脉瘤患者的术后Ⅱ型内漏发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

近年来，关于EVAR术后Ⅱ型内漏发生的危险因素研究逐渐受到关注。目前，肠系膜下动脉、副肾动脉和腰动脉的数量，以及累及分支动脉瘤的直径，是EVAR术后Ⅱ型内漏发生较为公认的术前高危因素[10-11]，与本研究结果类似。因此，在随访过程中，有效的分支动脉术栓塞对Ⅱ型内漏的防治具有重要意义。另外，迫切需要建立一个可靠的分析模型从而于术前对患者进行有效分类：对预测EVAR术后Ⅱ型内漏发生率较高的患者，术前推荐常规进行分支动脉栓塞术；对于EVAR术后Ⅱ型内漏发生率低的患者，可以采取更加保守的治疗方式。

建立关于腹主动脉瘤患者EVAR后Ⅱ型内漏发生风险的分析模型，传统上来讲，可以联合使用所有可能的危险因素，包括临床危险因素加上主动脉瘤解剖形态[12-15]，辅助临床医师对拟行EVAR 治疗的腹主动脉瘤患者进行术后Ⅱ型内漏发生风险的预测评估，进而更好地指导EVAR 术前对分支动脉的预防性栓塞，防止术后Ⅱ型内漏的发生。腹主动脉瘤累及范围广、空间形态多变，以及瘤腔内血栓化程度、瘤壁钙化情况、分支数量与位置不同、侧支循环方式均不同[16-17]，这决定了利用腹主动脉瘤传统解剖特征描述远不能实现对术后Ⅱ型内漏发生风险的预测。传统采集数据的方法耗时费力，基本上依托第三方图像处理软件进行测量，最大动脉瘤直径、瘤颈、瘤距等变量的获取均需要基于延主动脉中轴的曲面重建，而这些方法目前基本上均处于半自动化或者手动的阶段，尚未实现全自动化。

近年来，超声造影检查越来越多地应用于腹主动脉瘤EVAR 术后患者的随访中[18-20]。本研究中，腹主动脉瘤的诊疗和预后评估高度依赖CTA 检查。目前，CTA 检查仍是腹主动脉瘤患者EVAR 术后长期随访的首要检查。目前，鲜有放射组学在大动脉疾病领域中应用的研究报道。本探究在前期研究的基础上，尝试将放射组学应用于腹主动脉瘤领域，实现腹主动脉瘤临床及影像数据的高效、多维、定量提取，然后通过对感兴趣区域进行放射组学的特征值提取，进而将获得的放射组学预测模型整合至放射组学云平台，实现在线预测。这样，高风险Ⅱ型内漏发生患者将被合理地发现，可以有效通过术前预防性栓塞分支动脉的方法降低该类人群Ⅱ型内漏的发生风险，最终达到改善EVAR 术后患者预后的目的。本研究为放射组学在EVAR 术后内漏的早期诊断与治疗中的应用开辟了方向。但本研究为单中心研究，仍存在样本量不足、系统性差等不足之处，需通过多中心、大样本的研究进一步分析。相信放射组学的应用能够有效改善EVAR 术后患者的临床预后。

综上所述，应用放射组学预测腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内漏发生风险与腰动脉的关系是可行的，Ⅱ型内漏的发生与腰动脉数量和最大腰动脉直径有关。