大隐静脉射频消融术后压力袜应用研究现状及进展

熊企秋，任华亮，张望德，李春民

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

近年来，血管腔内技术的发展使射频消融术成为大隐静脉曲张的常用治疗手段，患者术后常通过穿压力袜以减少术后肿胀、瘀血和疼痛感[1]。但是，目前，关于术后压力袜应用的最佳强度和持续时间尚未明确[2]。研究显示，不同医疗中心在射频消融术后选择压力袜应用的强度及持续时间存在较大差异[3]。此外，部分患者会因术后压力袜治疗而感到不适，如皮肤瘙痒、挫伤、感觉异常等，从而降低治疗依从性[4]。本文对大隐静脉射频消融术后压力袜应用的最佳强度、最佳持续时间、压迫类型及依从性进行综述。

1 压力袜在大隐静脉射频消融术后的作用

压力袜通过梯度压力的作用压闭浅表静脉管腔，减少末端肢体静脉血液滞留，从而改善下肢水肿症状。此外，压力袜还可以通过提高骨骼肌的肌肉泵作用，加速静脉血液回流[5]。大隐静脉射频消融术后应用压力袜可以改善肢体肿胀、疼痛症状，并进一步促进靶静脉闭塞，提高手术成功率[6]。

关于压力袜在大隐静脉射频消融术后的作用，研究结论各不相同。Elderman等[7]的研究对大隐静脉消融术后应用压力袜的作用进行了评估，结果显示，术后应用压力袜能够有效缓解患者的疼痛感，改善效果在术后7 d尤为显著，但该研究存在未采用盲法及较高的失访率等缺陷。有研究亦认为应用压力袜能有效缓解术后疼痛、下肢水肿症状[4,8]。但是，个别研究中的受试者均仅行大隐静脉主干射频闭合术，而未对其他属支曲张静脉进行处理，这种不同的处理方式可能是导致压力袜治疗效果不同的原因[9-10]。有研究认为，与仅行大隐静脉主干射频闭合术的患者相比，行大隐静脉主干射频闭合术且同时处理了属支曲张静脉的患者应用压力袜后的下肢疼痛、肿胀等症状的改善效果更明显[11]。Bootun 等[12]的研究认为大隐静脉射频消融术后5 d 内使用压力袜治疗可以显著改善静脉曲张患者术后疼痛感，并且疼痛改善效果在同时处理属支曲张静脉的患者中体现得更加明显。这在既往的研究中并未提及，仍需进一步验证。

2 压力袜的最佳作用强度

术后应用压力袜的主要目的是维持靶静脉闭塞，以防再通，并改善术后不适感。当患者采取平卧位时，大隐静脉的压力较低，10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的压力即可压闭静脉。当患者采取站立位时，需要更高的压力才能达到此效果，此时，在大腿部位则需要30～40 mmHg的压力来压闭静脉，而在小腿部位则需要大于50 mmHg的压力[13]。通过直接对比不同强度的压力袜来寻找适合术后治疗的压力袜强度的研究较少。Reich-Schupke等[14]的研究比较了不同强度压力袜的疗效，发现术后应用较高强度的压力袜能够显著改善患者的术后疼痛感、水肿等症状，但所有患者均为女性，并且失访率为18.5%；较高强度的压力袜会使患者感受到其他不适，如皮肤干燥、脱屑、瘙痒等，因此，适宜的压力强度需要兼顾疗效和患者的使用体验感 。

更多的研究选择30～40 mmHg 强度的压力袜[9,12,15]。Bootun 等[12]将206例接受大隐静脉射频消融治疗（同时或不同时进行静脉切除术）的静脉曲张患者随机分为了压迫组（接受7天30～40 mmHg 强度的压力袜治疗）和无压迫组（不接受压力袜治疗），发现压迫组患者的术后疼痛评分、静脉临床严重程度评分、恢复正常活动的时间和瘀血程度方面均明显改善。Pihlaja等[15]的研究发现，射频消融术后7 d，接受30～40 mmHg压力袜治疗的患者的疼痛评分明显低于未接受压力袜治疗的患者（P＜0.05）。但Ayo 等[9]的研究中，发现术后使用30～40 mmHg 压力袜治疗7 d 与不使用压力袜治疗的患者的疼痛评分无明显差异，这与上述研究的结果未能达成一致；该研究的局限性在于其未采用盲法，术后评估结果受主观因素的影响较大。30～40 mmHg 是目前临床常用的压力强度，在此强度下，术后疼痛、水肿症状能够得到明显缓解。关于此方面的高质量文献缺乏，仍需更多证据对不同强度压力袜的疗效进行比较。

3 偏心压力的应用

较高强度的压力袜对于缓解射频消融术后下肢疼痛、肿胀等症状具有更显著的作用，但过高强度的压力袜可能带来其他并发症，如皮肤干燥、脱屑、瘙痒等。偏心压力为压力装置下放置敷料等额外增加的局部界面压力[16]。研究显示，通过沿靶静脉走行覆盖敷料后再应用压力袜，以此增加的额外偏心压力能够进一步缓解术后疼痛、水肿等症状[17-18]。一项病例对照研究评估了偏心压力袜的应用效果，结果显示，术后第3天，与仅应用压力袜的患者相比，同时接受压力袜及偏心压力装置的患者疼痛评分降低得更加显著；此外，应用偏心压力装置患者的生活质量评分更高，而仅应用压力袜的患者与同时接受压力袜及偏心压力装置的患者在皮肤干燥、瘙痒等不良反应方面无明显差异[19]。Lugli 等[20]在一项纳入200例患者的研究中发现额外偏心压力治疗较仅使用普通压力袜更能缓解患者的术后疼痛感。因此，直接针对靶静脉提供额外的偏心压迫对于改善术后疼痛感具有显著效果。

4 压力袜的最佳应用时间

消融术后应用压力袜是临床的常用选择，但关于其应用时长目前尚未达成共识。消融术后压力袜的应用时间为术后4 h～2周。目前，部分研究认为若术后应用压力袜的时间超过1周，则患者获益较少[4,12,14]。

Bootun 等[12]认为在大隐静脉射频消融术后的前5 d使用压力袜可以明显改善患者的疼痛感。Bakker等[8]研究发现，与术后仅应用压力袜48 h的患者相比，术后应用压力袜7天的患者的VAS 评分更低。Ye等[4]对400例行腔内激光消融术的无并发症静脉曲张患者进行了研究，根据术后是否穿压力袜将患者随机分为ECS 组和对照组，每组200例。结果显示，术后第1周，ECS 组患者的疼痛程度和水肿严重程度更轻，但应用压力袜治疗2周时，两组疼痛程度和水肿严重程度无显著差异，认为ECS 的应用并未在生活质量和平均重返工作时间方面使患者获益，而ECS治疗确实减轻了无并发症静脉曲张患者术后第1周的疼痛程度和水肿严重程度。尽管大部分并发症具有自限性，但术后应用较长时间的压力袜能促进患者术后并发症的恢复；继续坚持应用压力袜治疗患者的术后症状仍有所改善。一项单中心研究对大隐静脉射频消融术后患者进行了为期6周的压力袜治疗，通过随访发现，术后1周，患者的术后疼痛、肿胀等症状明显改善，但在后续的随访过程中发现，对于继续应用压力袜治疗的患者，其下肢疼痛感仍能继续减轻[14]。但值得注意的是，随着压力袜应用时间的增加，提前终止治疗的患者比例也在提高。因此，临床治疗中，在发现较长时间的压力袜治疗能够缓解患者术后不适的同时，也应该认识到过长时间的压力袜治疗会明显降低患者的依从性。

5 依从性

患者会因长时间应用压力袜而感到不适。压力袜的应用时间越长，弃用率越高。Ye 等[4]的研究亦发现，8.5%的患者在术后1周时中断压力袜治疗，而在术后第2周时，中断压力袜治疗的患者比例增加到了13%。Bakker等[8]的研究中，长疗程组45例患者中有4例患者中断应用压力袜。患者在短疗程组会表现出更好的依从性。Krasznai 等[10]的研究中，发现接受大隐静脉射频消融术后72 h 压力袜治疗的患者中，5.9%的患者提前终止压力袜治疗。Pihlaja 等[15]的研究发现12%的患者提前终止了压力袜治疗，主要原因是由于长期应用压力袜而导致局部皮肤干燥、脱屑及瘙痒等并发症。研究发现，采用更不易致敏材质的新型压力袜可能在一定程度上能够解决此问题[21]。

6 小结与展望

随着血管腔内技术的发展，大隐静脉射频消融术逐渐成为临床常用的治疗方法。作为缓解患者术后肿胀、瘀血及疼痛等症状的压力袜治疗方式也得到了临床医师的重视。关于压力袜的最佳作用强度和最佳应用时间等，目前尚未达成共识。根据目前证据，虽然较高强度的压力袜对术后下肢不适的缓解效果更好，但也会给患者带来诸多不适。通过对靶静脉覆盖敷料以提供偏心压力，能够在保证提高疗效的同时，一定程度上避免较高压力强度引起的额外不适。术后1周内应用压力袜能够显著缓解术后下肢肿胀、疼痛等症状，但长时间应用压力袜会导致患者的依从性降低。因此，术后1周进行压力袜治疗可能是最佳选择。既往研究中的样本异质性较大，证据质量相对较低，对术后压力袜强度的研究较少。术后压力袜的具体应用时间及强度亟待设计更完善、样本量更大的研究提供更有利的证据。