高龄患者下肢静脉曲张日间手术的安全性及可行性探讨

梁 锴，陈欢欢，胡国华，张翔宇，柯雪鹰，刘启芳，朱越锋,

1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科静脉中心，浙江 杭州 310016

2 浙江大学医学院附属第四医院血管外科，浙江 义乌 322000

下肢静脉曲张属于慢性病、常见病，在中国，其发病率为8.9%，女性的发病率略高于男性[1]。对于70岁以上的高龄患者，多存在严重的静脉曲张症状，如经久不愈的溃疡，但因合并心、脑、肺等疾病，以及应用抗凝、抗血小板药物，存在静脉曲张常规手术禁忌证，对其生活质量造成严重影响[2-3]。近年来，下肢静脉曲张日间手术逐步开展，取得良好的社会反响，但关于其在高龄患者中应用效果的研究尚缺乏。因此，本研究探讨高龄（年龄超过70岁及以上）患者行下肢静脉曲张日间手术的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2019年9月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的下肢静脉曲张高龄患者的临床资料。纳入标准：（1）静脉曲张临床分级为C2级以上，且超声检查结果证实静脉瓣膜反流时间超过0.5 s。位于溃疡周围的穿通支静脉直径大于3.5 mm，且反流时间超过0.5 s。（2）患者无严重心肺功能障碍及严重凝血功能障碍。（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）深静脉血栓形成及其他疾病继发性下肢静脉曲张。（2）静脉主干和皮肤距离小于1 cm。（3）静脉主干迂曲异常严重，评估射频导管难以通过迂曲静脉。（4）隐股静脉交界处（sapheno-femoral junction，GFJ）的大隐静脉瘤样扩张直径大于2 cm。根据纳入、排除标准，最终共纳入186例下肢静脉曲张高龄患者，其中，男性108例，女性78例；年龄为70～79岁131例，80～89岁43例，90～100岁12例；发生部位为右下肢66例，左下肢97例，双下肢23例；合并症为原发性高血压112例，冠心病73例，2型糖尿病27例，心房颤动8例，慢性阻塞性肺疾病12例；围手术期用药为阿司匹林43例，氯吡格雷12例，阿司匹林+氯吡格雷8例，华法林7例；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2级15例，C3级33例，C4级39例，C5级67例，C6级32例。

1.2 手术步骤

患者步行入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾，超声定位膝关节上下10 cm范围，采用改良Seldinger法穿刺大隐静脉主干，置入7 F血管鞘，于超声直视下证实血管鞘位于大隐静脉内，再送入静脉腔内射频闭合导管，将导管头端置于距GFJ 2 cm处；于超声引导下由远及近注射肿胀麻醉液（肿胀麻醉液：生理盐水500 ml+1%利多卡因10 ml+罗哌卡因75 mg+肾上腺素0.5 ml），至GFJ使导管头端温度下降到25～27 ℃。将ClosureRFG射频发生器工作温度设定为120 ℃，时间为20 s，再次确认导管头端位置后启动消融；于GFJ处消融两次，此后对每段静脉各消融一次，每次后撤6.5 cm，保证每个消融节段有0.5 cm的重叠，直到最后退鞘，见到“三”标记点后最后一次消融结束，拔出导管，穿刺点压迫1 min。于超声引导下，小腿段大隐静脉主干采用3%聚多卡醇注射液加空气按照1∶4的比例制备泡沫硬化剂进行注射。剩余小腿段的曲张静脉采取肿胀麻醉下点式剥脱术，或3%的聚多卡醇注射液泡沫硬化剂注射（制备方式如上）；超声定位溃疡周围的病理性穿通支静脉，根据直径选择射频探针或者泡沫硬化剂注射消融；手术后使用弹力绷带包扎。患者步行回日间手术中心病房。

1.3 观察指标

患者回病房后步行30 min，观察2 h即可出院。评估患者的围手术期情况，包括手术成功率、手术时间、术中出血量及麻醉肿胀液使用量。采用数字评分量表（numerical rating scale，NRS）对患者的疼痛程度进行术后即刻疼痛评分。术后3 d，拆除绷带，穿弹力袜，通过彩色多普勒超声筛查静脉血栓并观察大隐静脉主干的闭合情况，统计并发症发生情况。

1.4 随访

术后3 d、1个月、3个月及1年，对全部患者进行随访，通过超声检查观察大隐静脉闭合及再通情况，以及部分下肢皮肤溃疡患者的溃疡愈合情况，统计溃疡愈合率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

186例下肢静脉曲张高龄患者均通过超声引导于局部肿胀麻醉下完成下肢静脉日间手术，其中，采用单纯大隐静脉主干射频消融术患者56例，采用大隐静脉主干射频消融术加小腿曲张静脉消融术（硬化剂腔内闭合+点式剥脱）患者130例。全部患者的手术时间为（32.0±6.0）min，术中出血量为（5.0±2.0）ml，肿胀麻醉液使用量为（380±30）ml。术后即刻疼痛评分为（1.36±0.20）分。并发症包括小腿肌间静脉血栓12例，浅静脉炎35例，皮炎27例，皮肤感觉异常3例，色素沉着21例，皮肤瘀斑79例；无股腘静脉血栓，无肺栓塞、脑卒中、心肌梗死，无感染发生。

2.2 术后随访情况

术后3 d及1个月的门诊随访率均为100%；术后3个月，门诊失访共18例，随访率为90.32%，电话随访率为100%；术后1年，门诊失访共39例，随访率为79.03%，电话随访亦无法联系3例，电话随访率为98.39%。术后1个月，32例溃疡患者中，30例患者完全愈合，愈合率为93.75%；术后3个月，溃疡愈合率为100%；术后1年，有3例患者的溃疡在愈合后又出现复发，复发率为9.38%。术后1年内，超声复查结果显示，大隐静脉主干闭合率为100%，未发现再通情况。

3 讨论

随着年龄的增长，老年人下肢静脉曲张的发生率及严重程度逐渐升高，本研究表明高龄患者C4级以上的病变占74.2%，而该类患者多合并其他脏器功能不全，无法耐受常规静脉手术和麻醉[4-5]。虽然最终大部分患者选择了压力治疗，但无法解决瓣膜功能不全带来的静脉反流和静脉高压的问题，溃疡复发率较高，严重影响了患者的生活质量，因此，选择安全、有效的手术方式具有重要意义[6-7]。

下肢静脉日间手术即超声引导肿胀麻醉下静脉腔内射频消融术，对于该类患者的治疗发挥了积极的作用[8-9]。本研究中，186例高龄患者均在局部肿胀麻醉下成功实施日间手术，患者对疼痛的耐受度较好。既往肿胀麻醉液配方是500 ml生理盐水中加1%利多卡因10 ml和碳酸氢钠注射液（0.5 g）10 ml，但术后患者仍会出现隐痛的表现，疼痛评分为1～2分。本研究在肿胀麻醉液中添加了罗哌卡因75 mg。因为罗哌卡因在pH值为6.0以上难溶，在碱性环境中会导致沉淀，因此，用罗哌卡因替代了碳酸氢钠。本研究中，患者术后即刻疼痛评分为（1.36±0.20）分，取得了良好的麻醉镇痛效果。

根据相关临床实践指南推荐，下肢静脉曲张的手术指征是静脉瓣膜反流时间大于0.5 s，病理性穿通支的手术指征为超声明确穿通支静脉的直径大于3.5 mm，反流时间大于0.5 s，且病变位于溃疡或皮损的下方或附近[10]。本文提及的排除标准有待商榷，例如，深静脉血栓形成后遗症存在深静脉再通和穿通支反流相关性溃疡或者皮损，经过充分评估亦可以选择性地进行手术治疗。针对高龄静脉曲张患者，手术方式还需要参考患者诉求，部分老年患者可接受静脉迂曲的外观，但是对静脉反流导致的水肿、皮肤瘙痒、溃疡等症状颇为关注。本研究中，有56例患者仅采取了单纯大隐静脉主干射频消融术，未同期处理小腿曲张静脉。因为对大隐静脉主干消融后，就解决了静脉反流问题，不仅能满足患者的主要诉求，而且较为微创，特别适用于围手术期应用抗血小板或抗凝药物的患者。研究发现，采用射频消融术的患者于围手术期使用抗凝药物并不影响手术效果[11-13]，本研究亦证实抗血小板和抗凝药物并不增加出血风险和手术效果，术中出血量为（5.0±2.0）ml，肿胀麻醉液使用量为（380.0±30.0）ml，大隐静脉主干闭合率为100%。

围手术期中，静脉曲张的严重并发症是近心端下肢深静脉血栓形成[14]。本研究中，所有患者在随访中均未发生近心端下肢深静脉血栓形成，但是通过超声检查发现小腿肌间静脉血栓12例，均是大隐静脉主干和小腿曲张静脉同期处理的患者，考虑为术中硬化剂通过穿通支静脉进入肌间静脉所致。35例浅静脉炎患者均注射硬化剂，提示一定要于超声引导下注射硬化剂，控制剂量和速度，注射后，给予点式剥脱和偏心性压迫可以显著减少静脉炎的发生。另外，本研究中，27例患者出现了皮炎，考虑是弹力绷带接触过敏和张力过高所致，认为适当控制弹力绷带的压力是预防皮炎的关键。

术后3 d至术后1周内的第一次门诊随访是发现深静脉血栓形成的关键时期[15-16]。通过与医务人员的及时沟通，本研究中，患者术后3 d及术后1个月的门诊随访率为100%，术后3个月的随访率为90.32%，术后1年的随访率为79.03%，彩色多普勒超声复查结果显示大隐静脉闭合率为100%，无管腔再通。静脉曲张的日间手术在国外已开展多年，特别是对于合并多种基础疾病的高龄患者较为适合，而目前其在国内各血管外科中心方兴未艾[17-20]。本研究中，186例高龄患者均实施了下肢静脉日间手术，手术成功率为100%，并发症少，手术效果确切，证实了其安全性及可行性。

综上所述，经过充分的围手术期准备和完善的日间手术流程，高龄患者下肢静脉曲张日间手术是安全可行的，围手术期并发症少，溃疡愈合率高，生活质量得到改善。超声检查在术前评估、术中引导肿胀麻醉及术后随访方面保障了医疗安全，高龄下肢静脉曲张患者的日间手术值得推广。