下肢静脉曲张伴溃疡患者的病因分析和疗效观察

张 岩，朱国献，唐晓琴，杨红伟，王祖辉

深圳市第二人民医院血管外科，广东 深圳 518000

慢性静脉疾病是临床常见疾病，在中国，下肢静脉疾病的发生率为8.89%，其中，静脉性溃疡的发生率为1.5%，而下肢静脉曲张作为其中最常见的病变，可以引起患者下肢酸胀、乏力、瘙痒、湿疹、色素沉着甚至溃疡，不但会影响外观，而且会给患者的生活质量造成极大影响[1-4]。多种因素可促成下肢静脉曲张的发生，除了久站、久坐及一些难以明确的原发性原因外，还包括髂静脉压迫、下肢深静脉瓣膜反流、穿通支静脉反流等常见继发性原因。在下肢静脉曲张的严重程度分级中，C6级最严重，代表患者正在发生下肢静脉溃疡，溃疡创面容易造成渗液、感染等，需尽快治疗。目前，针对C6级患者下肢静脉曲张的常规治疗方式包括大隐静脉高位结扎术+抽剥术、大隐静脉消融闭合术（包括激光消融闭合术、射频消融闭合术、微波消融闭合术）、曲张静脉点式抽剥术、曲张静脉硬化剂注射治疗等，若伴有明显的髂静脉压迫、下肢深静脉瓣膜反流、穿通支静脉反流，必要时还需行髂静脉支架植入、深静脉瓣膜修复、穿通支静脉结扎等[5-6]。通过静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[7]可以更加全面地评价下肢静脉曲张患者的病变严重程度，并通过VCSS的变化情况可以较为便捷地评估患者治疗前后的病情改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年7月至2021年12月深圳市第二人民医院收治的下肢静脉曲张伴溃疡患者临床资料。纳入标准：（1）临床分级为C6级的下肢静脉曲张患者；（2）首次出现下肢静脉溃疡，且未接受过手术或硬化剂治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）下肢动脉缺血性溃疡、糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡，以及其他下肢非静脉原因造成的溃疡；（2）深静脉血栓后遗症造成的下肢静脉溃疡；（3）存在严重的心脑血管疾病，不适合行下肢静脉顺行造影检查及下肢静脉曲张手术治疗。根据纳入、排除标准，最终共纳入84例下肢静脉曲张伴溃疡患者，其中，男性59例，女性25例；年龄28～86岁，平均（59.38±11.82）岁；单下肢82例，双下肢2例，共86条患肢；70条患肢有1处溃疡，11条患肢有2处溃疡，5条患肢有2处以上溃疡，平均每条患肢有（1.24±0.55）处溃疡。

1.2 检查方式及治疗方法

所有患肢均进行下肢静脉彩色多普勒超声和下肢静脉顺行造影检查。同时对患者进行查体和问卷调查，进行VCSS。

对所有患者综合评估身体情况、血管条件、经济状况、个人意愿等，对大隐静脉主干进行高位结扎术+抽剥术或主干闭合术（闭合方式包括激光消融闭合、射频消融闭合），对其他曲张的静脉进行点式抽剥术或泡沫硬化剂注射治疗。对于造影检查发现存在重度髂静脉压迫的患肢，需于术前或术后放置髂静脉支架，并口服利伐沙班或华法林进行抗凝治疗。对彩色多普勒超声检查发现存在穿通支静脉反流的患肢，尤其是存在溃疡周围穿通支静脉反流的患肢，术中在彩色多普勒超声定位下将穿通支静脉均给予结扎。对彩色多普勒超声检查发现存在深静脉瓣膜反流的患肢，考虑深静脉瓣膜修复术亦存在一定风险，建议先行下肢静脉曲张手术，若术后溃疡愈合、症状缓解，则可通过继续采取压力治疗、口服静脉活性药物、抬高患肢等保守方式治疗。

对于溃疡创面需进行溃疡清创，并覆盖特殊敷料，以行局部抗菌及促进伤口生长。所用敷料包括银离子敷料、水胶体敷料等，敷料的选择需根据创面的深度、大小、感染情况、创面肉芽生长情况等决定[8]，必要时还需借助负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗。若创面较大，术后创面感染控制后还需进行植皮处理。对于反复换药愈合较慢的溃疡，需将溃疡分泌物送检，进行细菌培养，以协助敷料的选择；将溃疡边缘皮肤组织送检，以排除皮肤癌变。

1.3 观察指标

通过下肢静脉顺行造影检查观察患肢有无髂静脉压迫情况发生，并观察压迫程度[9]。通过彩色多普勒超声检查观察患肢有无深静脉瓣膜反流情况发生，并观察反流程度[1]。观察患肢有无穿通支静脉反流情况发生及穿通支静脉数量。通过门诊复诊、网络视频咨询等方式，收集患者术后3个月的随访资料。通过比较所有患者术前、术后3个月的VCSS评价临床严重程度，观察治疗效果。VCSS量表[7]共包括疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎症、硬结、溃疡数量、持续时间、溃疡大小、加压治疗10个项目，每项评分为1～3分，各项评分总和为总评分，总评分越高表明病情越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

86条患肢中，髂静脉压迫患肢62条（72.1%），其中轻、中、重度髂静脉压迫患肢分别为37条（43.0%）、14条（16.3%）、11条（12.8%）；深静脉瓣膜反流患肢47条（54.7%），其中轻、中、重度深静脉瓣膜反流患肢分别 为33条（38.4%）、10条（11.6%）、4条（4.7%）；穿通支静脉反流患肢64条（74.4%），其中40条患肢存在1条穿通支静脉（46.5%），18条患肢存在2条穿通支静脉（20.9%），6条患肢存在2条以上穿通支静脉（7.0%）。

所有患肢均完成了大隐静脉主干及其他曲张静脉的手术，其中，进行大隐静脉主干高位结扎术+抽剥术的患肢2条，进行激光闭合术的患肢34条，进行射频闭合术的患肢50条。存在重度髂静脉压迫的11条患肢中，10条患肢放置了髂静脉支架，1条患肢因为经济原因未放置支架。术中，所有的穿通支静脉均在超声引导下进行了结扎。对于存在深静脉瓣膜反流的患肢，经过下肢静脉曲张术后规律清创换药、药物治疗、压力治疗等，症状得到明显改善，故尚未行深静脉瓣膜修复术。

上述84例下肢静脉曲张伴溃疡患者在术后3个月的随访期内，经过规律换药，溃疡均得到了愈合，随访期内溃疡未复发。所有患者的术后VCSS为（5.83±1.19）分，低于术前的（11.86±1.89）分，差异有统计学意义（t＝27.703，P＜0.05）。

3 讨论

下肢静脉曲张虽然是临床常见疾病，但若不及时治疗，也会进展至严重阶段，浅静脉炎、血栓、溃疡等均是其严重并发症，一旦病情进展至溃疡阶段，不仅会严重降低患者的生活质量，还会明显延长治疗周期，增加治疗费用，甚至发生癌变[10-11]。

下肢静脉曲张的治疗包括大隐静脉主干及属支曲张浅静脉的处理两个方面，其中，大隐静脉主干的传统处理方式包括大隐静脉高位结扎术、抽剥术，而激光消融术、射频消融术等是其目前常用的微创治疗方式[12]；属支曲张浅静脉的处理方式包括点式抽剥术、泡沫硬化剂注射治疗、静脉曲张刨切术等，均能获得较好的疗效。另外，部分研究开展了静脉功能不全的保守血流动力学管理（ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins，CHIVA），针对反流点精确处理，术后随访效果也较满意[13-15]。

除了对症处理曲张的浅静脉，溃疡的发生原因也至关重要，配合对因治疗才更加全面，也能减少下肢静脉曲张和溃疡的复发。既往研究显示，髂静脉压迫、深静脉瓣膜反流、穿通支静脉反流对下肢静脉曲张和溃疡的发生、发展具有重要作用[6,16-17]。髂静脉受压后造成的下肢静脉回流障碍、深静脉瓣膜功能障碍造成的下肢静脉反流、穿通支静脉反流，均会造成下肢远端静脉高压、慢性炎性反应和组织营养障碍，容易引起局部溃疡[18]。对于存在的反流穿通支静脉[19]，认为需要积极予以术中处理，处理方式包括激光、射频、硬化剂、结扎等。对于深静脉瓣膜反流，目前认为可先积极处理曲张的浅静脉和穿通支静脉，治疗后，若患者仍有明显的慢性下肢静脉病变，可考虑手术治疗，手术方式包括瓣膜本身的修复术及针对静脉管壁的环缩等[20]。目前认为严重的髂静脉压迫患者需要通过植入髂静脉支架恢复髂静脉血流[6]。

本研究通过分析患者术前的彩色多普勒超声及下肢静脉顺行造影检查结果，发现下肢静脉曲张伴溃疡患者的髂静脉压迫、深静脉瓣膜反流、穿通支静脉反流比例均较高，其中，髂静脉压迫、穿通支静脉反流的比例已达到70%以上，但髂静脉压迫、深静脉瓣膜反流均以轻度为主，重度压迫和反流的比例较低，每条患肢反流穿通支的数量也较少。在充分寻找原因的基础上，利用下肢静脉曲张的各种治疗方式，配合对溃疡创面积极换药，所有患者的溃疡均得到了愈合，VCSS也大幅度下降，治疗效果满意。

综上所述，下肢静脉曲张伴溃疡患者中的髂静脉压迫、深静脉瓣膜反流、穿通支静脉反流比例均较高，治疗前，需要详细完善下肢静脉彩色多普勒超声和下肢静脉顺行造影检查，才能为后续治疗提供充分参考。在治疗过程中，除了处理曲张的大隐静脉及属支浅静脉，还要结合上述检查结果进行对症处理，从而获得满意的预后。本研究虽然回顾了过去18个月内的病历资料，但由于样本量的限制，可能对分析结果造成偏倚，今后尚需进行多中心、大样本的研究进一步验证。