下肢静脉曲张微创治疗的技术选择

李 丹，蒋贻洲，黄建忠

1 广州市荔湾中心医院超声医学科，广东 广州 510145

2 广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科，广东 广州 510623

3 广州市妇女儿童医疗中心介入血管瘤科，广东 广州 510623

慢性下肢静脉疾病是常见的血管外科疾病，发病率较高，延误诊治会发展成皮肤改变、溃疡，甚至引起血栓形成等并发症，严重影响患者的身体健康，不同程度地影响患者生活质量，并明显增加医疗开支。下肢静脉曲张属于慢性下肢静脉疾病较为常见的临床症状，可由不同的病因引起。19世纪末至20世纪，大隐静脉和小隐静脉高位结扎术或联合静脉剥脱术是治疗下肢静脉曲张经典的术式，具有需要住院、全身麻醉、恢复期长、疼痛及并发症较多等特点，严重影响患者的身心健康，并增加医疗负担。随着静脉疾病新诊治技术的开发与进步，腔内消融、超声和膨胀麻醉技术应运而生，从传统的手术发展至日间微创介入治疗技术，微创介入治疗技术的应用极大改进了下肢静脉曲张的诊治，使下肢静脉曲张治疗方法的选择日趋多样化、微创化，其具有创伤小、出血少、治疗精准、术后恢复快等优点，极大程度地减轻了患者的痛苦，最小限度地影响患者的日常生活，在保证疗效的同时降低了医疗费用。创新的微创技术种类繁多，各有利弊，若运用得当，可获得较好的临床效果。腔内热消融技术已被证实具有很强的可重复性、有效性及安全性，而非热消融技术具有相似的安全性及有效性，为医师提供了更多选择。

1 概述

1999年，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）首次批准腔内射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）用于大隐静脉曲张的临床治疗[1]。从1999年至今，微创腔内消融技术有了突飞猛进的发展，主要分为两大类：膨胀麻醉下腔内热消融术（tumescentthermal ablation，TT）和无膨胀麻醉的非热腔内消融术（non tumescent non thermal ablation，NTNT）。TT包括腔内激光消融术（endovenous laser ablation，EVLA）、RFA、腔内微波消融术（endovenous microwave ablation，EMA）及腔内蒸汽消融术（endovenous steam ablation，EVSA）。它们的作用机制是通过热能破坏静脉壁，从而形成纤维，闭合静脉，达到治疗下肢静脉曲张的目的。NTNT包括硬化治疗、工业制聚多卡醇腔内微泡沫消融术（polidocanol endovenous microfoam，PEM）、机械化学性腔内消融术（mechanical occlusion chemically assisted endovenous ablation，MOCA）和氰基丙烯酸酯栓塞术（cyanoacrylate embolization，CAE）。

2 TT

2.1 EVLA

EVLA是目前国际上设备最多和使用最广的微创技术。2002年，美国FDA批准EVLA在静脉曲张治疗中的临床应用[1]。EVLA通过加热使静脉壁发生非血栓性静脉闭塞，导致血管壁增厚、血管收缩、血管闭合及最终纤维化[2]。Min和Khilnani[2]评估了490例大隐静脉功能不全患者（499条肢体）接受EVLA治疗的临床疗效，平均随访时间为17个月（1～39个月），结果显示，治疗后1个月、1年和2年的闭合率分别为98%、97%和93%，24%的患者出现瘀青，5%的患者发生血栓性静脉炎。Navarro等[3]进行了EVLA临床试验，使用810 nm波长的激光对44例大隐静脉曲张患者进行了治疗，平均随访时间为18周，结果显示，大隐静脉闭合率达100%，无明显并发症。

目前，全球用于下肢静脉曲张TT的激光波长为810～1920 nm，长波长激光能量主要被水分子吸收，而短波长激光则主要作用于血红蛋白；与短波长相比，在保留同等闭合率的同时，接受长波长激光治疗的术后患者疼痛感较轻[4]。一项前瞻性随机研究共纳入67例患者（90条肢体），将接受1920 nm大隐静脉EVLA治疗的患者（48条肢体）作为1920 nm组，将接受1470 nm波长大隐静脉EVLA治疗的患者作为1470 nm组（42条肢体），主要观察指标为术后1年闭合率，结果显示，接受1470 nm波长治疗患者的术后1年闭合率为94.7%，高于接受1920 nm波长治疗患者的87.5%（P＜0.05），接受1920 nm波长治疗患者的术后止痛药物使用较少，瘀青和硬结较少。但术后接受两种波长治疗患者的临床表现-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic，CEAP）分级和静脉疾病临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）等的改善情况类似[4]。

除了直射导光外，近年来，还开发了径向发光的环激光，Hirokawa和Kurihara[5]研究发现环激光比祼激光吸收率强，穿透距离短；前者直接作用于血管内壁，术后瘀青和疼痛等不良反应少。他们采用1470 nm激光治疗385例原发性静脉曲张患者（453条肢体），其中，215例患者（242条肢体）使用了祼激光光纤（祼激光组），177例患者（211条肢体）使用了环激光光纤（环激光组），祼激光组患者术后48个月的闭合率分为99.5%，环激光组患者术后32个月的闭合率分为100%，两组患者的闭合率相近，但环激光组患者瘀青的发生率为1.9%，疼痛的发生率为0.9%，分别低于祼激光组患者的19.4%和7.4%。

Zhang等[6]的研究探讨了环激光消融术在日间手术中的应用情况，比较了1470 nm波长环激光消融术联合硬化剂日间手术（1470 nm组）与810 nm波长裸激光消融术+高位结扎术联合硬化剂住院手术（810 nm组）的治疗效果；每组97例大隐静脉功能不全患者，随访1～12个月，1470 nm组和810 nm组患者的闭合率均为100%，严重并发症发生率分别为0和1.0%；两组患者均出现了轻微并发症，其中，1470 nm组患者瘀青、水肿、踝关节周围感觉异常的发生率分别为20.6%、69.1%、0，810 nm组患者瘀青、水肿、踝关节周围感觉异常的发生率分别为18.6%、63.9%、3.1%；表明虽然1470 nm波长腔内环激光消融术联合硬化剂日间手术与810 nm波长裸激光+高位结扎术联合硬化剂住院手术治疗大隐静脉功能不全的疗效相似，但前者更舒适，切口少，医疗费用少，适合应用于日间手术。

静脉EVLA和超声引导下泡沫硬化治疗已被推荐替代传统手术。有研究对它们的长期有效性进行了对比调查。一项随机对照试验纳入了英国11个医疗中心的798例原发性静脉曲张患者，对激光消融、泡沫硬化治疗和手术的治疗效果进行了比较，其中，有595例（75%）患者完成了5年随访和生活质量问卷调查，5年主要结局包括疾病特异性生活质量和一般生活质量，以及基于预期成本和质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）模型的成本效益。在调整基线评分和其他协变量后，发现接受激光消融术（激光消融组）或手术（手术治疗组）患者的Aberdeen静脉曲张问卷评分低于接受泡沫硬化治疗的患者（泡沫硬化组），即前者的生活质量优于后者。各组的一般生活质量无差异。每个QALY的门槛意愿支付阈值为20 000英镑，77.2%的成本效益模型迭代倾向于激光消融。在泡沫硬化治疗和手术之间的双向比较中，54.5%的模型迭代优选手术；由此可见，激光消融组或手术治疗组患者治疗后5年的疾病特异性生活质量改善情况优于泡沫硬化组患者，激光消融组的性价比最高[7]。

EVLA除了用于隐静脉主干外，也可用于治疗穿通静脉功能不全。Zerweck等[8]的研究使用1470 nm波长的二极管激光器径向细光纤治疗55例下肢穿通支功能不全患者的69条穿通静脉，彩色多普勒超声检查结果显示无血流信号，术中闭合率为100%；术中使用同一光纤消融大隐静脉主干或小隐静脉主干；结果显示，治疗后1个月，所有患者复查超声，97.1%的穿通静脉闭合，无深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、浅静脉血栓形成（superficial venous thrombosis，SVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），1例患者远端穿刺部位感觉异常。

2.2 RFA

1999年，RFA被美国FDA批准用于治疗大隐静脉曲张[1]。该技术利用射频波产生热能（850～1200 ℃），致使血管内皮损伤及闭合静脉。2000年，Goldman[9]分享了应用RFA的早期经验，其采用RFA治疗10例大隐静脉曲张患者，并分别于术后3个月、6个月评估闭合率和复发情况，结果显示，闭合率为100%，无复发病例，认为RFA治疗大隐静脉曲张是可行且有效的。

2007年，美敦力公司研发了第二代设备——节段性消融静脉设备。自从第一代设备被FDA批准使用以来，对直径＞12 mm的静脉进行RFA一直是一个争议的话题。Calcagno等[10]运用节段性消融静脉设备治疗338例隐静脉功能不全患者，其中，A组246条[平均内径（8±2）mm]，B组96条[平均内径（17±4）mm]。术后早期超声检查结果提示两组的闭合率无明显差异，A组和B组的完全闭合率分别为94%和96%，其余静脉部分闭合，但未见反流，术后6个月进行彩色多普勒超声复查，结果显示，A组和B组患者的完全闭合率分别为98%和100%，两组患者的闭合率无明显差异。早期两组患者部分闭合的静脉在术后6个月时也都完全闭合。术后6个月，A组2条早期闭合的静脉重新开放。该研究认为对较粗大的静脉（直径＞12 mm）进行RFA亦具有同等闭合率。一项前瞻性多中心研究采用节段性射频消融导管治疗295例大隐静脉功能不全患者，术后3年和术后5年的闭合率分别为92.6%、91.9%。CEAP分级和VCSS均明显改善，表明节段性射频消融具有高且持久的中远期临床疗效[11-12]。

美国一项前瞻性多中心随机研究将RFA与大隐静脉高位结扎+剥脱术的治疗效果进行了比较，对45例患者随访2年，两组患者的闭合率和复发率相似，但RFA组患者的恢复时间更快，生活质量评分更高，术后疼痛等不良事件更少[13]。

牛鹿原等[14]的研究探讨了RFA治疗下肢静脉曲张的长期效果，回顾性分析了185例下肢静脉曲张患者（203条患肢）的临床资料，1年和2年闭合率均为98.0%，3年闭合率为97.5%；患者术后CEAP临床分级较术前降低：86例C5～C6级患者中，88.4%的患者于术后6个月降为C2～C4级，95.3%的患者于术后3年降为C0～C2级；患者的术后VCSS、CIVIQ评分均明显改善；主要并发症为皮下瘀青，均在术后1个月内消失；其次为色素沉着和血栓性静脉炎，表明RFA治疗大隐静脉曲张的长期效果满意。

双极射频感应热消融技术（radiofrequency-induced thermotherapy，RFITT）是另外一种射频消融方式，其作用机制是通过电阻加热使静脉闭合。该系统的优势是可以在无膨胀麻醉下对隐静脉主干进行热消融治疗。Braithwaite等[15]进行了一项多中心、非随机的临床研究，共纳入462例患者，672个隐静脉曲张（C3级以上占56.5%），患者均于全身麻醉或膨胀麻醉下接受治疗，术后对患者随访6个月和12个月，结果显示，当RFITT最大功率设置为18～20 W时，完全堵塞率达到98.4%，RFITT系统有效，术后并发症少。但对RFITT系统的全面评估还需要大样本量对照研究及较长时间的随访。

RFA不仅适用于大隐静脉或小隐静脉主干，还可以用于治疗穿通静脉功能不全。Wang等[16]的研究使用射频消融针治疗下肢穿通静脉功能不全，共纳入117例患者（138条患肢，165个穿通支），彩色多普勒超声检查结果显示无血流信号，术中闭合率为100%，其中对93例患者（129个穿通支）进行了1年随访，超声复查结果显示，3个穿通支重新开放。Goode等[17]进行的一项前瞻性随机研究纳入66例患者（87条患肢），比较了810 nm激光消融术与RFA的治疗效果，结果显示，行RFA治疗的患者术后2～11 d的疼痛程度和术后3～9 d的瘀青发生率均明显降低。但随访9个月时，行激光消融术患者的闭合率与行RFA治疗患者的闭合率分别为78%和74%，两组患者的术后生活质量均明显改善，无明显差异，而且治疗成功率和术后恢复时间均相似。

2.3 EMA

EMA是一种新颖的静脉热消融方法，微波导管产热直接作用于静脉腔及血管壁，此技术曾用于治疗实体肿瘤。

Yang等[18]进行的随机抽样研究共纳入了188例大隐静脉曲张患者，其中，100例EMA组（108条患肢）患者行大隐静脉高位结扎术+EMA治疗，88例大隐静脉高位结扎术+传统大隐静脉剥脱术（high ligation and stripping，HLS）组（98条 患 肢）患 者 行HLS治 疗。EMA组患者术后1个月、6个月、12个月的闭合率分别为95.1%、99.0%、97.0%；EMA组和HLS组术后1个月的神经损伤发生率分别是15.7%、28.6%（P＝0.03），术后6个月的神经损伤发生率分别是6.5%和16.3%（P＜0.01）；EMA组患者皮肤烫伤的发生率为10.2%；两组患者的生活质量改善情况相似。但EMA组患者的出血较少，手术切口少，手术时间短，术后瘀青及肿胀较少。该研究认为EMA是一种治疗VVS的新技术，短期疗效优于HLS。李梓伦等[19]探讨了EMA治疗214例原发性下肢静脉曲张患者的中远期效果，依据手术方式不同将患者分为大隐静脉主干微波消融组（n＝128）和大隐静脉主干高位结扎术+微波消融组（n＝86）；根据大隐静脉主干直径，将上述两组患者进一步分别分为两个亚组：＜10 mm的小直径亚组（S亚组）和≥10 mm的大直径亚组（L亚组）。大隐静脉主干微波消融组患者的手术成功率为96%，S亚组和L亚组患者的手术成功率分别为100%、80%。大隐静脉主干高位结扎术+微波消融组及两个亚组患者的手术成功率均为100%。大隐静脉主干微波消融组L亚组5例微波消融闭合手术失败患者的大隐静脉直径为13.0～17.1 mm。大隐静脉主干微波消融组和大隐静脉主干高位结扎术+微波消融组患者的平均随访时间分别为（24±4）个月、（36±6）个月。大隐静脉主干微波消融组患者的皮肤活动性溃疡发生率为6.4%，低于大隐静脉主干高位结扎术+微波消融组患者的15.6%（P＝0.020）。但两组患者的术后皮肤麻木发生率和皮肤瘀青发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的局部皮肤麻木感在最长2年随访期内均恢复，皮肤局部瘀青均在术后1个月内恢复，活动性溃疡在最长1年随访期内均愈合。认为EMA闭合手术安全有效，尤其是结合大隐静脉主干高位结扎术，单纯微波消融闭合手术对于直径＜10 mm的大隐静脉曲张效果良好，对于直径＞10 mm的大隐静脉曲张手术成功率降低。

2.4 EVSA

EVSA是通过输送蒸汽（最高120 ℃）引起血管内皮损伤，继而发生纤维化。van den Bos等[20]在临床随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）中证明与910 nm波长的EVLA相比，EVSA具有相同的治疗效果。该临床研究招募了217例大隐静脉功能不全患者（共227条患肢），分别为蒸汽消融组117条患肢（81条患肢接受了较高剂量方案，平均剂量为每厘米2～3脉冲，其余患肢接受了低剂量方案，平均剂量为每厘米1～2脉冲）和激光消融组110条患肢[线性静脉腔内能量强度（linear endovenous energy density，LEED）为60 J/cm]。随访1年，蒸汽消融组和激光消融组患者的闭合率分别为92%、96%（P＝0.331）。术后2周，两组患者均出现浅表性血栓性静脉炎；术后12周，蒸汽消融组仍有2.8%的患者患有血栓性静脉炎，2例患者出现神经损伤。术后12周，两组患者的VCSS和生活质量得分均得到相同程度的改善。蒸汽消融组患者的术后疼痛感轻，使用镇痛药物的时间较短，患者对治疗的满意度更高。这些早期发现仍需要较大样本量的临床试验和长期随访研究进一步证实。

Konschake等[21]不仅研究了EVSA对静脉曲张患者症状改善的作用，还探讨了EVSA对静脉功能动态参数的影响，其通过光电容积描记术在术前、术后6周和术后1年评估下肢静脉引流和静脉再充盈时间，以检查对整体静脉功能的影响。通过VCSS评估术前和术后1年临床症状的变化情况。证明了EVSA不仅消除了静脉反流，改善了患者临床症状，还改善了静脉功能。

局部膨胀麻醉（tumescent local anaesthesia，TLA）在热消融中具有重要作用。腔内热消融技术是治疗下肢静脉曲张的首选方法，可以在全身麻醉、区域阻滞或者局部膨胀麻醉下进行，无论选用何种麻醉方式，均需要注射膨胀液，在全身或区域麻醉时膨胀液仅含生理盐水[22]。将膨胀麻醉液有效、精准地注射到消融静脉周围以实现麻醉和压缩静脉，使静脉壁贴近热源，也能够起到隔热、保护相邻结构（如神经、皮肤）的作用。一般而言，隐静脉干需要膨胀液10～12 ml/cm，或者血管周围1 cm半径的膨胀液。常用配方：500 ml生理盐水+2%利多卡因25 ml+5%碳酸氢钠8 ml+肾上腺素0.25 mg，利多卡因最大剂量为7 mg/kg。

3 NTNT

3.1 硬化治疗

硬化治疗是较早应用于静脉曲张的微创治疗方法。将液体或泡沫形式的硬化剂注入血管腔内会引起内皮炎性反应、损伤、静脉壁纤维化。常用的硬化剂有聚多卡醇（polidocanol，POL）（通常浓度为0.5%～3%）、十四烷基硫酸钠（sodium tetradecyl sulfate，STS）（通常浓度为1%～3%）和聚桂醇（通常浓度为1%）。2013年7月，英国国家卫生与临床优化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南建议使用硬化治疗作为静脉曲张的二线治疗方案[24]。美国血管外科协会和美国静脉论坛建议将硬化治疗用于非主干静脉曲张和网状静脉、蜘蛛状静脉等的治疗中[25]。

Yamaki等[26]进行了泡沫硬化治疗和液体硬化治疗有效性的对比研究，在超声引导下对62例大隐静脉功能不全患者进行了泡沫硬化剂或液体硬化剂注射治疗，随访1年，采取泡沫硬化治疗患者的闭合率68.0%，采取液体硬化治疗患者的闭合率为17.5%。说明泡沫硬化治疗在治疗隐静脉功能不全方面有更大的前景。有研究评估了超声引导下泡沫硬化治疗（ultrasound guided foam sclerotherapy，UGFS）治疗197例大隐静脉主干的疗效和并发症发生情况；在治疗后6个月的随访中，第一次注射后163例静脉完全闭合，第二次注射后另外33例静脉完全闭合，第三次注射后全部闭合；常见并发症是静脉炎和色素沉着[27]。Smith等[28]研究了459例POL和STS对隐静脉主干功能不全的治疗效果，术后6个月大隐静脉和小隐静脉闭合率分别为88%和82%。一项涉及580条患肢的前瞻性RCT比较了EVLA、RFA、UGFS和大隐静脉剥脱术4种治疗方法的效果；在术后1年的随访中，UGFS的闭合率较低。然而，与EVLA和大隐静脉剥脱术相比，RFA和UGFS均具有更快的康复速度和更少的术后疼痛；UGFS组患者的治疗费用最低；所有患者的疾病特异性生活质量和36条目健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）评分的改善程度相似，无严重并发症发生[29]。

有研究对UGFS术后患者进行了为期5～8年的长期随访，包括351例患者（479条患肢），有285例患者（391条患肢）5年后参加了复查，82%的患者对治疗满意，91%的患者会向家属推荐治疗，15.3%的患者复发[30-31]。与常规手术相比，UGFS具有疼痛感轻、恢复快的优势。CLASS多中心RCT比较了UGFS、EVLA和传统手术的治疗效果，结果显示，UGFS的治疗费用相对较低，术后6个月时，采取不同手术方式患者的VCSS评分均得到改善，但UGFS的闭合率低于手术和EVLA[32]。

Gillet等[33]对泡沫硬化剂可能引起的并发症进行了调查，对1023项研究进行了系统回顾，涵盖10 819例患者，11例静脉血栓栓塞，8例偏头痛，7例一过性脑缺血发作和视力障碍。这些神经系统症状与卵圆孔未闭有关。该研究认为尽管成年人卵圆孔未闭相对较常见，但泡沫硬化治疗后的神经系统并发症很少发生[34]。Cavezzi和Parsi[35]的研究发现泡沫硬化治疗后，也观察到组织坏死、毛细血管扩张、皮肤色素沉着。

3.2 PEM

PEM属于一种工业制备的微泡沫，比人工配制的泡沫在气泡大小、均匀程度及稳定性方面表现更优，具有更好的内聚性，已被FDA批准用于治疗大隐静脉主干及属支功能不全[36]。Gibson等[37]进行的一项多中心RCT研究评估了聚多卡醇静脉内微泡沫（1%）的安全性和有效性，对77例有症状、可见曲张静脉的患者随机进行1%PEM或安慰剂治疗，结果显示，与接受安慰剂治疗的患者相比，接受PEM治疗患者的症状缓解和腿部外观改善程度更明显。King等[38]进行的一项多中心、平行组研究表明，单次给药高达15 ml剂量的PEM疗法是治疗浅静脉功能不全和可见曲张静脉的安全、有效和便捷的方法。

3.3 MOCA

MOCA结合了旋转金属丝（3500 rpm）对静脉壁的机械损伤和液体硬化剂注射的化学损伤，从而达到破坏内壁、闭合曲张静脉的目的。由于不加热，因此，无需使用膨胀麻醉[39]。2016年，英国NICE发布的介入性手术指南允许在英国将MOCA用于静脉曲张的治疗，并作为标准治疗方法之一[40]。Elias和Raines[41]的研究对使用MOCA装置治疗的30例患者进行了6个月的随访，闭合率为96.7%；1例患者大隐静脉重新开放，3例患者出现瘀青，未发现其他不良事件，证明了MOCA设备的安全性。一项多中心随机临床研究（VVCVV试验）使用MOCA或RFA治疗了170例隐静脉主干反流患者，主要通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者手术过程中的疼痛程度，MOCA组患者的疼痛感明显少于RFA组（P＝0.003）；MOCA组患者在0～10数字量表上的疼痛感亦明显少于RFA组（P＝0.002）；两组患者在VCSS、疾病特异性生活质量、一般生活质量评分或恢复正常活动的时间方面均无明显差异，闭合率相近，各组各出现1例DVT患者[42]。一项中期（2年）前瞻性、多中心RCT（MARADONA试验）将MOCA与RFA的治疗效果进行了比较，将209例大隐静脉功能不全患者随机分成MOCA组（n＝105）和RFA组（n＝104），结果显示，术后14 d，MOCA组患者的中位疼痛评分低于RFA组患者；术后30 d并发症发生例数相近，但色素沉着发生例数有差异（7例vs2例，P＝0.038）。MOCA组患者术后30 d的VCSS显著改善（1.0分vs2.0分，P＝0.001）。MOCA组患者的术后1年和2年闭合率（83.5%、80.0%）均低于RFA组（94.2%、88.3%；P＝0.025、0.066）。术后1年临床成功率分别为88.7和93.2%（P＝0.315），术后2年临床成功率分别为93.0%和90.4%（P＝0.699），术后1年、2年健康相关生活质量量表评分均无显著差异。表明与RFA组相比，MOCA组患者的术后早期疼痛感较轻，VCSS改善更快，但色素沉着较多。MOCA组患者术后出现较多的血管部分再通，但两组患者术后1年、2年的临床效果相似[43]。

3.4 CAE

CAE是治疗隐静脉主干功能不全的NTNT方法。目前，有2种CAE技术，其中一种技术于2015年获得了FDA批准，采用导管节段性拉回方式，氰基丙烯酸酯的聚合速率较低[44]，而另一种技术的采用导管连续性拉回方式，氰基丙烯酸酯的聚合速率更高[45]。

Almeida等[46]使用CAE治疗38例患者，术后12个月、24个月和36个月的闭合率分别为92.1%、92.0%和94.7%，未发现严重不良事件，VCSS均改善。1例患者在术后31个月时出现髂股静脉血栓形成，认为与该技术无关。一项多中心RCT证明了CAE不亚于RFA，将222例大隐静脉反流患者随机分配接受CAE或RFA，术后3个月，CAE的闭合率为99%，而RFA的闭合率为96%；术后第3天，CAE组瘀青发生率明显低于RFA组（P＜0.01）；两组患者在手术过程中的疼痛感存在差异[47]。Bozkurt和Yılmaz[45]将CAE与EVLA的效果进行了非随机对照研究，将310例下肢静脉功能不全患者分为CAE组和EVLA组，随访1年，闭合率分别为95.8%和92.2%（P＝0.138）。CAE组的平均手术时间短于EVLA组患者，围手术期疼痛感少于EVLA组患者，瘀青发生率低于EVLA组患者（P＜0.05）。EVLA组有7例患者出现暂时性或永久性感觉异常（P＝0.015）。表明CAE安全有效，可用于治疗隐静脉功能不全。

CAE的并发症包括静脉炎和瘀青[47]。氰基丙烯酸酯栓塞术后出现线状血栓延长，在随访6个月后无需其他辅助治疗即可自行消失[44]。

4 其他方法

除了上述微创技术可以用于治疗下肢静脉曲张外，还有以下创伤较小的手术方法。（1）CHIVA是法文“Conservatrice et Hemodynamique de I'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire”的缩写，1988年由法国血管外科医师Dr.Claude Franceschi首次提出，是一种保留血管的血流动力学门诊手术。CHIVA 试图在不破坏静脉主干的情况下改善下肢静脉瓣膜功能不全的症状和体征。其重点在于通过多普勒超声检查评估血流动力学，找出反流起始点，在局部麻醉下结扎或消融反流点，不处理大隐静脉主干。但下肢静脉曲张是与年龄有关的慢性进展性疾病，对于大隐静脉是否值得保留，学术界仍存在争议。（2）TriVex透光静脉旋切术通过冷光源显示浅静脉，使用带动力的旋切刀将曲张静脉切除并吸出。该方法可能造成淋巴及感觉神经创伤，学习曲线较长，而且仅用于处理静脉属支，主干需要另行处理。（3）筋膜下经腔镜穿通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）是20世纪末出现的治疗下肢静脉溃疡穿通支的手术方法，其相对于传统开放式Linton术创伤较小。但其需要腔镜，操作复杂，受部位局限，不易重复，现已被超声引导下穿通支热消融术或泡沫硬化治疗所取代。（4）高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种新型治疗静脉曲张和下肢静脉溃疡的非侵入性手术，目前欧洲及美国仍在临床试用阶段。（5）静脉瓣膜修复手术目前仅处于动物实验阶段。

综上所述，自静脉腔内消融术问世以来，静脉曲张的处理已取得了显著进展。如今，热学技术已取代外科手术成为首选治疗方法，热消融和泡沫硬化治疗是目前国际主流治疗手段。热消融技术在长期随访数据中已证实其安全性及有效性，随着术中超声、膨胀麻醉技术的推广应用及消融设备的更新换代，热消融技术的疗效及安全性得到进一步提高。目前，中短期数据显示新开发的非热消融技术具有相似的疗效，其不使用热能，操作简单，无神经损伤和皮肤烧伤，但应用历史较短，仍需要大量的、更长时间的临床数据对比研究。泡沫硬化治疗操作简单，术后恢复快，症状改善明显，但闭合率较低，复发率较高。各种技术各有利弊，在选择及制定治疗方案时，综合考虑安全性、适应证、禁忌证、患者可接受性及手术医师熟练程度等因素，充分利用各技术的优势，合理联合使用多种手段，制定适合患者的个体化治疗方案是达到最佳效果的关键。