关于肝内胆管癌的定义与中文命名的讨论

陈敏山

中山大学肿瘤防治中心肝脏外科，广东 广州 510060

关于肝内胆管癌的定义，在不同指南和共识中有所不同，存在着一定的矛盾和争议。《消化系统肿瘤WHO分类》第4版[1]、美国国家综合癌症网络(NCCN)指南[2]均将cholangiocarcinoma按所发生部位分为intrahepatic cholangiocarcinoma和extrahepatic cholangiocarcinoma两大类，intrahepatic cholangiocarcinoma的缩写为“ICC”；然而最新版的《消化系统肿瘤WHO分类》第5版[3]和欧洲肝病协会(EASL)[4]则将intrahepatic cholangiocarcinoma缩写为“iCCA”。

我国2014年《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》[5]将胆管癌(cholangiocarcinoma)定义为统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外胆管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma)两大类。同时指出肝内胆管癌起源于肝内胆管及其分支至小叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮；肝内胆管癌按照大体类型分为：肿块型、管周浸润型和管内生长型；组织学类型以腺癌最常见，偶见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型。细胆管癌(cholangiolocellular carcinoma，CLC)较少见。细胆管癌是一类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌，可能来自肝内胆管树最末端最小分支Hering管内的肝脏前体细胞(HPCs)。

我国国家卫生健康委员会医政医管局发布的《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[6]中指出原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(cHCC-CCA)三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大。然而，全国高等学校教材(供8年制及7年制临床医学等专业用)《病理学》第3版[7]、国家卫生健康委员会“十三五”规划教材(供基础、临床、预防、口腔医学类专业用)《病理学》第9版[8]以及我国《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[9]均是用“(肝)胆管细胞癌”的中文命名，而不是“肝内胆管癌”。

显然，上述各个指南和教材对于“肝内胆管癌/肝胆管细胞癌”的归属和中文命名有矛盾，也就是ICC的中文命名是“肝内胆管癌”还是“肝胆管细胞癌”的矛盾。

采用“肝内胆管癌”的主要依据是《消化系统肿瘤WHO分类》第5版明确指出：不推荐对ICC采用“cholangiocellular carcinoma”的命名。显然，WHO在英文命名“intrahepatic cholangiocarcinoma”与 “cholangiocellular carcinoma”之间选择了intrahepatic cholangiocarcinoma。按照中文字面翻译，“intrahepatic cholangiocarcinoma”翻译为“肝内胆管癌”、而“cholangiocellular carcinoma”翻译为“胆管细胞癌”。因此，用“肝内胆管癌”的中文命名符合WHO的推荐。

然而，这样的理解存在着以下的问题。

英文“intrahepatic cholangiocarcinoma”合适的中文翻译是“肝内胆管细胞癌”，此最关键的是英文命名“cholangiocarcinoma”的中文翻译不能是“胆管癌”，而是“胆管细胞癌”或者“胆管上皮癌”，过去的中文翻译混淆了“胆管癌”与“胆管细胞癌/胆管上皮癌”的区别。因此，cholangiocellular carcinoma和cholangiocarcinoma两个英文的中文翻译均可以是“(肝)胆管细胞癌”[10]。我们对英文专业名词进行翻译，不但是根据其字面的翻译，最重要的是应根据此英文名词的真实概念和定义，找出合适的中文名词进行翻译。按照ICC的定义，ICC不宜翻译为“肝内胆管癌”，其理由如下。

(一)首先按照ICC的定义：ICC是专指肝内各级胆管树上皮细胞发生的恶性肿瘤，包括在肝脏外周部位生长、来自肝段以下胆小管(隔胆管、小叶间胆管和细胆管)上皮的恶性肿瘤(外周型ICC)[11]。显然，ICC是肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，其病理类型应该是“胆管上皮癌”或者“胆管细胞癌”，因此，intrahepatic cholangiocarcinoma的中文可以是“肝内胆管上皮癌” 或者“肝内胆管细胞癌”，考虑到“胆管上皮癌”与“胆管细胞癌”意义相同，翻译为“肝胆管细胞癌”最合适规范。

(二)ICC是属于原发肝脏恶性肿瘤的中一个类型，归属于肝脏而不属于胆管。

(1)按照WHO命名规则：发生在肝内的肿瘤，即使表现出胆管上皮细胞、神经内分泌细胞、鳞状上皮的特征，也被命名为原发性肝脏恶性肿瘤的一个类型。ICC(特别是肿块型)发生于肝实质内，毫无疑问是属于肝脏的恶性肿瘤。

(2)我国原发性肝癌诊疗规范、WHO消化道恶性肿瘤分类、EASL均把ICC归属为肝脏恶性肿瘤、或者说明ICC是仅次于HCC的第二大常见肝脏原发恶性肿瘤。

(3)从肿瘤的起源来看，ICC不仅仅起源于肝内大胆管的胆管上皮细胞，还可起源于肝段以下胆小管(隔胆管、小叶间胆管和细胆管)、多能干细胞(肝干细胞、肝前体细胞、肝祖细胞)和肝细胞[12-15]。显然，从肿瘤起源来看，起源于后者的ICC肯定是归属于肝脏。

综上所述，ICC理应归属于肝脏，属于肝脏原发性恶性肿瘤的一种；而不归属于胆管，不属于胆管恶性肿瘤，就不宜称之为“胆管癌”。

(三)从中文命名的规则来看，ICC不宜翻译为“胆管癌”。中文“胆管癌”是指发生在“胆管”这个器官上皮恶性肿瘤的总称。《消化系统肿瘤WHO分类》第4版中文版中胆管恶性肿瘤包括“ICC”“胆管内乳头状肿瘤伴相关的浸润性癌”“黏液性囊性肿瘤伴相关的浸润性癌”等不同病理类型的上皮恶性肿瘤[1]；我国《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》中指出：肝内胆管癌的病理组织学类型以腺癌最常见，偶见腺鳞癌、鳞癌、黏液表皮样癌、类癌及未分化癌等类型，显然“肝内胆管癌”不是一个病理诊断，而是指发生在“胆管”中一系列上皮样恶性肿瘤的总称。而按照部位不同，可分为“肝内胆管癌”和“肝外胆管癌”。按照肿瘤命名规则[16]： 肝内胆管癌与肝癌、肺癌一样，属于某一器官、部位肿瘤的大类，可包括多种的病理类型。例如，肝癌包括肝脏各种病理类型的恶性肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌以及少见的腺鳞癌等等。因此，“肝内胆管癌”与“肝癌”是并列级别的恶性肿瘤，“肝内胆管癌”是“胆管癌”的一种，不归属于肝癌，如ICC归属肝癌，则其中文命名不宜称之为“胆管癌”。

(四)显然，如果ICC归属于肝脏恶性肿瘤，它合适的翻译和命名应该是“肝胆管细胞癌”，如果ICC归属于胆道恶性肿瘤，它合适的翻译和命名应该是“肝内胆管癌”。事实上，ICC定义过于广泛，定义为肝内各级胆管发生的胆管上皮癌，既包含了肝脏外周的肿块型，也有二级胆管的管周浸润型和管内生长型。造成了同样是ICC，但肿瘤起源、生物学特性、组织学类型、临床表现和治疗方式有很大的差异。因此我们建议把ICC中的三个亚型区分对待，把肿块型归属于肝脏恶性肿瘤，而另外两个亚型(管周浸润型和管内生长型)，他们虽然处于肝内，但是发生在肝内的大胆管，临床表现更多是胆管症状，则归属为胆管较为合适，定义为“胆管恶性肿瘤”[17]。

(五)无论从肿瘤发生部位、临床表现和治疗方式，ICC肿块型与肝细胞癌非常相近而又所不同。ICC肿块型大多数位于肝周边的实质内，基本上与肝内胆管没有关系。只是发生在肝实质内的腺癌，病理组织学常常看到胆管上皮分化的特征，国内的影像学诊断、病理诊断大多数为“胆管细胞癌”，而与“胆管癌”没有关系。如果影像学诊断、病理诊断为“胆管细胞癌”，然后临床诊断必需写为“肝内胆管癌”，则太牵强了。ICC肿块型常常位于肝外周，绝大多数不侵犯较大胆管，基本上不会引起胆道梗阻，没有胆管相关的临床症状，治疗方式主要是肝切除术，与肝细胞癌和其他肝脏原发性恶性肿瘤相近，绝大多数不需要涉及胆管，因此不宜称之为“胆管癌”。

而另外两个ICC的亚型——管周浸润型和管内生长型，多发生在肝内二级胆管，以胆管梗阻为临床表现，治疗方式与“肝门部胆管癌”和“肝外胆管癌”相近，多需要处理胆管，作胆管切除和胆肠吻合术，与胆管相关，因此建议仍归类于“胆管癌”。

结语：本文针对目前国内临床工作中“肝内胆管癌”的定义与中文命名进行了分析和讨论，通过对“ICC”“肝内胆管癌”和“肝胆管细胞癌”进行比较分析，结合国内外相关规范和指南，提出了命名的理由和建议。笔者根据ICC的定义，指出ICC不宜称之为“肝内胆管癌”，认为“intrahepatic cholangiocarcinoma”的中文翻译应该为“肝内胆管细胞(上皮)癌”。由于ICC肿块型归属于肝脏，是原发性肝脏恶性肿瘤的一种，与“肝细胞癌”相并列，称之为“肝胆管细胞癌(ICC)”较为合理[17-18]。而原ICC的另外两个亚型——管周浸润型和管内生长型，多涉及肝内胆管，治疗上与肿块型明显不同，归属于“胆管癌”更为合理，定义为“胆管恶性肿瘤”。从而，根据不同部位、生物学特性、治疗方式将原ICC的三个亚型分开，肿块型ICC定义为“肝胆管细胞癌”，管周浸润型和管内生长型属于“胆管癌”。强调肝胆管细胞癌具有独特的生物学特性、临床特点，应该作为一个独立的疾病进行诊断、分期和制订治疗策略和规范。

利益冲突作者声明不存在利益冲突