腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌的围术期和预后评价

项一恩，姚小晓，林瑞新，张丹，姜伟栋，杨永生

吉林大学第二医院肝胆胰外科，吉林 长春 130000

远端胆管癌发生于胆囊管汇入胆总管处与Vater壶腹之间，占全部胆管癌的20%～40%[1]。胰十二指肠切除术是根治远端胆管癌的主要方式[2-4]。该术式切除和吻合的脏器较多，手术创伤较大，胰瘘、胆漏等术后并发症发生率较高，严重时甚至危及生命[5-8]。随着外科技术的进步，胰十二指肠切除的术后短期并发症发生率有所下降，手术变得相对安全[9-10]。同时，随着相关文献、指南等的逐步推广，术者对淋巴结的清扫更加重视，术中清扫淋巴结更为规范、彻底，使得胰十二指肠切除术的术后生存率大大提高[11-12]。近年来，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)逐渐演变为可与传统的开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)并驾齐驱的手术方式。尽管LPD在各三级医院的开展不断增多，其手术安全性和淋巴结清扫是否彻底仍常受到质疑。

基于以上背景，本研究将对吉林大学第二医院肝胆胰外科近5年采用LPD和OPD治疗的远端胆管癌病例进行回顾性分析，对比两种手术方式的围术期各项指标优劣，并探讨两种手术方式在远端胆管癌区域淋巴结清扫是否存在差异及对预后的影响。

资料与方法

一、一般资料及纳入排除标准

回顾性分析我院2017年6月至2022年5月行胰十二指肠切除术的180例远端胆管癌病人的临床资料，根据手术方式分为LPD组(112例)和OPD组(68例)。纳入标准：(1)一般身体状况良好，无心、脑、肺、肾等重要脏器严重病变，能耐受手术；(2)临床及随访资料完整；(3)术前未接受放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身性抗肿瘤治疗；(4)术后病理为远端胆管癌。排除标准：(1)肿瘤发生远处转移；(2)行血管重建或联合切除其他脏器；(3)腹腔镜手术中转开腹。本研究已通过我院伦理委员会审批(批件号：2022年第43号)，病人及家属术前均签署知情同意书。

二、手术方法

分别行LPD和OPD，区域淋巴结清扫，以Child方式重建消化道。

三、观察指标

统计两组病人的年龄、性别、术前肝功能分级、术前减黄例数、手术切除的肿瘤直径、分化程度、TNM分期及美国麻醉医师协会(ASA)分级等一般性指标是否具有可比性。纳入观察的围术期指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、R0切除率、淋巴结清扫数目、淋巴结转移比例、淋巴结转移病人阳性淋巴结数目和胰瘘、胆漏、出血、腹腔内感染和胃排空延迟、围术期死亡等术后主要并发症的发生率。并根据Clavien-Dindo标准对所有主要并发症进行分级评估[13]。

远端胆管癌的TNM分期参考美国癌症联合委员会(AJCC)第8版的标准。N分期方面，按转移性区域淋巴结数目分为 N0、N1(1～3枚)和 N2(≥4枚)，超出上述区域的淋巴结转移按M1划分[14-15]。

根据国际胰腺外科研究组2016年的更新，既往的A级胰瘘由于无明确临床意义，目前已不被认为是真正的胰瘘，而B级和C级胰瘘被归类为临床相关胰瘘，即术后第3天或以后，出现任何可测量体积的引流液，其淀粉酶水平超过血清正常值上限3倍，且与临床相关的情况或进展直接关联[16]。术后出血和胃排空延迟的诊断参照国际胰腺外科研究组的标准[17-18]。胆漏和腹腔内感染的诊断参照中华医学会胰腺外科分会2010年的专家共识[19]。

四、随访

采用电话、门诊、住院检查等方式进行随访，门诊、住院病人行血常规、肝功能、肿瘤标志物、彩超、CT、MRI、PET等检查，对2017年6月1日至2019年5月31日手术的病人进行随访，随访时间最长为36个月。

五、统计分析

结 果

一、一般资料比较

本研究共纳入180例病人，其中LPD组112例，OPD组68例。两组病人一般资料中的年龄、性别、术前肝功能分级、术前减黄例数、手术切除的肿瘤直径、分化程度、TNM分期及ASA分级等各项指标相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)和开腹胰十二指肠切除术(OPD)病人一般资料比较

二、围术期资料比较

LPD组的手术时间明显长于OPD组，但术中出血量和术后病人住院时间明显少于OPD组，差异有统计学意义(P<0.05)。LPD组和OPD组的R0切除率分别为96.4%和95.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。LPD组和OPD组的淋巴结清扫数目分别为(15.58±3.76)枚和(15.97±3.97)枚，差异无统计学意义(P>0.05)。术后病理证实，LPD组和OPD组的淋巴结转移比例分别为58.0%和55.9%，其中阳性淋巴结数分别为(3.25±1.48)枚和(3.22±1.50)枚，差异无统计学意义(P>0.05)。LPD组病人术后临床相关胰瘘、胆漏、出血、腹腔内感染、胃排空延迟和围术期死亡的发生率分别为8.9%、6.3%、1.8%、1.8%、2.7%和0.9%，OPD组病人以上并发症的发生率分别为8.8%、7.4%、1.5%、1.5%、2.9%和1.5%，两组病人术后主要并发症发生率相近，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病人Clavien-Dindo并发症分级各级病人数量相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)和开腹胰十二指肠切除术(OPD)病人围术期资料比较

三、随访及生存情况

研究选取原病例中2017年6月1日至2019年5月31日手术的病人进行随访，随访时间8～36个月，中位随访时间为30个月，其中随访LPD组病人43例，失访2例，随访率95.4%，随访OPD组病人24例，失访1例，随访率95.8%。LPD组病人和OPD组病人中位生存时间均为30个月。全部67例病人术后3个月、1年、2年和3年总体生存率分别为100%、92.5%、57.0%和42.8%。LPD组病人1年、2年和3年总体生存率分别为93.0%、57.1%和42.2%。OPD组病人1年、2年和3年总体生存率分别为91.7%、56.7%和43.7%。两组病人总体生存率经 Log-Rank 检验，差异无统计学意义(χ2=0.026，P>0.05)。详见图1。

图1 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)组和开腹胰十二指肠切除术(OPD)组病人术后生存曲线比较

讨 论

腹腔镜手术虽然在胆囊、阑尾切除等中等规模手术中得到了广泛应用，但对于治疗胃癌、结肠癌及壶腹周围恶性肿瘤等的围术期安全性、可靠性方面一直受到质疑。Wang等[20]开展了一项多中心、开放标签的随机对照试验，对每组随机分配297例病人，统计临床数据后发现LPD组病人的术后住院时间(中位住院时间15 d)明显短于OPD组(中位时间住院16 d)(P=0.02)。两组病人90 d病死率相似，均接近2%(P=0.76)。两组病人严重术后并发症的发生率相似，分别为29%和23%(P=0.13)。但是他们认为，由于对腹腔镜操作技术要求较高，LPD相对于OPD的临床获益性仍不确定。Nickel等[21]通过对LPD/OPD相关的随机对照试验进行Meta分析，发现LPD组手术时间较长、出血量较少，两组病人的90 d病死率、术后住院时间、胰瘘、胃排空延迟、术后出血、胆漏、再手术率和再住院率方面差异无统计学意义。Mazzola等[22]通过对比LPD/OPD的术后短期指标，认为LPD可以在短期内使病人获益。与开放手术相比，LPD可以缩短病人术后住院时间，减少术中出血，但手术时间相对更长。两组病人在术后并发症发生率及病死率方面相似。王宁等[23]回顾性分析了386例行胰十二指肠切除病人的临床资料，发现LPD组清扫淋巴结(12.65±5.03)枚，多于OPD组的(10.07±5.09)枚，差异有统计学意义(P<0.05)，但是两组病人在肿瘤的大小、分化程度、病理类型及R0切除率方面差异无统计学意义(P>0.05)。另外，两组病人术后1年生存率(LPD组84.72%，OPD组85.81%)相似，差异无统计学意义(P>0.05)。吴子龙等[24]根据倾向性评分匹配对LPD/OPD病人的基线资料进行1∶1匹配后，发现两组病人的R0切除、淋巴结清扫数目和总体生存率方面差异无统计学意义(P>0.05)。周海华等[25]也得出了相似的结果：LPD和OPD组病人的淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)。LPD组病人总体生存期和无瘤生存期分别为27.46个月和20.78个月，OPD组病人分别为29.89个月和19.86个月(P>0.05)，LPD是安全可行的。

本研究虽为回顾性分析，但着眼于远端胆管癌单一病种，并对两组病人的多项一般性资料充分比较，证实两组病人完全具有可比性，尽可能排除了其他因素干扰。LPD组的手术时间较OPD组的手术时间长，平均手术时间在6 h左右，与OPD组手术时间仅仅相差近1 h，说明随着外科医生腹腔镜操作熟练度的提高，LPD的手术时间同样可以明显缩短。本研究证实，与OPD组相比，LPD组的术中出血量较少，术后病人住院时间较短。由于腹腔镜操作需要较为清晰的术野，一旦出血较多可能影响操作，同时腹腔镜本身具有放大作用，导致腹腔镜手术的精细程度较高，LPD的术中出血量也因此较少。腹腔镜手术的本身在于微创，减少了术后手术切口感染的概率，避免了切口裂开，病人也因为术后疼痛较轻，可以尽早下床活动，同时也促进了早期排气，缩短了住院时间。因此，LPD是符合快速康复理念的。另外，两组病人术后主要并发症的发生率和Clavien-Dindo分级相比较，差异均无统计学意义，这充分表明了与OPD相比，LPD并不会增加病人术后短期并发症发生的风险。R0切除率是影响恶性肿瘤手术预后的重要指标，本研究中两组病人的R0切除率相似，表明LPD手术的切除范围是足够的。根据中国临床肿瘤学会2020版《胆道恶性肿瘤诊疗指南》的标准，远端胆管癌淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内(12b、12a、12p)、肝总动脉旁(8a、8p)、胰头周围(13、17)及肠系膜上动脉右侧(14a、14v)淋巴结。至少检出淋巴结12枚。腹主动脉旁淋巴结转移不建议手术。LPD组和OPD组的淋巴结清扫数目均大于12枚，差异无统计学意义。两组病人的淋巴结转移比例和淋巴结转移病人的阳性淋巴结数目均相似，差异无统计学意义。众所周知，根治性手术中淋巴结的清扫程度对于可切除性肿瘤的预后至关重要，淋巴结清扫不彻底、不规范是术后肿瘤复发、转移的重要因素。充分、合理的淋巴结清扫对于肿瘤TNM分期也至关重要，精确的TNM分期不仅可以判断肿瘤预后，也对后续的抗肿瘤综合治疗起重要的指导作用[26]。因此，淋巴结清扫效果是判断胰十二指肠切除远期疗效的重要指标。LPD组淋巴结清扫数目充足，相关指标与OPD组相当，表明LPD对于远端胆管癌病人的远期效果是可靠的。两组病人术后的生存时间和1年、2年、3年生存率等指标相比较，差异均无统计学意义，这进一步表明了LPD与OPD病人的预后相当，印证了其治疗远端胆管癌的远期效果的可靠性。

近年来，一些新技术在腹腔镜手术领域的应用与推广使得LPD的操作更加安全、流畅。4K和3D腹腔镜相对于传统的2D腹腔镜，具有高倍、高清、立体的成像特点，可以使术者的视野更加清晰、广阔，操作更加精准，因此在LPD中的应用具有极大的潜力[27]。吲哚菁绿荧光显像技术在胆道识别、淋巴结显影和肿瘤定位等方面具有一定的优势[28]，但其在LPD中的应用价值需要更多的研究加以证实。而且手术机器人的不断普及也使LPD的速度和质量得到进一步提高。

本研究存在一定的局限性。首先，LPD大量开展的时间较晚，单中心的临床研究纳入的病例数量有限。其次，在结论的论证强度方面，回顾性分析也不如前瞻性的随机对照试验充分。另外，为了保证病人获得较为完整的3年随访，本研究仅纳入了早期的相关病例进行生存分析。以上局限性势必会对研究结果产生一定影响。随着LPD近年来愈加广泛地开展以及对术后随访重视程度的提高，未来我们会开展病例数量更为充足的前瞻性研究，以进一步探究LPD的可靠性。

综上所述，在治疗远端胆管癌方面，与OPD相比，LPD可以明显减少术中的出血量，缩短病人术后的住院时间。LPD术后主要并发症的发生率、淋巴结清扫的效果及病人预后与OPD相当。LPD对于可行根治性切除的远端胆管癌病人是安全、可靠的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突