中医疫病源流及理论发展

2022-11-21姜立娟张文风

长春中医药大学学报 2022年4期

姜立娟，马源，魏岩，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

疫病是感受戾气，具有传染性和流行性的一类疾病[1]。根据现有文献资料，先秦至明清时期每四年便会爆发一次瘟疫[2]，每一次疫病流行，都会涌现出一批医家和医学著作，记载了大量医家防疫治疫的学术思想，并一直传承至今。学习总结古医籍对疫病病性病位、病因病机、发病规律和预防治疗等方面的宝贵经验，对于防治当前的新冠肺炎及其它流行性传染性疾病具有重要意义。本文以时间为主线，对疫病的历史源流及理论发展进行梳理。

1 秦汉时期疫病历史源流及理论发展

1.1 《黄帝内经》

《黄帝内经》[3]是最早论述疫病的中医著作，从疫病的病名、病因、传播途径及防治原则等方面为中医疫病学奠定了理论基础。其中涉及疫病的病名包括疫、疠、温疫、温疟等。在《素问·六元正纪大论》载：“厉大至，民善暴死”“温厉大行，远近咸若”，其病情重，死亡率高，且具有传染性，与疫病特点吻合。《素问遗篇·刺法论》明确指出，疫病的传染性、流行性及病症的相似性，“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”又进一步提出疫病的传播途径和预防思想，“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”。对于疫病的病因，《黄帝内经·素问遗篇》提出了“天虚”“人虚”和“邪虚”的“三虚”说，较为完整地指出了疫病产生的三大原因。

1.2 张仲景《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》一书是张仲景有感于建安纪年以来，十年间，家族中两百多人死亡者占三分之二所撰。《伤寒论·伤寒例》指出，疫气病因即“时行之气”，且具有传染性、流行性、病症相似性，是因春温、夏热、秋凉、冬寒“非其时而有其气”产生的致病因素，故称为“时行之气”。“其病与温及暑病相似，但治有殊耳”，最早提出疫病分为寒疫与温疫[4]，为后期疫病研究提供了历史资料。

1.3 王叔和《伤寒例》

魏晋时期王叔和搜集整理张仲景有关著述并撰《伤寒例》，首次提出“寒疫”一词。王叔和在《内经》“冬伤于寒，春必病温”[3]基础上，进一步指出：“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也”。“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”。指出冬伤于寒未即发病，寒毒伏藏，更遇温气可发为温疫。此新感引动伏邪而发疫病的理论，对后世温病学说有很大影响。《伤寒例》引《阴阳大论》之说，曰：“其冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒与伤寒大异”。“凡时行者……此非其时而有其气。是一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”[5]。“冬温之毒”和“时行之气”的提出，开创新感温病说之先河。“长幼之病多相似者”说明当时的疫病是具有传染性。

2 六朝隋唐时期疫病历史源流及理论发展

2.1 葛洪《肘后备急方》

《肘后备急方》[6]是葛洪在历经惠帝元康二年、武帝咸宁二年大疫后所撰，记载了较多防治疫病的方剂和方法，剂型和用药方法。《备急方·治伤寒时气温病方第十三》中记载：“伤寒、时行、温疫三名，同一种耳，而源本小异。”葛洪承袭仲景之说，仍将“伤寒”作为外感热病的总称，以不同的病因分类，将伤寒、时行、温疫“总名伤寒”。还提出了“疠气兼挟鬼毒相注名为温病”，说明葛洪已认识到引起传染病的原因除“疠气”之外还有“鬼毒”，且以“毒厉之气”染病最为剧烈凶险。此外，在《肘后备急方·治瘴气疫疠温毒诸方第十五》中列举了“老君神明白散”“太乙流金方”“赤散方”等数首防治疫病的方剂。

2.2 巢元方《诸病源候论》

《诸病源候论》[7]是我国现存最早的病因症候学专书。书中首次将外感性热病按病因分列为“伤寒诸侯”“时气病诸候”“热病诸侯”“温病诸候”“疫疠病诸候”进行论述，其中不乏对疫病的新见解。《诸病源候论》虽沿袭《伤寒例》之说，但有所发展，认为时行病乃气候异常所致，极寒气候下可产生时行寒疫，而寒邪伏而化温为温病，详述了伏气温病与寒疫的发病时节。书中提出疫病的病因为“乖戾之气”，谓“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，至乃灭门，延及外人。”发病因素是“岁时不和，温凉失节”，并提倡“预服药及为方法以防之”。

2.3 孙思邈《备急千金要方》

唐代对疫病的理论认识未见创新。孙思邈在《备急千金要方》[8]中认为，虽然疫病的发生无法避免，但“能以道御之”，因而收录并创立了“辟疫气”“辟温疫气”等36首预防疫病的处方，在《千金翼方》“杂方附”中收载6首防治疫病方药。在《备急千金要方》中又以脏腑辨证为纲领分治五大温证，是对《伤寒论》六经辨证的重要补充。此外，治疫方法除口服外，还记载有粉身、纳鼻、佩戴、烟熏等；剂型上也很丰富，有汤剂、散剂、丸剂、酒剂、膏剂等。

3 宋元时期疫病历史源流及理论发展

3.1 庞安时《伤寒总病论》

在《伤寒总病论》[9]中，庞安时将伤寒和温病区分开来，并分述暑病、时行寒疫、天行温病等内容，其中温病又可分为一般温病、天行温病、温毒、腑脏阴阳温毒，并较详细的论述了四种温病的发病特点、证候表现及治疗方药。庞安时将一切外感热病的病因统称为“毒”，具有传染性，均属于疫病的范畴。庞氏在《伤寒总病论·辟温疫论》记载“辟温粉”涂鼻窍以防疫气时提到：“凡温疫之家，自生臭秽之气，人闻其气……邪气入上元宫，遂散百脉而成斯病也”，首先指出疫气可通过口鼻传染。庞氏还认识到发病与地域居住的关系密切，山居者多中风、中寒之疾，平居者多中湿、中暑之疾，治疗上主张区分不同时令和地域而立法。书中所载苏东坡“圣散子方”是治疗寒疫名方。

3.2 朱肱《类证活人书》

朱肱认为，辨别阴阳，为中医治病求本之大要。伤寒即入三阴经多为寒证，多用冷药也可成阴证，“大抵伤寒最慎于下”，强调治疗时慎用寒、下，多用温药。朱氏论述阴毒证治甚详，用方除阴毒甘草汤、返阴丹、附子散、硫磺散庞氏四方外，又增列白术散、附子散、正阳散、霹雳散等方。同时擅用灸法，如“若阴毒渐深，其候沉重……速于气海或关元二穴三二百壮，以手足和暖为效”，“若阴毒已深，疾势困重……此则药饵难为功矣，但于脐中用葱熨法”[10]。

3.3 郭雍《伤寒补亡论》

宋代郭雍《伤寒补亡论》提出温病包括三种情况：“不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温”[11]。并明确指出，温疫与伤寒、温病皆不同，“春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之温疫。”对疫病的治疗，郭氏主张 “各因其时而治之”，其认为，朱肱《类证活人书》中所用的“老君神明散、务成子萤火丸、圣散子、败毒散”，是“春温成疫之治法也。若夏暑成疫、秋瘟成疫、冬寒成疫，皆不得同治。”

3.4 刘完素

刘完素是“寒凉派”创始人，其虽以热病区别伤寒，但在病名上仍将热病统于广义伤寒之中，仍用六经辨证。刘完素打破以往遵循的《素问》的认识，指出温病、疫病不同于伤寒，且治法各异，倡导以寒凉清热解表治疗温病、疫病，后世广为沿用的凉膈散、天水散、益元散、防风通圣散等均为刘完素所创制，其提倡“善用药者，须知寒凉之味”，开创寒凉治温之先河。在疫病的治疗方面，强调疫病不同于伤寒的关键在于其具有传染性，要根据疫病的不同证候表现随证治之。刘完素认为，火热病机居多是由“天地造化之机”所决定，“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变”，要充分注意运气变化对疫病的影响[12]。

3.5 李东垣

金代李东垣是补土派的代表人物。李东垣所处年代正当金元之交，兵荒马乱，温疫流行。李东垣认为，脾胃内伤是当时疫病流行的主要病机。脾胃之气受伤，中气不足，清气下陷不能上升，水谷精微之气不能上输心肺，荣卫之气亦不足，皮肤腠理无法得到阳气滋养，不能卫护肌表而产生寒热疾患，此“诸病所由生也”，以补脾胃见长。《东垣试效方》一书记载李东垣以普济消毒饮清热解毒治疗大头天行一病，“全活甚众”，不仅在当时颇为盛行，时至今日，仍然是治疗大头瘟、痄腮的代表方剂[13-14]。

4 明清时期疫病历史源流及理论发展

明末吴又可亲历崇祯辛巳大疫总结出《温疫论》，开创明清温病学派。叶天士卫气营血论治疫病，吴塘《温病条辨》完善三焦辨证，温病学说蔚为大观，风行南北，将中医疫病学推向新的高峰。

4.1 吴有性《瘟疫论》

吴有性亲历崇祯14年之疫，于1642年撰成《瘟疫论》一书，是我国第一部温病学专著[15]，该书系统全面的论述了疫病的病因病机、诊断、传变和治疗。吴有性指出“温疫之为病……，乃天地间别有一种异气所感”。“异气”自口鼻而入。“邪不去则病不廖，迁延日久，愈沉愈伏”，治疗以驱邪为本。自创治疫名方“达原饮”，以疏达气机之品，直达膜原。《瘟疫论》标志着温疫学派的形成，对后世疫病及温病学说具有深远影响。

4.2 刘松峰《松峰说疫》

刘松峰认为，治疫症最宜通变。“瘟疫不可先定方”，特别强调疫病防重于治，将本人的临证经验与历代医家防疫方法相结合，在《松峰说疫》中记载了众多简便有效的防疫措施。刘松峰首创“三疫说”，详细论述了瘟疫、寒疫、杂疫在病因及其临床表现的区别。在治疗上提出“瘟疫统治八法”，包括解毒、除秽、奙熨、涌吐、针刮、宜忌、助汗、符咒[16]。

4.3 杨栗山《伤寒温疫条辨》

清代医家杨栗山进一步发挥吴又可的杂气学说，于1784年著成《伤寒温疫条辨》[17]，认为温病病因为“天地疵疠早旱潦之杂气”，“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”，主要病机在于内热郁结，即使内热与外感同发，也以内热为主，未见表实证。在治疗上，主张用辛凉、苦寒之品清里热，并将验方“赔赈散”更名为“升降散”，以“轻则清之”“重则泻之”为原则，重视升清降浊。

4.4 叶天士《温热论》

叶天士创立卫气营血辨证，为温病四大家之首。在疫病病因上以运气学说为主。雍正癸丑年，江、浙一带温疫流行，叶天士认为，是“时毒病气”与“癸丑太阴湿土气化运行”相合，“故凡人之脾胃虚者……，用甘露消毒丹治之”[18-19]。根据疾病的病位不同，制定清气、清热、散血、凉血、清透、攻下法等不同治法。

4.5 薛雪《湿热病篇》

《湿热病篇》系统论述了湿热病的病因、发病、证治，是第一部专论湿热病的著作[20]。薛雪认为，湿热病的感邪途径首先是一部分患者从皮毛入侵，之后是邪气从口鼻而入（大部分患者）。薛氏认为，湿热之邪的病机变化有热化和湿化之分，与“中气”的盛衰密切相关。在治疗上，重视脾胃盛衰，通过药物配伍开散湿热，通畅气血，开创湿热病三焦辨治新局面，对后世影响深远。

4.6 吴瑭《温病条辨》

吴瑭在继承叶天士学术思想的基础上，结合自己的临床经验，于1798年著成《温病条辨》[21]。吴瑭除温疫外，还论述了温热、温毒、风温等多种温病。吴氏认为：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。吴瑭创立三焦辨证体系，认为温病病机与三焦脏腑紧密相关，由浅入深、由上及下传变，上焦（心肺）——中焦（脾胃）——下焦（肝肾）。并确立了“治上焦如羽，非轻不举”“治中焦如衡，非平不安”“治下焦如权，非重不沉”的治则，此外，吴氏还记载了银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、犀角地黄汤等方剂，为温病的辨证论治及处方选药提供了理论依据。