探析李中梓治疗脾肾的思路与方法

谭胜男，高 蕾，王 军

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

李中梓生于明末清初。字士材，号念莪，是士材学派的创始人。早年习儒问道，因为亲人患疾病被误治，自己又常患病，所以弃文从医。其中《医宗必读》为其代表作之一，是综合性医著，李中梓师从于李东垣，其先后天脾肾论的思想同时受温补学派薛立斋、张景岳等人的影响，认为脾肾互赞，相辅相成，在《删补颐生微论》设有“先天根本论”和“后天根本论”专篇[1]。本文拟《医宗必读》中医案四则分析李师“肾为先天之本、脾为后天之本”理论的临证经验。

1 肾津不足之便秘

1.1 病案摘要

少宰蒋恬庵，服五加皮酒，遂患大便秘结，四日以来，腹中胀闷，服大黄一钱，通后复结。余曰：肾气衰少，津液不充，误行疏利，是助其燥矣。以六味丸料煎成，加人乳一钟，白蜜五钱，二剂后即通，十日而康复矣[2]330。

1.2 病案分析

便秘一症最早出现于《黄帝内经·素问》，被称为“后不利”“大便难”[3]；到明代的《广嗣纪要》首次提出了“便秘”的病名，并一直沿用至今[4]。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天……大便难……病本于肾”，提出了便秘与肾的关系。《景岳全书》[5]云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏所主。李中梓在《医宗必读》云：“肾主五液，津液盛则大便和，若过于辛热厚味，则火邪伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”[2]329。本案中蒋少宰服用五加皮酒，因五加皮本辛温，有缩便之效，又泡入酒中，更增加了其温燥之性，患者自身肾气亏虚，过于辛热更耗伤阴液，故表现为大便秘结。本案乃阴液亏虚之证，大黄本为峻下苦寒之品，用后虽有微效却治标不治本。李师本着治病求本的原则，以六味丸滋肾元，津液充盛，胃气来复则大便和。素体本虚，丸剂可以防止润肠通便之力太过，加入甘平的白蜜既能润肠通便也作缓缓之意。

便秘虽然病位在大肠，所谓“魄门亦为五脏使”[6]，便秘与五脏盛衰亦密切相关。李中梓治病抓住主要病机，虽为便秘之证，若直接用通利之药只会缓解一时症状，李师从补先天肾之根本的角度使腹中胀闷的症状随之消散，为临床治疗便秘提供了新思路。

2 火不暖土之不能食

2.1 病案摘要

文学倪念岚，累劳积郁，胸膈饱闷，不能饮食，服消食之剂不效，改而理气，又改而行痰，又改而开郁，又改而清火，半载之间，药百余剂，而病势日增，惶惧不知所出，始来求治于余。余先简其方案，次诊其六脉，喟然叹曰：脉大而软，两尺如丝，明是火衰不能生土，反以伐气寒凉投之，何异于人既入井，而又下石乎？遂以六君子汤加益智仁、干姜、肉桂各一钱，十剂而少苏。然食甚少也，余劝以加附子一钱，兼用八味丸调补，凡百余日而复其居处之常[2]385。

2.2 病案分析

李东垣云：“脾胃具旺，能食而肥；脾胃具虚，不能食而瘦”[2]384。李中梓之论脾胃多遵从东垣之法，故作：“不能食皆作虚论”。本案倪文学长年积劳成疾，劳则耗气，故见胸膈饱闷，不能饮食。曾就诊于其他医生，予以理气化痰开郁之品，或清火之品，均不奏效，反而病势加剧，足以见本证并非实证。《难经》有云：“上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，譬如人之有尺，树之有根。”故人有尺脉，虽病但仍有生机。本案，李中梓先生诊其脉，见脉大而软，尺脉细如丝，断为肾火虚衰，不能温煦脾土，加之曾用寒凉行气之药，反会使病情加重。故李中梓先生先用六君子汤以健运脾气，缓解患者不可饮食的急症。因就医误用寒凉功伐之药，导致中焦虚寒，故佐以益智仁、姜桂温中散寒。服十剂后，症状改善但仍饮食甚少，说明胃气来复，但本在火不暖土，因而李师兼以八味丸加附子以温补相火，脾肾同调，百日后而如常。

本案治疗过程中体现了急则治标，缓则治本的治疗原则，李师在治疗过程中，先简化方药，注重脉证合参，紧抓病因病机，遵从仲景先师“观其脉证，知犯何逆，随症治之”的治疗原则，体现其“病不辨则无以治，治不辨则无以痊”的辨治大法。

3 脾肾厥逆之中风

3.1 病案摘要

徽商汪华泉，忽然昏仆，遗尿手撒，汗出如珠，众皆以绝证既见，决无生理。余曰：手撒脾绝，遗尿肾绝，法在不治，惟大进参、附，或冀万一。遂以人参三两，熟附五钱，煎浓灌下，至晚而汗减；复煎人参二两，芪、术、附各五钱，是夜服尽，身体稍稍能动；再以参附膏加生姜、竹沥盏许，连进三日，神气渐爽。嗣后以理中、补中等汤，调养二百日而安[2]。

3.2 病案分析

关于中风一词的记载，始见于《内经》，对其症状，根据发病的不同阶段而有着不同的记载。对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述，对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痒风等不同的名称[7]。张仲景在《金匮要略·中风历节》中所说：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪在于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”其描述的中风与我们熟知的中风大致相同，严重者累及脏腑，出现手撒肢冷、不省人事的症状。自清代王清任提出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致后，现今对脑CT诊断为脑血栓形成者多以益气活血化瘀治疗[8]，然治病必求于本，脾在五行属土，居中央以养四脏，其充在肌，肾者封藏之本，司二便，因此出现手撒遗尿之症，故李中梓称之为“脾绝、肾绝”。李中梓以益气回阳固脱为主要治疗之法，用人参大补元气之功，熟附的温肾回阳救逆之效煎以浓汤来急救欲绝之象；汗减后复以黄芪调畅三焦之气机，白术得中宫冲和之气，土旺则健运，故四肢能动；用参附膏温肾回阳的同时兼以生姜、竹沥温化痰涎以化痰开窍，神清气爽；之所以患病乃是素体虚弱，因此，愈后理中、补中之方以顾护中焦。

本案为中风昏仆厥逆证，是标急于本，当以参附急治其标，标解则缓治于本，诸药合用回阳救逆。李中梓在用药以及剂量上非常考究，用参附煎浓汤，见汗减随之减轻了参的用量，加之芪术以顾护中土，再调动气血，循循徐之。

4 脾土运化无权之痰饮

4.1 病案摘要

刑部主政徐凌如，劳且怒后，神气昏倦，汗出如浴，语言错乱，危困之极，迎余疗之。诊其脉大而滑且软，此气虚有痰也。用补中益气汤料，并四帖为一剂，用参至一两，加熟附子一钱，熟半夏三钱。四日而稍苏，更以六君子加姜汁一钟，服数日，兼进八味丸，调理两月而康[2]346。

4.2 医案分析

《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”清代黄元御在其《四圣心源》中所论“升降之权，在阴阳之间，是谓中气，脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞，火降则水不上寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运”[9]。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也”[10]。可见，脾胃病责之于升降失调。脾胃乃人体升降相因的枢纽，徐案因劳又发怒导致肝木乘脾土，脾虚而清阳不升浊阴不降发生“神气昏倦”；气虚导致津液失于固摄，汗在五行属心，心主神志才会出现神志异常、语言错乱。李师观其脉证大而滑软，判定患者乃气虚有痰之象。先生在书中提过“劳倦伤者，补中益气主之”[2]15，方中先用补中益气补脾脏升清降浊，佐以人参、熟附回阳固脱，其中人参用至一两急回元气于垂亡；脾为五脏之母，性喜温燥而恶寒湿，遂加以半夏取其燥湿化痰之性。四日稍苏后，用六君子补气化痰健脾，兼进服八味丸补益先天肾气，既顾护中焦同时补益先天根本。

本案虽然为津液不固扰乱心神，但不见危机昏厥之象，主在顾护脾土之本，李师在补益脾气的同时注重顾护肾气，防止火不暖土之象影响病情的预后。在治疗疾病过程中，不可局限于疾病本身，见汗止汗，神乱安神；而是应该结合患者自身体质、患病诱因以及病情缓急来治疗。

5 小结

李中梓在《医宗必读》中强调：“善为医者，必责根本，而本有先后天之辨”[2]14。同时又指出：“独举脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”上述四则病案虽然治疗的疾病各异，均体现了李师非常注重脉证结合，见病知源，辨清疾病的标本虚实，既调摄先天，又顾护后天。李师对于病症的分析治疗见解独到，值得后世学习效法。