急性ST段抬高型心肌梗塞的治疗进展

管庆云,楚天舒,葛康辉

(昆明医科大学第二附属医院，昆明 657000)

0 引言

心肌梗塞 (MI) 是世界范围内心血管疾病死亡和发病的主要原因，并且与大量疾病的发病率相关[1]。随着生物标志物的发展、心脏成像的进步和心电图标准的改进，1979年，世界卫生组织 (WHO) 首次发布心肌梗死的定义后，其定义标准又发生了重大的变化。2000年，由于心肌肌钙蛋白具有较高的敏感性和特异性，欧洲和美国联合专家委员会建议优先使用心肌肌钙蛋白来诊断心肌梗死，而不使用之前的CK-MB 异构体等。2007年，将临床分类引入了五种类型的MI[2]。现阶段，MI通用的定义是2012年发布的，并得到了国际社会的认可。最重要的变化包括ECG 标准、心脏成像的作用更突出、MI 类型分类的细微变化以及使用高灵敏度肌钙蛋白检测。

了解心肌梗塞的通用定义和当前急性冠脉综合征治疗指南，使临床医生能够正确诊断或排除心机梗塞。入院时，肌钙蛋白水平的明显上升和/或下降可证明为急性心肌损伤，而连续测量中的稳定值表明了慢性心肌损伤，是判断急性心肌梗塞的金标准。

1 急性心肌梗塞的病理生理症状

具有薄纤维帽的斑块或富含脂质的斑块特别容易在重复剪切力的循环下破裂，导致脂质核心暴露、局部血小板聚集、纤维蛋白沉积，使脱落的斑块阻塞血管，形成血栓。心肌细胞死亡的程度取决于动脉供应心肌区域的大小、闭塞的持续时间和侧支循环受阻；较大的心肌梗塞更容易导致患者死亡或心力衰竭。冠状动脉闭塞超过20 min会对患者的心肌细胞造成不可逆转的损害，并且在1 h内有近一半潜在的可挽救心肌丢失。心肌细胞死亡的程度显然取决于侵犯动脉供应的心肌区域的大小、闭塞的持续时间和侧支循环的受阻程度；理论上，较大的心肌梗塞更容易导致患者死亡或心力衰竭[3]。

2 急性心肌梗塞的分类及诊断标准

急性心肌梗塞可分为ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗塞和不稳定型心绞痛，其中在出现缺血症状的患者中一定存在新的持续性ST 段抬高或推定的新左束传导阻滞。尽管STEMI可能无症状或伴有心源性猝死，但大多数患者表现为典型的缺血型胸部不适，并伴有12导联心电图ST段抬高，其他导联常伴有ST段压低。非典型临床表现已得到广泛认可，特别是在糖尿病和老年患者中，并且有几种不太常见的ECG 变异表明或高度提示急性ST段抬高的心肌梗塞。后者包括前ST压低，V1-V3 显著R波和直立T波(真正的急性后ST段抬高心肌梗塞)，新的/假定新的左束支传导阻滞(尽管特异性较差)和aVR导联的孤立ST段抬高伴其他导联广泛ST压低(可能是左主干冠状动脉闭塞)。

另一方面，超声心动图可证明其不存在局部室壁运动异常来排除急性ST段抬高的心肌梗塞。

3 急性ST段抬高型心肌梗塞的治疗原则

抢救急性ST段抬高型心肌梗塞患者的最优方法是在短时间内快速通畅患者血管，以最大限度地挽救其生命。鉴于这种对时间的依赖性，建议在12 h内有出现且持续性ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者进行再灌注治疗。对超过12 h的仅推荐针对持续缺血性胸痛和持续ST段抬高的患者或心源性休克患者进行再灌注治疗。在情况不明的情况下，建议进行紧急超声心动图检查。区域壁运动障碍的检测可以促进其鉴别诊断，但在任何情况下都不应延迟采用血管造影术。心脏生物标志物的测定也应在急性期采用常规方法进行。

4 治疗方案

在过去的几十年中，已经观察到ST段抬高的心肌梗塞患者的发病率有所下降，同时非ST段抬高患者的发病率有所增加。下降的原因可能是紧急医疗救护反应的改善、采用有效的再灌注策略以及二级预防药物的广泛使用。

4.1 抗血小板治疗和预负荷

给药时间。在一般的急性ST段抬高型心肌梗塞患者中，广泛的证据，支持使用阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂的双重抗血小板治疗 (DAPT)，其他适应症仍然是在进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和植入支架的情况下使用。 然而，关于使用哪种P2Y12抑制剂以及何时使用，仍然存在相当大的争论。英国和欧洲一些国家的做法包括由护理人员在入院前即给予负荷剂量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。由于有了更快速和更有效的P2Y12抑制剂，在救护车转运时间较短的地区，或在早期可进行冠状动脉旁路移植手术 (CABG) 的医院中，双重抗血小板治疗 (DAPT)给药可能会推迟到达医院甚至在血管造影术中描绘冠状动脉解剖结构之后进行。普拉格雷和替格瑞洛都可降低支架血栓形成的发生率，而不会增加冠状动脉旁路移植手术(CABG )而造成相关的出血。目前数据支持普拉格雷仅用于接受PCI的急性冠状动脉综合征(ACS)患者，包括STEMI患者。而替格瑞洛可用于所有急性冠状动脉综合征(ACS)患者。但最近一项研究表明，院前使用替格瑞洛和普拉格雷对近一半的患者在2 h产生的血小板抑制不足，其中普拉格雷的有效血小板抑制作用平均时间为3 h，替格瑞洛为5 h，部分原因是因为在对STEMI患者的治疗中，推荐使用阿片类镇痛药来抑制疼痛引起的交感神经兴奋。而阿片类镇痛药又会延迟P2Y12受体阻滞剂的肠道吸收。与院内给药相比，在院前给予替格瑞洛与明确支架血栓形成的发生率关系较低，并且在出血事件方面同样安全。根据这些数据，应该鼓励救护人员在现场采用DAPT。

在急性ST段抬高心肌梗塞情况下使用抗凝剂，应优先考虑伐卢定。 它也用于预先存在口服抗凝剂的患者在抗栓治疗(纤溶治疗)的维持治疗中，一般推荐用于DAPT 12个月的治疗中。但如果出血风险较高，DAPT可缩短至6个月。而对于缺血风险高且耐受性好的患者, DAPT在前12个月没有出血的情况下，可以考虑使用普拉格雷，每天两次，60 mg/天。对于有口服抗凝适应症并抑制血小板的患者，根据目前的证据，推荐口服抗凝(维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂)加ASA和氯吡格雷三联疗法治疗1～6个月。

药物的选择。较新的P2Y12药物为替格瑞洛和普拉格雷，具有更快速抗血小板活性和可预测和更可靠的血小板抑制作用。

药物风险。由于在关键试验中观察到出血风险的增加，普拉格雷禁用于既往有脑血管病史的患者，不推荐用于75岁及以上或体重低于60 kg的患者。此外，普拉格雷和替格瑞洛均禁用于既往有颅内出血的患者。对于不适合这些药物中任何一种药物的患者，可以使用负荷剂量的氯吡格雷。一些医院(转运时间较短的医院)可能倾向于完全不使用P2Y12抑制剂进行预加载，在院前对所有患者使用氯吡格雷，并可选择随后立即进行血管造影术或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，而其他患者仍然选择使用一种更有效的药物，只有在有禁忌症时才使用氯吡格雷。

4.2 PCI策略

PCI被证实是治疗急性ST段抬高型心肌梗塞患者的首选方法，但其前提是在符合“指南”的时间范围内进行。

操作要点：采用PCI策略时，围介入期最主要的并发症就是出血，并且会增加急性冠脉综合征的死亡率。早期的各种研究表明，在减少并发症和出血方面，通过桡动脉进入比股动脉进入具有更显著的优势。出于这个原因，普遍建议介入医师使用从桡动脉进入，并且应对所有介入医师进行系统的心肌梗死相关知识的培训。

PCI支架植入，原则上优于单独的球囊血管成形术。建议使用最新一代药物洗脱支架而不是裸金属支架，以减少介入血栓的形成[4]。

另一研究表明，只有在导丝再通或球囊血管成形术后存在大的持续性血栓的情况下，才能考虑进行血栓切除术[5]。

4.3 PCI的选择和溶栓治疗

PCI要达到非常良好的治疗效果，需建立一支在冠状动脉介入治疗方面经验丰富的团队，365天×24 h工作，随叫随到，因此对于无法进行这种服务的医院，明确建议医院不要只在白天提供急性ST段抬高型心肌梗塞治疗救助计划，因为这会混淆救援协调中心的工作，也会影响护理质量。为确保急性ST段抬高型心肌梗塞治疗的质量，拥有支持PCI的中心区域供应网络非常重要。从外部医院或救护车服务转介的患者不应绕道通过急诊室，而应立即转移到导管室。对于非经皮冠状动脉介入治疗的医院，转至PCI医院的上门时间要求不超过30 min[4]。

溶栓治疗和PCI旨在实现急性冠状动脉闭塞或接近闭塞的再灌注，以挽救下游心肌，否则将面临不可逆转的危急风险梗塞。目前，指南推荐的策略是：心电图显示ST段抬高心肌，如果患者可以在第一次治疗后120 min内接受PCI，则PCI优于溶栓治疗；但无法在120 min内采用PCI策略的区域，溶栓仍然是一种好的治疗方法。另外，对于出现症状超过48 h而没有持续缺血迹象的患者，如果冠状动脉造影显示血管闭塞，则不需要PCI，而是采取溶栓治疗。

5 随访护理

血运重建后，所有患者都应接受重症监护。在理想的情况下，应由专门的冠状动脉护理单元对急性ST段抬高型心肌梗塞患者进行护理。应保证至少24 h的重症监护监测，建议持续监测 24～48 h。在保证后续护理和康复的前提下，总体风险低且未观察到心律失常的稳定患者最早可在72 h后出院。再灌注治疗成功后，如果总体风险较低，可以考虑在同一天转入普通病房。

6 心肌梗塞后的进一步用药

关于急性ST段抬高型心肌梗塞，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、降脂治疗和醛固酮拮抗剂均应对照患者介入后的情况使用。对于降脂治疗，推荐所有患者早期大剂量使用他汀类药物进行治疗，除非有特定禁忌症。

7 结语

急性ST段抬高型心肌梗塞是急性冠脉综合征中死亡率最高的疾病。经过几十年的研究和发展，其治疗成功率取得了斐然的成绩。在对急性ST段抬高型心肌梗塞患者的治疗中，应采取早发现、早治疗的原则。在患者进行第一次治疗的时候，即应立即进行心电图检查，当捕捉到相关急性冠脉综合征的相关证据时，应立即准备进行PCI治疗策略。虽然诊断的金标准是血肌钙蛋白指标，但只要心电图提示有明显的心肌缺血，则应及时进行治疗，而不是等待肌钙蛋白出现结果之后再进行治疗。同时，在入院前的救护车上，医务人员就应对心肌梗塞相关血栓问题进行预处理，以便入院后更早的进行PCI治疗。若患者已达到治疗条件，则应选择溶栓的治疗方式，以挽救患者的生命。

及时心肌再灌注是STEMI患者治疗的基石。通过溶栓或PCI快速恢复闭塞冠状动脉中的冠状动脉血流，可挽救缺血性心肌，从而增加电稳定性并降低急性期致命性室性心律失常的发生率，保留左心室的功能，改善患者的短期和长期生存率。尽管 STEMI的住院死亡率和1年死亡率在过去30年中分别大幅下降，但与STEMI相关的死亡率和发病率仍然显著。值得注意的是，在急性事件发生后的几年里，相当一部分STEMI患者，特别是那些梗死面积较大的患者，左心室功能逐渐恶化和充血性心力衰竭，增大了这种疾病的长期发病率和死亡率。改善STEMI患者治疗的措施包括减少缺血时间、通过改进PCI设备和辅助药物治疗来优化PCI，以及通过减少远端栓塞、消除微血管阻塞、提供血流动力学支持来挽救患者心肌，以及减少开放后的再灌注损伤。虽然及时再灌注是减少梗死面积的最有效方法，但再灌注本身可能会导致心肌细胞死亡并通过开放后的再灌注损伤增加梗死面积。实验研究表明，开放后的再灌注损伤相关细胞死亡占最终梗死面积的近50%。

根据以上情况，建议有条件的医院应建立一支专门的急性冠脉治疗救助团队，包含医师、介入医师及护理人员，进行专业知识和临床技能的培训，做到365天×24 h持续服务，专人专区域进行救治及介入后的护理工作，这对提高患者救治率、降低患者死亡率有着至关重要的作用。对无建立救助团队条件的医院，也应及时学习急性冠脉综合征的相关诊断救治知识，与有条件的医院保持紧密的联系和治疗一致性，以做到争分夺秒抢救患者。