重特大疾病医疗保险和救助制度的发展与展望

顾雪非 陈华阳

（1武汉大学董辅礽经济社会发展研究院 武汉 430072；2国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044）

随着我国历史性消除绝对贫困，推动共同富裕成为全面建设社会主义现代化国家的必然要求。重特大疾病医疗保险和救助制度(以下简称“制度”)为减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫发挥了积极作用。随着制度的不断完善，将在推动共同富裕新时期发挥更为重要的作用。

1 制度的建设与发展

2003年、2005年我国分别在农村和城市探索建立政府主导的医疗救助制度。由于制度刚刚建立，存在整体救助水平不高、卫生服务利用不足和救助资金结余率较高等情况。后续通过对低收入群体实施倾斜照顾、整合城乡医疗救助制度、提高救助水平等方式加强对低收入人群的再分配。如2009年将城乡低保家庭成员、五保户、低收入家庭重病患者和其他特殊困难人员纳入救助范围。2013年对城乡医疗救助基金管理和使用进行了规范。2015年我国开始整合城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。同年，城乡居民大病保险制度经过几年试点后全面实施。随着大病保障机制的逐步建立，医疗救助对象逐步扩展到低收入人群及其他弱势群体，救助范围从单一住院救助扩展到门诊救助和重特大疾病。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，建立救助对象及时精准识别机制、健全重点救助对象医疗费用救助机制、增强医疗救助托底保障功能。

2 制度面临的挑战

随着全民医保实现，救助对象范围扩大，救助保障水平提升，制度在满足困难群众的基本医疗卫生需求，更好实现“病有所医”方面仍存在一些突出困难，具体表现在以下几个方面。

2.1 三重保障制度功能定位需进一步明确

在制度设计上，政府主导的三重制度形成了梯次减负格局，基本医保公平普惠发挥主体保障功能，大病保险在基本医保基础上进一步体现补充保障功能，医疗救助则发挥托底保障功能。但在单项制度功能定位上，需厘清三重保障制度边界，强化制度衔接、提高制度协同性。

医疗救助和基本医疗保险的制度目标一致，而制度安排、政策设计不同。基本医疗保险制度是以互助共济为原则，财政、单位和个人共同筹资，实现人群风险共担，并通过社会化管理以实现社会公平。而医疗救助主要保障特殊人群，是国家对处于基本医疗保障有困难的风险人群给予的救助帮扶。

理论上，基本医保、大病保险和医疗救助均采用起付线、封顶线、共付比、三大目录等保险化方式进行费用管理，并不断提高基金支付封顶线，从而降低灾难性卫生支出发生概率，但不能完全消除灾难性医疗支出风险[1]。实践中，基本医保、大病保险、包括脱贫攻坚期地方实施的健康扶贫措施均有针对重点人群的特殊保障，大部分地区比较突出大病保险在减少高额医疗费用方面的作用[2]，如兰州大病保险没有封顶线，太原的封顶线为40万元。但大病保险的保费来自于居民基本医保，能够提高高费用段报销水平但并不能提高医疗保障体系的整体保障水平；而且大病保险单一的起付线对于低收入人群可能显得门槛过高；即便无封顶线但因为报销比例有限可能致使无力承担自付费用的人群放弃利用医疗服务。

2.2 医疗救助资金效能有待提高

当前医疗救助基金规模相对较小，2021年医疗救助支出619.90亿元，仅相当于基本医疗保险支出的2.6%，且一些地方有相当一部分资金用于资助参保，如贵州医疗救助用于资助参保的资金比例从2019年的22.14%上升至2020年的45.99%，挤压了门诊和住院救助的支出空间[3]。各地救助政策参差不齐，城乡、区域间医疗救助待遇差异不尽合理，救助基金整体结余率较高和局部地区医疗救助基金“穿底”风险并存，如2020年广西某市17个县（市、区）中7个县（市、区）滚存结余穿底，14个县（市、区）当年收不抵支[4]。又如，救助对象识别不精准、经办机制不完善、疫情影响就医、政策知晓率低等因素叠加，导致广东某县救助基金实际使用率不高，2019年结余3732.57万元（占年度收入41.92%），2020年结余5810.74万元（占年度收入62.15%）[5]。这就需要逐步提高医疗救助统筹层次，统一规范管理，降低基金运行风险。

2.3 慈善等社会力量救助保障功能需进一步强化

长期以来，大病患者医疗救助领域参与主体较多，慈善事业快速发展、组织机构数迅速增加、通过网络渠道募资能力显著提升。但慈善组织和其他社会组织与政府救助的互动效果不理想，政府与社会力量的关系有待理顺。

一是信息共享不及时，救助重叠与救助不足并存，地区和部门间信息壁垒使部分慈善组织无法核实患者信息，部分医疗救助对象重复接受慈善组织救助，而贫困边缘人口、老少边穷地区群众获取救助信息难度大，难以通过慈善组织或互助平台获得救助。

二是筹资能力与管理能力不匹配，水滴筹、轻松筹等网络互助平台年筹资能力超200亿元，财务数据不透明、项目管理费率高、监管机制不完善使其舆情不断，社会医疗救助专业化程度不高、救助认定标准相对宽松，更易引起逆向选择和道德风险。

三是救助角色不明确，慈善在医疗救助领域的定位是发挥补充功能，满足如就医相关的路费、陪护费或提供医务社工服务等医疗救助无法覆盖的需求，但各慈善组织和项目各自为战，与政府医疗救助在救助病种、救助人群、救助内容等方面有很大重叠。

3 健全重特大疾病医疗保险和救助制度

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）（以下简称《意见》），对今后一个时期重特大疾病医疗保险和救助制度做出了总体安排。从科学确定救助对象、规范三重保障定位衔接、健全防止因病致贫返贫长效机制、发挥慈善等社会力量作用、优化经办服务管理等5个方面提出了13条具体政策措施，对多层次制度体系的功能定位、机制衔接、服务管理等作出了制度安排。

3.1 救助对象：分层分类、精准确定

城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，从保障低保、特困人员参保，获得基本医疗卫生服务，逐步发展到对低收入和因病返贫重病患者给予适度救助。《意见》统一规范了救助对象分类管理，一是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，即低收入人群，体现了巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期内救助托底帮扶政策的延续性；二是增加了因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重疾患者），即不属于低收入人群但因为高额医疗支出可能陷入困境的支出型困难家庭重病患者，救助范围从收入困难家庭扩大至支出困难家庭，将政策的“悬崖效应”优化为“斜坡效应”，体现了政策的延伸性。

3.2 保障待遇：在三重制度框架下实施综合保障，夯实托底保障

对参保居民实行普惠性财政补贴的同时，通过全额或定额资助低保、特困人员、返贫致贫等经济困难救助对象参保，确保“基本医疗有保障”。同时，规范三重制度保障功能，明确基本医保发挥公平普惠主体保障作用，大病保险对救助对象实施倾斜保障，进一步梯次减轻医疗费用负担，医疗救助发挥托底保障困难群众基本医疗权益功能。

托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障其不因医疗费用问题影响家庭基本生活。针对起付线、自付比例等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《意见》强调，要在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准；明确指出，原则上取消低保、特困人员的起付标准，暂不具备条件的年度起付标准不得高于统筹地区上年居民可支配收入的5%，低保边缘家庭和因病致贫重病患者年度起付标准按照统筹地区上年居民人均可支配收入的10%和25%左右确定。通过合理设置起付标准和支付水平，既防范救助对象医疗服务利用上的道德风险，也最大限度提高救助基金使用效益。

托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。对比分析，以往的救助政策以住院救助为主，而《意见》要求加大门诊慢病、特病救助，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹救助资金使用，长远看有助于引导门诊慢特病患者合理就医就诊，减少“门诊转住院”现象，整体减轻这部分患者费用负担。三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，可以继续给予倾斜救助，前提是在省域内的规范转诊，医疗救助支付的范围与基本医保的药品、耗材和诊疗项目目录一致。简言之，医疗救助保障的是困难群众“基本”医疗卫生服务，应和分级诊疗机制、规范化诊疗等措施结合起来，控制不必要的医疗费用增长。

3.3 防范和化解因病致贫返贫长效机制：预警监测、提高救助时效

医疗保障的重要作用之一是防止参保群众因高额医疗费用导致其家庭陷入因病致贫困境。以往的医疗救助实践更关注已陷入经济困难状态的人群，尚未全面构建防止因病致贫的“防火墙”。《意见》提出，强化高额医疗费用支出预警监测，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，在互联网和大数据时代，借助信息化手段，通过高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围；同时，畅通救助申请渠道，提高救助时效。从部分地方实践看，分类细化监测标准，预警推送高额费用负担患者信息，有助于提高防止返贫监测的时效性，确保风险早发现、早预警、早干预。由“被动式”转向“预防性”的制度安排，信息化建设为医保治理主体的多元协同提供助力，也是我国医疗保障制度高质量发展的重要方向。

3.4 多层次保障体系：发挥慈善救助、医疗互助和商业健康险的作用

慈善救助是慈善事业的重要组成部分，是发挥第三次分配作用的重要途径，是对现有三重制度的重要补充。对于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范围和灵活性均具备优势，慈善组织和其他社会组织通过设立医疗救助项目，依托互联网公开募捐信息平台，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，发挥综合保障效能。此外，社会工作和志愿服务等，是对医疗费用之外的服务帮扶，是对政府救助的有益补充。

职工医疗互助、商业健康保险等可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥补充作用，应进一步完善制度和管理运营，加强与基本医保的制度衔接，更好满足被保险人多层次、个性化、差异化的健康需求。部分地区依托医保信息系统，实现职工医疗互助支付与基本医保、大病保险、医疗救助等在医保信息平台“一站式”结算。商业保险机构要根据重特大疾病和医疗救助特点创新商业健康保险产品，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，提升综合保障效能。

3.5 规范经办管理，提高管理水平

实践证明，“一站式”结算服务、先诊疗后付费等医疗保障便民服务，直接关系群众对医保制度的认同感和满意度。提高经办管理信息化、标准化水平，做好制度之间的无缝衔接，做好和相关部门及定点医疗机构的配合，让数据多跑路、群众少跑腿，不断缩短医疗救助经办周期，是向管理要效益、发挥系统集成优势的重要内容。通过推进医疗保险和医疗救助一体化经办，做好与社会救助“一门受理、协同办理”的服务融合，努力实现救助数据“一应对接”、待遇享受“一步到位”、经办流程“一再精简”，医疗救助从“人找政策”转变为“政策找人”，对困难群众经办服务的便捷度将显著提高。同时，考虑托底保障是针对特定群体的“特惠性”制度安排，更应遵循保基本的原则，坚持公平、高效。因此，基层首诊、规范转诊、科学的诊疗路径管理、高效管用的支付方式应成为协同推进医疗卫生服务改革不可或缺的政策安排。

4 制度展望

《意见》的出台将进一步夯实全民医疗保障制度托底保障机制，健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。医疗保障制度作为收入分配的重要环节，随着促进共同富裕迈出实质性进展，以下几个方面可能仍需持续改进或完善。

4.1 持续完善公平可及的制度体系

习近平总书记曾强调：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”这一表述，有力概括了全民医保制度的发展目标：实现全体人民看病就医的机会均等，保障公民的健康权。共同富裕，必然要求基本医疗卫生服务按需要分配，要求由基本医保、大病保险、医疗救助构成的中国特色基本医疗保障制度体系发挥基础作用。医疗救助是保障弱势人群健康权和获得基本医疗卫生服务机会平等的制度安排，在救助资金有限的情况下，可在“安全网”理念下根据救助对象的支付能力、服务需求等探索实行分类补偿，如逐步实现个人和家庭自付费用封顶的制度设计，通过按病种支付突破现有保障目录的限制，建立特殊群体、特殊疾病的医药费豁免机制。实现在预算约束背景下，将救助范围从狭义的费用救助拓展到广义的医疗健康综合救助，发挥最大救助效果。

4.2 完善与发展阶段相适应的救助对象识别机制

理想的救助对象识别机制能够在不同的资源条件、发展阶段下实现社会效益最大化。随着保障范围扩展，相对贫困的医疗救助对象识别需要精细化的制度设计，从绝对数的标准向相对数的标准转变，对相对贫困人口实施事前救助，避免其陷入“贫—病”循环，有效预防暂时性贫困演变为长期性贫困。充分发挥医疗机构、社工和志愿服务的作用，更加主动发现潜在因病致贫返贫人群；根据人口跨区域流动常态化趋势和流动人口医疗救助需求特征，优化异地就医、转移接续、参保缴费等政策供给，促进医保服务均等化；探索全域全民的风险监控，建立以家庭承受力为核心的控制阈值，从而彻底免除民众重特大疾病经济风险。

4.3 建立稳定可持续的筹资增长机制

医疗救助筹资主要来源是中央财政、省级财政，市县根据自身财政状况适当投入。长期看，医疗救助资金从“中央绝对主导”向“强化地方统筹”[6]（央地共担）转变的趋势不会改变。考虑疫情影响，我国财政收支“紧平衡”状态也将持续一段时间，对财政自给度差、地方筹资水平相对较低的中西部地区的医疗救助制度运行带来挑战。此外，朱铭来、胡祁（2019）测算发现，现行医疗救助资金投入规模难以支撑救助对象扩大到因病支出型贫困群体[7]。这就需要建立合理的央地分担机制，加强中央转移支付对中西部地区的支撑作用，强化省级政府财政在公共服务筹资中的作用，探索通过盘活现有存量、建立与基本医保规模增长相匹配的各级财政投入标准，动员社会力量捐赠等方式拓展救助资金来源渠道。

4.4 健全严密有力的救助基金监管机制

医疗救助基金监管和服务监督是保障救助制度可持续的重要前提。目前，医疗救助基金监管主要关注基金运行环节，以政府内部监督和公众监督的方式进行，保证专款专用、基金使用渠道合理、符合条件的对象得到救助等是监管的重点。未来，可考虑加强对救助基金的服务监督，强化对医疗机构收治救助对象的合理性审核。其次，全面推行总额预算管理或DRG付费，加强对医疗机构服务过程的监管，加大对医疗机构医疗行为监督力度，促进其提供合理医疗服务。