中医按病种支付研究与思考

曹人元 曹 庄 马 勇 任今今 孙焕征

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

2019年，《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》要求，健全符合中医药特点的医保支付方式，完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系。分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。2021年，《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》提出，探索实施中医按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。

本文通过梳理多个省市的实践经验，总结目前中医按病种分值付费的主要做法，为推进中医医保支付方式改革提供参考借鉴。

1 付费基础

1.1 中医优势病种

2015年以来，山东、湖南等省份先后开展中医优势病种收付费改革试点工作。从中医药管理角度，中医优势病种指医疗机构在相关部门确定临床研究基地、重点专科（专病）、特色专科（专病）、重点学科等项目时所认定的中医优势病种。从医保管理角度，遴选确定中医优势病种是探索实施中医病种按病种支付的基础，一般按照中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控、中医药治疗费用低廉、疗效与西医药相近或优于西医药疗效的原则进行遴选。

1.2 中医编码

2021年10月，国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会批准发布《中医病证分类与代码》（GB/T 15657-2021）国家标准。2021年12月国家医疗保障局按照新发布的国家标准对医保疾病诊断和手术操作分类与代码中的中医病证分类与代码进行更新，促进数据共享互认。以厦门市为例，中医病种要按照新修订的《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》规范填报病案首页，须同时上传中医诊断名称和编码及对应的西医诊断名称和编码。医保经办部门根据医疗机构上传的中西医诊断编码及费用比例匹配确定中医优势病种。

1.3 临床路径

在医保支付方式改革过程中，临床路径作为一种管理策略，既能减少医疗资源浪费又能规范医疗行为，结合循证医学方法形成标准化流程，有利于提升医疗质量，提高病案的完整性、规范性和准确性。中医临床路径通常适用于诊疗效果好、诊疗方案相对明确、诊疗过程变异率相对较小的病种。编制中医临床路径，一是诊疗项目需坚持中医特色，以中医诊疗和护理方法为主；二是体现中西医结合的特点，根据《中医病历书写规范》要求，中医病历须包含西医诊断名称（ICD-10），以此为基础，确定中、西医最优诊疗方法；三是对住院天数和诊疗周期保留调整空间。

2 中医按病种分值付费

2.1 病种遴选确定

在按病种分值付费（DIP）改革中，改革地区可根据根据国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，结合临床专家论证，遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大、中西医诊断相互对应的病种作为中医优势病种，实行按病种分值付费。一是中医诊疗费、中药费占综合治疗费用比例不低于一定阈值。例如，河南省对中医医疗机构基础数据进行多次测算，通过反复沟通，将40种以中医药治疗为主（中医药治疗费用占医疗总费用比例≥60%）的病种确定为中医治疗住院病种，纳入DIP病种目录库。二是选择编码相互对应的病种。由于中医病证分类与代码（TCD）疾病类目与国际疾病分类与代码（ICD）不完全匹配，遴选中医病种时，应选择TCD编码与ICD编码相互对应的病种。例如，中医疾病分类与代码医保版中的“A07.06.17 腰痹”，对应ICD-10医保版中的“M51.1腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1*）”（见表1）。三是基于临床疗效价值优势数据进行分析论证，同时结合临床路径，明确病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术、住院天数等。

表1 部分城市按病种分值付费的中医优势病种

2.2 分值测算与调整

在确定中医优势病种后，将其纳入DIP病种目录库管理，按照DIP分值测算方法，通过历史数据中该病种组合内病例的平均医疗费用与所有病例的平均医疗费用之比计算该病种的分值，实施按病种分值付费。例如，广东省建立全省统一的基本医疗保险中医优势住院病种分值库，对169个中医优势住院病种和56个中医日间治疗病种实施按病种分值付费。

2.3 付费标准适当倾斜

在确定中医优势病种的付费标准时，可在数据测算的基础上，结合相应的西医诊断治疗病种分值，通过医疗机构调整系数、加成系数等分别向基层医疗机构，以及诊疗费用中中医特色诊疗技术成本、人力成本占比较高的病种倾斜，提高中医药从业人员积极性。例如，德阳市对19个中医优势病种结算分值倾斜加成5%。深圳市对于平均费用低于核心病种的，分值提升10%，通过数据模拟，确保分值设置有利于引导医疗机构开展中医优势病种。

2.4 按疗效价值付费

中医优势病种按疗效价值付费突出对诊疗质量的考核评价，需建立相应的疗效评价标准或疗效监管考评机制。以上海市为例，探索以绩效评价为核心，明确中医优势病种按疗效价值考核的指标评价规则、支付办法等，发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用。柳州市对17个体现中医特色的病种实行疗效价值付费，医疗机构收治符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、不做手术达到西医做手术同等疗效的病种，按西医外科手术操作不伴合并症、并发症病组的0.8倍点数付费。

3 思考及建议

DRG/DIP改革背景下开展的中医按病种分值付费，着力构建中西医同病同效同价的付费体系，与医保支付基于价值购买的趋势相一致。本文结合中医药及按病种分值付费的特点，提出以下建议。

3.1 明晰中西医诊断编码的对应关系

按病种分值付费采用西医诊断的ICD 编码进行分组。一方面，中医诊断与ICD编码不是一一对应的关系，部分中医治疗因没有对应的西医诊断编码而不能纳入到病种组合中。另一方面，存在不同地区中医诊断与ICD 编码对应关系不同的问题。从各地公布的中医优势病种名单对比来看，相同的中医疾病名诊断代码，可能与ICD-10中的不同编码相对应。对此，建议医保、卫健、中医药管理等部门加强协同，从上而下地逐步明晰、规范中西医诊断编码的对应关系，为中医优势病种付费改革提供依据。

3.2 加强中医临床路径管理及监测评价

目前中医临床路径的发展较为缓慢，且大部分中医疗法在治疗路径中主要发挥辅助西医治疗的作用，各地区探索按病种分值付费的中医优势病种数量受限，多集中在10个—50个之间。在按病种分值付费过程中，建议对中医、中西医诊疗病例数据进行重点监测分析，建立相应病种的诊疗信息、知识库，设定住院天数、住院医疗费用、入径率、出径率和并发症发生率等评价指标，不断优化临床路径诊疗方案，为拓展中医临床路径管理病种提供参考。

3.3 增强中西医疗效量化标准的可比性

中医在理论体系和诊断方式方面与西医存在较大差异，缺少统一量化标准。目前大部分地区通过对病种分值设置系数加成，或对与西医手术治疗等效的中医保守治疗病种设定相同付费标准等方式对中医给予支持，但精准性不足。建议选取具有中医特色的病种，从治愈率、好转率、未愈率、短期内再入院率、医疗事故发生率和住院医疗费用等方面对中医、西医、中西医综合疾病治疗的有效性、安全性、经济性进行比较，在此基础上增强中西医疗效量化标准的可比性。