外科快速康复护理模式在糖尿病患者腹部手术围术期的开展意义探讨

邓 恒 张慧琴 林燕育

（厦门大学附属第一医院 普外科 厦门 361001）

外科快速康复理念采取多学科合作模式，对降低患者身心创伤、应激等作用显著。该种模式通过围术期多个时间段干预，有助于最大程度上降低患者应激水平，从而缩短其排气时间、住院时间，对加快其身心功能恢复速度作用显著[1]。针对合并糖尿病的腹部手术患者二期，血糖升高、胰岛素抵抗等，均会影响手术效果，存在诱发术后机体负氮平衡可能。此外，手术创伤还会导致机体炎症水平升高。而相关炎症细胞因子会引起胰岛素抵抗，进而导致并发症发生风险提高。虽然诸多实验证实快速外科理念在腹部手术中应用价值显著，但是部分实验将糖尿病作为排除要求[2-3]。而本研究选入厦门大学附属第一医院2020.05至2022.06收治的合并糖尿病的腹部手术患者为研究对象，分析外科快速康复理念应用其中的价值，作如下报告。

1 资料与方法

1.1 基础资料

以厦门大学附属第一医院2020.05至2022.06选入的糖尿病行腹部手术患者90例为实验对象。入院先后顺序分组，各45例。参照组：24例男、21例女。年纪：42～83（61.45±4.30）岁。试验组：23例男、22例女。年纪：41～82（61.39±4.27）岁。各组常规资料对比无统计价值，P＞0.05。本研究经由医院伦理委员会审核、通过。

选入标准：（1）符合2型糖尿病诊断者。（2）无严重内科疾病者。（3）知情本研究，签署同意书者。

排除标准：（1）存在手术禁忌者。（2）凝血异常者。

1.2 方法

参照组实施常规护理方案。指导患者进行相关检查，对其生命体征进行监测。加强健康教育，指导其合理使用降糖药。监测血糖情况。术前遵医行清洁灌肠。术前12小时，嘱患者禁食。术前4小时，告知患者禁止饮水。

以参照组为基础，试验组联合外科快速康复护理模式。内容如下：（1）术前准备。术前1天，让患者口服缓泻剂。让其饮用碳水化合物。（2）心理方面。对患者不良情绪产生原因进行分析，向其介绍成功案例，将疾病发生、治疗、护理措施告知患者。让患者家属多陪伴、鼓励患者。（3）疼痛方面。告知患者术后疼痛难以避免，但是通过相关手段可缓解。预先对患者疼痛程度进行评估，若其耐受程度尚可，则可采取音乐疗法、心理疏导、言语沟通的等方式，帮助其转移疼痛注意力。若耐受程度较差，则应借助于药物镇痛方案。针对疼痛强烈者，应及时告知主治医师。疼痛管理期间，对患者血压、心率、呼吸等指标进行监测。（4）血糖管理。对患者血糖指标进行严格检测。若血糖控制效果不理想，则需要予以其降糖药。（5）饮食方面。患者术后，及时让其恢复饮食，防止出现饥饿感而影响血糖波动。麻醉清醒后，若患者未表明存在不适感，则可让其流质食物。根据后续恢复情况，可逐渐过渡至糖尿病饮食。让患者多食用新鲜蔬菜、对糖分摄入进行控制。（6）运动方面。术后当天，指导患者进行创伤活动。当其生命体征稳定后，可开展床旁活动。患者情况基本恢复后，指导其开展有氧活动。如果患者血糖波动严重，则需要严格控制运动时间、运动量。（7）管道管理。妥善固定相关管道，执行无菌操作。合适时机拔除引流管。糖尿病腹部手术患者护理图见图1。

图1 糖尿病腹部手术患者护理图

1.3 观察指标

（1）手术相关指标。对肛门排气、排便、住院、切口愈合等所用时间进行记录。（2）手术前后炎症指标。抽取患者空腹静脉血，以全自动生化分析仪对CRP（C 反应蛋白）、IL-6（白细胞介素-6）等进行测定。（3）血糖水平。监测患者术前、中、后血糖值。（4）护理前后生活状态评分。测定量表选用SF-36生活指数表。从躯体、情感等四个方面进行评估。每项满分为100分。生活状态良好，则分值相对较高。（5）记录两组并发症发生情况，包括切口感染、腹胀、切口渗血等。

1.4 统计学方法

SPSS24.0软件处理有关资料。符合正态分布计量资料，（±s）经由表达，t检验。计数资料n（%）描述，行χ2检验。＜0.05，价值存在。

2 结果

2.1 手术相关指标

肛门排气、排便时间方面，试验组比参照组短，参照组住院、伤口愈合时间长于试验组，统计价值显著，P＜0.05，见表1。

表1 手术相关指标（±s ）

表1 手术相关指标（±s ）

组别 例数（n） 肛门排气（h） 术后初次排便（h） 住院时长（d） 伤口愈合时长（d）试验组 45 13.27±2.58 33.80±5.12 5.69±1.23 5.11±1.02参照组 45 19.74±3.26 45.77±5.31 9.25±2.47 8.84±1.36 t 10.439 10.885 3.849 14.718 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手术前后炎症指标、血糖水平

与术前比，术后5d，各组炎性指标均升高，试验组升高幅度更小，试验组术中、术后血糖水平均低于参照组，统计价值显著，P＜0.05，见表2。

表2 手术前后炎症指标、血糖水平（±s ）

表2 手术前后炎症指标、血糖水平（±s ）

组别 例数（n） C R P(m g/L) I L-6(p g/m L) 血糖水平(m m o l/L)术前 术后5 d 术前 术后5 d 术前 术中 术后试验组 4 5 2.2 8±0.1 4 1 7.3 6±3.5 9 4.1 2±0.8 5 1 1.4 8±2.4 0 6.7 9±1.3 4 7.3 0±1.1 5 6.6 0±1.2 2参照组 4 5 2.3 0±0.1 5 3 8.1 2±3.4 4 4.0 9±0.8 6 2 0.8 5±2.3 8 6.8 0±1.4 7 1 3.9 1±2.4 8 1 0.1 8±1.8 0 t 0.6 5 3 2 8.0 0 8 0.1 6 6 1 8.5 9 6 0.0 3 3 1 6.2 2 0 1 1.0 4 4 P 0.5 1 4 ＜0.0 0 1 0.8 6 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 3 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 护理前后生活状态评分

与护理前比，护理后，各组生活状态评分更高，试验组数值比参照组大，统计价值显著，P＜0.05，见表3。

表3 护理前后生活状态评分（±s，分）

表3 护理前后生活状态评分（±s，分）

组别 例数（n） 躯体功能 情感职能 社会功能护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后试验组 4 5 4 8.1 2±5.4 8 6 8.4 2±6.0 6 4 9.0 4±5.3 3 6 8.4 3±6.9 4 5 1.2 7±5.3 0 7 3.3 6±6.0 4参照组 4 5 4 8.0 9±5.5 3 6 1.5 8±6.1 2 4 8.8 4±5.2 7 6 2.1 2±6.7 7 5 1.3 0±5.2 9 6 5.4 1±6.1 0 t 0.0 2 5 5.3 2 7 0.1 7 8 4.3 6 5 0.0 2 6 6.2 1 2 P 0.9 7 9 ＜0.0 0 1 0.8 5 8 ＜0.0 0 1 0.9 7 8 ＜0.0 0 1

2.4 并发症发生率

试验组：切口感染：1（2.22%）；未见腹胀、切口渗血，总发生率：1（2.22%）。参照组：切口感染：3（6.66%）；腹胀：2（4.44%）；切口渗血：3（6.66%），总发生率：8（17.77%）。χ2值：6.049。P 值：0.013。

相比参照组，试验组并发症发生率更低，统计价值显著，P＜0.05。

3 讨论

腹部手术属于临床常见手术类型之一。常规围术期处理以术前禁食、禁水、肠道准备、放置引流管等为主。但是手术创伤使得患者机体应激反应出现。应激反应属于机体自我保护机制的一种。如果存在过度应激情况，则会导致手术效果受到影响。例如，延长住院时间、增加住院费用、提高并发症发生率等。对于糖尿病患者而言，在手术应激条件下，血糖升高，并且还会伴有不同程度的葡萄糖代谢异常，甚至导致胰岛素敏感度降低，从而引起胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不利于患者预后效果提升[4]。究其原因，胰岛素抵抗会加重患者术后高血糖状态，而该这种状态易诱发切口感染、营养不良等。此外，胰岛素具有抑制蛋白质分解的作用，但是受到胰岛素抵抗影响，该种功能减弱，加之手术创伤性应激，使得机体出现负氮平衡。与此同时，胰岛素抵抗还会导致机体代谢紊乱。在此情况下，脂质、蛋白质等分解速度加快，可加剧免疫功能、肌肉功能损伤，最终导致患者康复效果下降。糖尿病患者本身机体处于高血糖状态，而在创伤影响下，脑垂－垂体－肾上腺皮质轴、交感神经－肾上腺髓质等，均会被拒激活[5]。受此影响，儿茶酚胺、皮质醇等分泌量增加，并且胰高血糖素等也会大量产生。这就使得糖异生增多，进而影响机体对葡萄糖的敏感度、利用度。此外，在儿茶酚胺作用下，脂肪细胞三酰甘油分解也会受到不同程度的影响，致使内源性葡萄糖产生、脂质血糖升高。在线粒体功能障碍情况下，还会可导致大量活性氧产生，进而诱发炎症氧、化应应激反应[6]。上述反应还会导致胰岛素抵抗风险增加。为加快糖尿病腹部手术患者康复，应于围术期采取有效的护理对策。

外科快速康复理念最早提出在二十世纪90年代末[7]。其主要目的是在多学科合作前提下，最大程度上帮助患者减轻生理、心理创伤、应激。相较于传统围术期护理而言，该种模式可有效缩短患者住院时间、降低其并发症发生风险。术前相关准备工作的开展，例如术前宣教、营养评估等，可使患者了解治疗过程、术后康复目标，并且还可使其获得心理支持，能够为患者围术期血糖稳定提供基础，有助于改善其焦虑、抑郁情绪[8-9]。同时，营养评估的应用，能够促进其机体内环境稳定。患者术前禁食禁饮期间，嘱其口服碳水化合物，对减少术后感染、缩短住院时间也具有显著效果。究其原因，碳水化合物能够促使胰岛β细胞分泌胰岛素，有利于预防胰岛素敏感度降低，进而达到改善预后的目的。术后采取相应手段镇痛，对减轻患者术后疼痛感、心理焦虑感、血糖波动等，均具有显著作用。同时，加强早期肠内营养，尽早让患者进食流质饮食，可加快其胃肠功能恢复速度，有助于提高其胃肠道屏障功能。在此情况下，患者肠道菌群失调发生率降低。此外，相较于传统护理采取肠外营养支持而言，外科快速康复理念以肠内营养支持为主，这就使得患者出现血糖、氨基酸、脂质代谢、电解质紊乱等现象的概率降低，能够避免对肝脏功能造成损伤，进而改善患者预后效果[10]。值得注意的是，在肠内营养支持基础上，联合肠外营养，可进一步促进血糖稳定、提高患者生活质量。指导患者开展早期活动，对降低压疮、坠积性肺炎等并发症发生率作用显著。此外，在手术应激影响下，患者术后胰岛素抵抗明显，进而使得蛋白质分解速度加快。而在快速康复外科理念下，患者能够尽早下床活动，有助于促进肌肉对葡萄糖的摄取，进而减轻胰岛素抵抗、加快患者恢复。多项研究显示，外科快速康复理念能够促进内源性胰岛素分泌、增加术后胰岛素敏感性，并且还有助于降低炎症因子水平、减轻氧化应激反应。这与本研究结果相似。本研究结果发现，试验组手术指标均、术后5d炎症指标、术中与术后血糖水平、并发症发生率等，均低于参照组，护理后试验组生活质量评分比参照组高。

综上所述，糖尿病患者腹部手术围术期护理中，执行外科快速康复护理模式，对减轻血糖波动、减低术后并发症、加快患者康复速度、提高其生活质量作用显著，值得推广。