食管肿瘤厚度联合中性粒细胞与淋巴细胞比值在诊断术前食管癌T4分期的临床价值

李 婷 婷

（福建医科大学附属第二医院 肿瘤放射治疗科 泉州 362000）

食管癌发病率高，预后较差。相较于欧美国家，我国食管癌病理类型以鳞癌为主[1]。2017年国际抗癌联盟-美国癌症联合会UICC-AJCC联合发布第8版食管癌TNM分期对于食管癌T分期是基于肿瘤侵犯深度[2]。对于T4食管癌考虑为初始不可切除，故术前诊断T4分期对于治疗方式选择及预后判断非常重要。胸部CT扫描、食管超声镜（EUS）是食管癌T分期常用的检查手段[3]。EUS对于食管癌侵犯深度诊断准确率高，但该检查具有侵入性，部分食管癌患者内镜无法通过管腔，且需警惕穿孔风险。胸部CT检查无创、无风险、痛苦少，但该检查灵敏度低。NLR、PLR是与全身炎症水平有关的指标。肿瘤患者NLR越高，肿瘤分期越晚、预后越差，可作为分期及预后预测指标[4]。因此，本研究探讨术前胸部CT测量食管肿瘤厚度联合NLR在诊断食管鳞癌患者T4分期的临床价值，为诊断食管鳞癌术前T4分期提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般病人资料

选取2016年1月到2017年12月在规培医院福建省肿瘤医院胸部外科收治的361例食管鳞癌患者，研究经单位伦理委员会批准同意，患者或家属知情同意。性别：男性284例，女性77例；年龄：34-80岁，中位年龄57岁；病变部位：上段63例，中下段：298例；pT1、pT2、pT3、pT4期分别为40例、73例、206例、42例。pN0、pN1、pN2、pN3期分别为145例、90例、76例、50例。病理分期：I期30例，II期134例，III期197例；肿瘤分化程度：G1、G2、G3分别为58例、258例、45例；脉管癌栓侵犯情况：有：39例，无：322例。根据术后T分期，分为T1-3组及T4组。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前外周血NLR、PLR

术前1周当日清晨，采取所有患者空腹静脉血5ml，并进行血常规检测，检测血液中淋巴细胞、中性粒细胞、血小板计数。NLR为术前外周血中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值比值。PLR为术前外周血血小板绝对值与淋巴细胞绝对值比值。

1.3 CT扫描

应用东芝Asteion 螺旋CT进行检查，患者取仰卧位，双手抱头。平扫及增强CT扫描范围：颅底至第二腰椎。东芝螺旋CT扫描参数设置如下：层间距5mm；全电压120kVp；管电流230毫安。在Sun Ultra AW 4.0工作站进行图像重建（MPR），重建层厚为1mm。测量并记录横断面图像中食管肿瘤壁最厚区域的直径，并定义为食管肿瘤厚度。

1.4 统计学方法

所有记录的数据均采用SPSS22.0统计软件进行计算。受试者操作特征曲线（ROC）检测本研究中食管肿瘤厚度、NLR、PLR对诊断T4食管鳞癌预测价值，Spearman相关性分析指标相关性，计量资料采用 t 检验，单因素采用卡方检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析。显著性检验采用双侧检验，P值小于0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 食管肿瘤厚度、NLR、PLR诊断T4食管鳞癌的灵敏度和特异度

采用ROC曲线得出CT测量食管肿瘤厚度、NLR、PLR在预测诊断食管肿瘤T4分期的最佳界值分别为：1.75cm，3.52，87.78，三者的灵敏度分别为：0.643，0.643，0.976；特异度分别为0.668，0.900，0.250；约登指数分别为0.311，0.543，0.227；AUC分别为0.704，0.811，0.685。

2.2 单因素及多因素分析

单因素分析显示脉管癌栓、食管肿瘤厚度 、NLR 、PLR对诊断食管鳞癌T4分期影响较大差异具有统计学意义（P＜0.005）。多因素分食管肿瘤厚度 、诊断T4食管鳞癌的独立预测因子，具有统计学差异（P＜0.005）。见表1。

表1 诊断为T4分期的多因素分析结果

2.3 T1-3组及T4组患者食管肿瘤厚度及NLR比较

T4组食管鳞癌患者的食管肿瘤厚度、NLR较T1-3组患者高，具有统计学差异（P＜0.005）。见表2。

表2 361例患者不同T分期分组食管肿瘤厚度值、NLR比较

2.4 食管肿瘤厚度、NLR与T分期的相关性分析

食管肿瘤厚度、NLR与食管癌T分期呈正相关，具有统计学差异（P＜0.005）。

2.5 食管肿瘤厚度、NLR对T4食管癌的预测价值

食管肿瘤厚度及NLR联合检测预测T4期食管鳞癌的AUC为0.873，诊断效能较食管肿瘤厚度及NLR单独检测T4期食管鳞癌高，差异具有统计学意义 （P＜0.005）。见表3。

表3 食管肿瘤厚度、NLR对诊断T4分期的预测价值

3 讨论

食管癌发病率高，近年来随着手术、化疗、放疗、免疫治疗的不断进展，患者生存稍有提高，但预后仍较差，5年总生存仅维持30%左右[5]。对于早期食管癌，手术是首选治疗方式。对于局部晚期的食管癌，主要采取手术及化放疗联合的综合治疗。故术前准确临床分期对于食管癌诊疗方案选择非常重要[6]。

参照第8版食管癌NCCN指南，T分期主要参考肿瘤侵犯深度。对于术前T分期，目前常用的检查方法有胸部CT以及EUS检查。庞雄等[7]对比EUS、CT对于食管癌病理分期研究发现，EUS与CT对于食管T分期准确度分别为71.74%、75%； EUS和CT应该联合应用于食管鳞癌的分期。但EUS检查主观性强，穿透性差，尤其对于食管病灶范围较广过度狭窄，无法行内镜检查时存在较多局限性，且具有潜在穿孔风险，对于局部晚期食管癌的诊断存在较大的困难。

20 世纪 70 年代CT 逐渐应用于临床，使食管癌分期有了新的诊断依据标准。1981 年，Moss 首先提出以CT 所测食管壁厚作为分期标准。随后提出了具体的食管肿瘤厚度标准，以5mm,10mm，15mm为界及有无侵犯周围组织将T分期分为4期。而我国2009 年提出了非手术食管癌临床分期标准草案[8]，分期草案依据肿瘤钡透长度、CT显示食管壁厚以及有无外侵进行T分期分级。大多数研究[9]表明CT测量食管肿瘤厚度对诊断T4食管鳞癌的预测准确率仅波动于66.27-75%之间，食管周围解剖结构的受侵诊断可能进一步提高T4分期的准确性。我们的研究表明CT测量的食管肿瘤厚度对T4食管癌患者诊断的灵敏度亦较低，故在安全、方便、痛苦小的检查基础上提高T4食管鳞癌诊断的准确性，是临床亟需解决的问题。

许多体内外研究表明全身炎症反应通过增加原发肿瘤侵袭范围，促进肿瘤远处转移及调整机体免疫系统，显著影响胃癌、结直肠癌、食管癌、肾癌、乳腺患者预后。具体机制为中性粒细胞升高时，抑制淋巴细胞介导的免疫反应，引起NLR显著升高，促进肿瘤细胞的生长及转移[10]。肿瘤细胞在分泌相关细胞因子，促进血小板激活，引起PLR升高，聚集成瘤栓，逃逸免疫系统的监察，促进肿瘤及侵犯及转移。本研究主要探讨术前食管肿瘤厚度、NLR及两者联合对食管鳞癌术前T4分期的预测价值，为术前T4分期诊断提供依据。外周血抽取简单、安全、经济性高，可重复性高，可靠，故外周血NLR、PLR作为检测指标，广泛应用于癌症患者全身炎症反应判断。吴风华等人[11]研究发现NLR与临床分期呈现正相关性，NLR越高，临床分期越晚，差值具有统计学意义。我们的研究也获得类似结果，同时NLR预测T4食管鳞癌的ROC曲线下面积 (AUC)为0.811，亦具有较高的预测价值。考虑食管肿瘤厚度及NLR单独用于T4食管鳞癌预测价值均有限，故本研究将食管肿瘤厚度及NLR进行联合，结果显示，联合指标的AUC为0.873，较CT厚度及NLR单独检测T4食管癌高，具有较高的预测价值（P＜0.001）。食管肿瘤厚度联合NLR可作为T4食管鳞癌预测指标，为食管鳞癌术前T分期提供一定理论支持。本研究存在的不足之处在于研究样本量较小。同时作为回顾性分析，选择偏倚不可避免，后续仍需要加大样本量或是设计前瞻性实验进行进一步验证。

综上所述，食管肿瘤厚度联合NLR可有效提高T4食管鳞癌的诊断准确性，对术前诊断食管鳞癌T4分期有较高预测价值，但仍需更大样本量试验进一步证实该结果。