气道分级管理下差异化胸部物理干预对老年重症肺炎机械通气患者呼吸功能、呼吸机相关性肺炎的影响

卫晓梅 黄惠丽 常俊辉 孙欢欢 李 萌

（开封市中心医院感染防控科 开封 475000）

机械通气是临床上治疗重症肺炎老年患者的主要手段，能够维持患者气道通畅，防止机体缺氧或二氧化碳蓄积，为治疗重症肺炎创造条件，但患者易发生呼吸机相关性肺炎等并发症。相关研究指出，肺部物理干预能够强化患者肺顺应性，降低相关并发症发生率[1]。因此，寻找高效的肺部物理干预方法已成为临床研究热点[2]。目前临床所采用的常规物理干预方法多通过叩背、翻身、吸痰、体位引流等操作避免分泌物堵塞患者通气道，改善患者呼吸状态，但重症肺炎老年患者个体存在差异，常规干预方法对患者的具体情况并未详细分类，易出现加重部分患者应激反应等现象[3]，不利于患者恢复。气道分级管理是指对患者气道具体情况进行评估分级，根据所分级别实施差异化胸部物理干预，但有关基于气道分级管理予以差异化胸部物理干预的研究较少，本研究旨在观察对重症肺炎机械通气老年患者实施基于气道分级管理的差异化胸部物理干预对其血气指标和呼吸功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年01月—2021年12月70例老年重症肺炎机械通气患者随机分组。对照组35例，男/女（23/12）；年龄63～94岁，平均（80.26±8.65）岁。观察组35例，男/女（24/11）；年龄62～92岁，平均（80.49±8.27）岁。两组患者基线资料差异不明显（P＞0.05），有可比性。选取标准：①符合重症肺炎诊断标准[4]；②行机械通气治疗时间均超过7d；③患者家属对本研究知情同意并签订书面协议。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并免疫抑制性疾病；③伴有肝肾功能衰竭；④存在胸部物理干预禁忌症；⑤中途退出研究。

1.2 方法

对照组 常规胸部物理干预：翻身、叩背等操作2h/次，叩背左右侧各持续5min；吸痰2h/次，吸痰前注意气道湿化处理，吸痰时间不超过15s/次；引流4～6h/次，引流时依据患者情况选择适宜卧位；震颤4～6h/次，采用排痰机进行机械震颤，设置频率200次/min，15min/次。

观察组 基于气道分级管理予以差异化胸部物理干预：参考气道分级标准[5]，对患者分泌物量、分泌物粘稠度和咳嗽反射三方面评估患者气道状态，根据评估结果按照严重程度由高到低分为A、B、C、D四个等级。其中A级患者叩背、翻身、体位引流、震颤、吸痰等操作均为2h/次；B级患者除吸痰、翻身2h/次外，其余操作均为4h/次；C级患者翻身、吸痰2～4h/次，其余操作5～6h/次；D级患者翻身2～4h/次，吸痰4h/次，其他操作 6～8h/次。

两组患者持续干预7d。

1.3 评估标准

（1）血气指标：于干预前1d和干预7d后，检测动脉血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数/吸入氧浓度（PO2/FiO2）水平。

（2）呼吸功能：于干预前1d和干预7d后，比较呼吸频率（RR）、潮气量（VT）、吸气阻力（Ri）水平。

（3）并发症发生情况：记录患者下肢静脉血栓、呼吸机相关性肺炎、肺不张等并发症发生情况。

1.4 统计学工具

使用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料采用%表示，数据分析采用χ2校验，P＜0.05为差异有统计学意义；计量资料采用（±s）表示，数据分析采用t校验。

2 结果

2.1 两组干预前后血气指标对比

观察组干预后PO2、PO2/FiO2水平均高于对照组，PCO2水平低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血气指标对比（±s ）

表1 两组患者血气指标对比（±s ）

注：PO2=动脉血氧分压，PCO2=二氧化碳分压，PO2/FiO2=氧合指数/吸入氧浓度；组内干预前后比较，aP＜0.05

组别 n PO2（mmHg） PCO2（mmHg） PO2/FiO2干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 35 53.48±7.25 83.20±5.88a 62.34±4.21 51.80±6.35a 218.63±21.58 273.49±26.45a观察组 35 54.19±6.95 90.24±6.52a 61.79±4.42 42.48±5.80a 219.47±22.60 307.63±28.73a t 0.4182 4.7438 0.5331 6.4113 0.1590 5.1720 P 0.6771 0.0000 0.5957 0.0000 0.8741 0.0000

2.2 两组干预前后呼吸功能对比

观察组干预后RR、Ri水平均低于对照组，VT水平高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者呼吸功能对比（±s ）

表2 两组患者呼吸功能对比（±s ）

注：RR=呼吸频率，VT=潮气量，Ri=吸气阻力；组内干预前后比较，bP＜0.05

组别 n VT（mL） RR（次/min） Ri（cmH2O/L·S）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 35 361.47±20.51 441.25±23.60b 31.52±3.02 25.33±4.68b 23.68±4.30 18.18±3.57b观察组 35 362.48±20.94 486.74±24.05b 31.38±2.94 21.59±4.20b 23.52±4.44 13.89±3.09b t 0.2039 7.9870 0.1965 3.5186 0.1531 5.3754 P 0.8391 0.0000 0.8448 0.0008 0.8787 0.0000

2.3 两组并发症发生情况对比

观察组干预后呼吸肌相关性肺炎发生率低于对照组（P＜0.05）；下肢静脉血栓、肺不张发生率与对照组接近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

不同病因或不同病原菌所导致的细支气管、肺间质、肺泡等肺组织炎症，发展到一定程度时均可恶化为重症肺炎。老年人群体身体机能逐渐衰退，重症肺炎患病率较高，据流行病学调查显示，重症肺炎致死率高达40%以上[6]，对患者生命安全造成严重威胁。机械通气是救治重症肺炎老年患者的重要方式之一，但建立人工通气道对于患者咳嗽反射功能具有极大破坏性，患者存在明显的痰液分泌量增多、痰液黏稠度增高、组织灌注不良等情况[7]。胸部物理干预是重症医学科中呼吸治疗的重要构成部分，具有引流气道分泌物、腹胀塌陷肺泡等作用，对于老年重症肺炎机械通气患者具有积极意义[8]，因此，医护人员应提高对胸部物理干预科学性、合理性的重视程度。目前临床所采用的常规干预方法虽能够通过吸痰、叩背等方式帮助患者清理分泌物，改善患者状态，但对患者个体的差异化重视程度不足，现已有研究证实，气道情况较好的患者若接受过多的胸部物理干预不利于循环系统的稳定[9]。而基于气道分级管理的差异化胸部物理干预能够准确判断患者气道情况，从而精准实施相对应的胸部物理干预，强化干预效果。

重症肺炎具有进展迅速、病情危重等特点，发病后会对患者自身肺组织产生严重损伤，导致通气血流比例失调、肺顺应性降低等，严重影响患者呼吸功能，且患者接受机械通气治疗后所建立的人工通气道会抑制咳嗽反射能力，导致患者无法自行排出气道分泌物，进一步影响气体交换能力，加重血气指标异常[10]。研究发现，观察组干预后VT、PO2、PO2/FiO2水平均高于对照组，RR、Ri、PCO2水平低于对照组，说明基于气道分级管理的差异化胸部物理干预能够有效提高患者呼吸功能，改善血气指标。常规胸部物理干预中吸痰、体位引流、翻身、叩

背等措施虽能够及时清理患者气道分泌物、保持气道畅通，从而提高气体交换效率，增加氧气摄入量，改善血气指标。常规干预方法对所有患者实施无差别干预，虽有一定作用，但对于气道情况较好的患者频繁的胸部物理干预可加重机体应激反应，如体位引流时需要频繁变动患者体位，易造成血流动力学波动过度，频繁吸痰会造成呼吸指标剧烈波动等[11]。因此，常规胸部物理干预不利于循环系统的稳定，导致干预效果欠佳。而气道分级管理能够对患者个体气道情况进行精准评估，做出明确判断后制定并实施对应程度的差异化胸部物理干预，能够避免过度干预或干预不足等现象发生，防止操作过程中对患者呼吸指标造成负面影响，帮助患者维持正常呼吸状态，从而强化干预效果，提高患者呼吸功能，强化气体交换能力，改善血气指标[12]。

患者由于长时间接受机械通气治疗，痰液分泌量会明显增多，且咳嗽反射能力下降，易发生呼吸机相关性肺炎，当气道通气出现障碍，空气无法正常进入肺部，易诱发肺不张，同时患者长时间卧床，下肢静脉回流不畅，易发生下肢静脉血栓[13]。研究发现，观察组干预后呼吸肌相关性肺炎发生率低于对照组，说明基于气道分级管理的差异化胸部物理干预能够有效降低呼吸机相关并发症的发生率；观察组下肢静脉血栓、肺不张发生率与对照组接近，考虑与样本量不足有关。常规胸部物理干预有利于气道廓清，避免痰液回流感染肺部，影响患者正常呼吸，能够提高肺顺应性，从而降低肺部相关并发症发生率。但相关研究指出，吸痰频率过高会加重气道出血和肺部感染的风险[14]。气道分级管理可在一定程度上实现对患者气道状态的量化评估，差异化胸部物理干预实施后，对于分级较高的患者予以更多关注，实施更为完善的干预措施，而对于分级较低的患者，更提倡减少外部干预，鼓励患者依靠自身能力完成自主排痰，降低临床工作压力的同时能够培养并强化患者自主能力，从而有效降低肺部相关并发症发生率[15]。

综上所述，针对老年重症肺炎机械通气患者，基于气道分级管理的差异化胸部物理干预效果明显，能够提高患者呼吸功能，改善血气指标，降低肺部相关并发症发生率，值得临床推广应用。但本研究未对患者后期生活质量的改善程度进行调查统计，将于今后研究中继续改进。