乳腺癌术后患者预防上肢淋巴水肿知信行量表的编制及信效度检验

史博慧 林子涵 马晓霞 郝娜 齐晶 陈瑶 王恋

1.西安交通大学第一附属医院乳腺外科，陕西西安 710061；2.西安交通大学医学部，陕西西安 710061；3.陕西省中医医院骨伤二病区，陕西西安 710100

乳腺癌是女性中最常见的癌症之一，且发病率逐年攀升[1-4]。上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，相关文献报道，乳腺癌术后患者患肢淋巴水肿的发生率为5%～50%[5-6]。淋巴水肿不仅对躯体的外观和功能造成影响，也会给患者的心理造成冲击，影响其生活质量[7-8]。而淋巴水肿一旦发生很难治愈，并且治疗费用高，效果难以持久。有研究证明，早期有意识地采取预防性措施能够有效降低该病的发病率及严重程度[9-11]。患者对淋巴水肿相关预防知识掌握度及自我管理的行为，对预防上肢淋巴水肿至关重要。因此，首先需要了解我国乳腺癌术后患者对预防淋巴水肿的知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）的现状，才可以在后期为患者提供针对性的指导措施，同时也可以作为健康教育效果的评价工具。但目前国内尚缺乏相关评估量表，本研究旨在编制乳腺癌术后患者预防上肢淋巴水肿KAP 量表，并检验其信效度，为了解乳腺癌患者预防淋巴水肿知识、态度、行为提供测量工具。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题组：由7 名来自西安交通大学、西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）、陕西省中医医院研究者组成课题研究小组，包括2 名高级职称人员、2 名主管护师、2 名护理师和1 名硕士研究生。函询专家：专家入选条件为护理与康复医学专家要求本科及以上学历、中级及以上职称、从事本专业工作8 年及以上；临床医疗专家要求硕士及以上学历、中级及以上职称、从事本专业工作8 年及以上。函询专家一般以10～60 名为宜[12-13]，本研究共纳入来自1 所大学和4 所三甲医院的专家共15 名，主要研究领域有医疗、康复、临床护理、护理管理等。见表1。量表施测对象：根据调查样本量以量表中包含量表总条目数的5～10 倍的原则[14]，预测试版量表拟定设置约30 个条目，计算样本量为150～300 份，同时考虑可能存在0～20%无效量表的情况。调查对象纳入标准：①乳腺癌术后；②年龄≥18 周岁；③自愿参加，意识清楚。排除标准：①有其他严重的威胁生命的疾病；②文盲；③严重认知障碍、沟通障碍，难以配合。本研究通过我院伦理委员会批准（XJTUIAF2021LSK-390），研究对象知情同意并签署知情同意书。

表1 函询专家一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 量表的编制

1.2.1.1 形成量表条目池KAP 理论，是知识，态度（或信念），行为的简称。该理论认为只有当个体掌握了促进康复的信息，对康复有了坚定的信念，才会积极主动的行动[15-16]。本研究借鉴该理论模式，采用了上海复旦大学JBI 循证护理合作中心问题开发工具PIPOST确定初始问题[17]。设置检索式：“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Breast Carcinoma*/Breast Cancer”“prevent/precaution/man-agement”“lymphedema/Upper limb lymphedema/BCRL”“乳腺癌/乳腺肿瘤”“预防管理”“淋巴水肿”等。检索PubMed、Embase、Cochrane Library、JBI、NICE 指南网、中国知网、万方数据库，对最终选择的28 篇中英文文献中淋巴水肿预防相关策略进行提取和总结，同时借鉴总结的淋巴水肿预防策略结合临床经验[18]，使用头脑风暴法拟定了共包涵38 个条目的条目池。

1.2.1.2 专家函询 进行两轮函询，指标重要性得分按照Likert 5 级评分法（1～5 分）表示，专家根据自己对本项目的熟悉度和判断依据打分[19]，使用4 分制相关性评分法评估问卷。

1.2.2 调查方法

于2021 年9 月选择我院住院化疗的30 例乳腺癌术后患者进行预调查，发放纸质问卷进行调查，量表填写时间为5～10 min，经过调查后，根据患者的反馈再次修订量表，修改不易理解的条目。预调查后，采用便利抽样法抽取2021 年9 月至11 月于我院住院的200 例乳腺癌术后患者进行问卷调查，实施方法与预调查相同。2 周后采用便利抽样法抽取30 例之前填写过量表的患者进行重测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件和Amos 26.0 软件进行数据分析。德尔菲法报告的统计指标主要包括积极性系数、权威系数、变异系数和协调系数。使用探索性因子分析、验证性因子分析及内容效度进行效度分析，用Cronbach’s α 系数、折半信度及重测信度进行信度分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果及条目筛选情况

第一轮共发放量表15 份，回收有效量表15 份，有效回收率为100.0%。第二轮同样发放量表15 份，回收有效量表14 份，有效回收率为93.3%，两轮专家函询的积极系数分别为1.00 和0.93，权威系数分别为0.90 和0.89，变异系数分别为0.063～0.182 和0.063～0.182，协调系数分别为0.387 和0.287。经过两轮函询后，针对专家意见，共删除8 个条目，修改2 个条目最终形成3 个维度、30 个条目的预测试版量表。

2.2 预调查结果

预调查回收有效问卷30 份，有效回收率为100%。对回收的量表根据患者的反馈将再次修订，共修改了不易理解的4 个条目：“您知道如何保护患侧上肢的皮肤吗”改为“您知道如何避免患侧上肢皮肤损伤吗”；“您知道如何防治患者皮肤的感染吗”改为“当患侧皮肤损伤时您会处理吗”；“您得到了专业系统的相关知识培训吗”改为“您得到了专业系统的上肢淋巴水肿预防相关知识培训吗”；“您注重患侧手臂皮肤的保护，避免皮肤损伤了吗”改为“您注重健康生活方式及患侧手臂的保护吗”。

2.3 效度分析

本研究最终回收有效量表162 份，有效回收率为81%。

2.3.1 探索性因子分析

对162 份问卷结果进行分析，Bartlett 球形检验显示适合进行因子分析（KMO 值=0.898，χ2=3 306.663，P ＜0.001）。采用主成分分析法提取公因子，具有Kaiser 标准化的正交旋转法进行因子载荷分析，共旋转9 次，第9 次因素分析共提取了6 个特征值＞1 的公因子，条目载荷量＞0.5，总体方差累计贡献率为69.109%，根据公因子所含题目至少3 个以上的原则，删除条目T1、T2、X4、X6，保留26 个条目。删除条目后再次进行因素分析，剩余的26 个条目Bartlett 球形检验显示适合再次进行探索性因素分析（KMO 值=0.903，χ2=2 921.550，P ＜0.001），再次分析结果显示有5 个公因子，由于有两个条目同时在两个公因子中，以及一个公因子中只有一个条目，删除条目Z5、Z6、T8。再次进行因素分析，KMO 值为0.896，结果显示有3 个公因子，碎石图显示第4 个因子后坡度变平缓，但3 个公因子可解释总变量的62.843%。见表2～3、图1。对此课题小组经过讨论后，决定提取的3 个公因子，依次命名为患者对淋巴水肿预防知识掌握情况、患者对淋巴水肿预防的态度、患者对淋巴水肿预防的行为，最终形成包含23 个条目的量表。

图1 乳腺癌术后患者预防淋巴水肿知信行调查量表碎石图

表2 乳腺癌术后患者预防淋巴水肿KAP 调查量表因子分析（n=162）

表3 各因子解释的总变异量（%）

2.3.2 验证性因子分析

验证性因子分析结果显示模型拟合度良好。见表4、图2。

图2 验证性因子分析结果

表4 验证性因子分析拟合度指标

2.3.3 内容效度

本量表水平的内容效度为0.938，各条目内容效度为0.857～1.000，三个维度的平均内容效度，分别为0.964、0.937、0.905。

2.4 量表信度

该量表总体Cronbach’s α 系数为0.931，三个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.933、0.900、0.858。总量表的折半信度为0.875，各个维度的折半信度分别为0.906、0.859、0.821。2 周后进行重测，得到重测信度为0.916，各维度的重测信度分别为0.918、0.895、0.849。

3 讨论

3.1 量表的必要性及可靠性

研究表明，术后初期预防淋巴水肿非常重要，早期的淋巴水肿管理成本也明显低于晚期[9，20]。为患者提供相关知识教育，帮助患者建立自我管理的行为，可有效预防和控制淋巴水肿[21-22]，所以研制了解乳腺癌术后患者对预防淋巴水肿的KAP 现状的工具至关重要。本研究借鉴该理论模式，界定了量表的操作性定义，保证了量表的规范性。在开发量表的过程中严格按照量表的编制程序，基于系统文献研究、条目池的形成、专家函询、预调查等环节，确保了量表的可靠性及科学性。

3.2 量表的信度

该量表的Cronbach’s α 系数＞0.8，提示本量表具有较好的内部一致性[14,23-24]。总量表和各个维度的折半信度均＞0.700，提示本量表的信度较好。总量表的重测信度系数是0.916，各维度的重测信度是0.918、0.895、0.849，提示量表有较好的稳定性。

3.3 量表的内容效度

效度主要用于评价量表的有效性和准确性[25]，本量表水平内容效度和各条目内容效度均高于0.75，三个维度的平均内容效度＞0.90，提示本量表各条目基本上能够测量所要测量的内容，具有较好的内容效度。

3.4 量表的结构效度

本研究探索性因子分析结果显示，经过3 次因素分析，经过对条目进行调整删除后，最终提取3 个公因子，可解释总变量的62.843%。同时，验证性因子分析中，除了CFI、GFI、AGFI 的值未达到标准外，其余指标均符合要求，这可能与本研究的样本量有所不足有关[26]，但该3 个指标均接近0.9，RMSEA 的值也接近0.08，拟合度尚可，可以接受，因此验证性因子分析结果提示本研究的模型拟合较好。

本研究构建的乳腺癌术后患者预防上肢淋巴水肿KAP 量表，可以为临床护理人员了解乳腺癌术后患者对于预防淋巴水肿的KAP 现状提供有效的评估工具。但本研究只选取了我院的患者，且选取的样本量较小，后期可开展多中心大样本量的研究，进一步验证和改进量表，可更好地进行临床推广，为后期进行相关因素分析及干预性研究奠定基础。