内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

2022-11-20刘洋

医疗装备 2022年18期

刘洋

天津市人民医院脊柱脊髓中心脊柱4科 (天津 300122)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指由腰椎间盘退行性病变、髓核组织突出及纤维环破裂，并对双侧或相应水平一侧的神经根产生刺激与压迫所导致的一系列以腰腿痛为主要临床症状的症候群[1]。内窥镜微创手术是临床公认的治疗LDH患者的有效方案之一，包括腹腔镜下腰椎间盘摘除术、后路椎间盘镜椎间盘摘除手术(micro-endoscopic discectomy，MED)、可扩张管道内窥镜下腰椎间盘切除术(METRx)、经皮内窥镜椎间盘切除术(percutancous cndoscopic lumbar disccctomy，PELD)、全内窥镜下腰椎间盘摘除术(full-endoscopic lumbar discectomy，FLD)等[2]。本研究主要对内窥镜技术治疗LDH的临床进展综述如下。

1 腹腔镜下腰椎间盘摘除术

Kambin和Gellman[3]于1983年首次报道了后外侧关节镜下腰椎间盘切除术。Obenchain[4]于1991年首次提出腹腔镜下经腹腔入路行腰椎前路L5/S1椎间盘切除术。2004年，Bergey等[5]指出，在内窥镜下，经腹膜后腰肌侧方入路可在不影响患者交感神经丛及大血管的前提下，充分暴露其L1～L4椎体。有学者对腰骶椎前路手术大血管并发症及发生原因进行分析后指出，与动脉撕裂相比，腰骶前路手术患者更易发生静脉撕裂，且静脉撕裂多发生在拉动大血管时；患者L4～L5暴露时发生血管损伤的概率明显高于L5～S1暴露时；腹腔镜手术中患者血管损伤发生率更高[6]。部分学者还认为，当通过前腹膜后入路暴露腰椎时，应由血管专家对内固定或手术暴露期间引发的血管损伤进行及时处理。有学者采用腹腔镜前路腰椎间盘切除术治疗32例腰椎间盘突出症患者，结果显示，患者均未发生严重并发症，其治疗总有效率达94%，表明给予单纯性LDH患者腹腔镜下经腹膜后腰椎前路手术治疗不会对脊柱的稳定性造成较大损伤，且效果好、创伤小[7]。

腹腔镜下腰椎间盘摘除术具有以下优点：(1)患者术中出血量少、创伤小，术野清晰，意外伤害可能性低；(2)纤维环减压孔确切，髓核切除完全；(3)患者术后48～72 h可下地活动，有利于挤出残留的髓核组织；(4)不会对患者脊柱的稳定性产生较大影响；(5)术后患者不会发生硬膜囊粘连、神经根压迫等情况；(6)可重复进行手术。腹腔镜下腰椎间盘摘除术原则上更适用于单纯性LDH、后纵韧带和纤维环完整、突出椎间盘无上下移位、无明显关节突增生、椎管狭窄、黄韧带肥厚的患者[8]，但术后患者可出现大血管损伤、输尿管损伤、腹腔内脏器损伤、逆行射精及动静脉血栓形成等并发症；另外，有严重心肺疾病及腹部创伤史的患者不适用该手术。

2 MED

1997年，Foley和Smith首次报道应用MED治疗腰椎间盘突出症患者。该手术将现代微创内窥镜技术与传统开放手术方法完美结合，使开放式腰椎间盘手术内窥镜化、微创化，并可经内窥镜在监视屏幕上放大、清晰显示患者手术区域各组织的解剖结构，有利于降低手术对脊柱稳定性的影响及对各组织结构的损伤；而且，术中仅咬除少许椎板边缘就能完成手术，可最大限度保持患者腰椎结构的稳定性，减轻术后硬膜囊粘连[9]。有学者对66例接受MED治疗的LDH患者进行5～8年随访，结果显示，有2例直接穿破黄韧带，3例发生硬脊膜损伤，治疗优良率为92.4%，疾病复发率为3.0%，指出该手术出血量少、用时短，具有较好的中远期疗效及安全性，在单纯性LDH、合并局限性椎管狭窄的患者中均适用[10]。另有学者通过回顾性分析139例年轻LDH患者12～38个月的随访结果指出，MED在保守治疗无效的下肢痛患者中治疗成功率较高；而且相较于L4～L5患者，L5～S1患者的手术效果更佳；相较于包含型LDH患者，采用该手术治疗椎间盘脱出或游离患者的效果更佳[11]。

MED成功的关键之一即选择正确的手术适应证。由于MED存在二维手术视野和手术空间的限制，对手术仪器的要求较高，对手术医师空间辨别能力、触觉敏感性的要求均较高[12]。有学者提出，与传统开放手术相比，临床在选择MED适应证时应更加严格、谨慎，且遵循分阶段手术适应证的选择原则，即由易至难、由浅入深；MED并无较高的术后并发症发生率，相对较常见的并发症有硬脊膜撕裂、出血、椎间隙感染、神经根损伤、定位错误等，发生均与操作不熟练、术前评估不当、手术指征掌握不严及未合理选择手术适应证具有一定的相关性[13]。

3 METRx

METRx的目的在于促进微创减压后椎间植骨的融合与固定。METRx内窥镜系统是在MED基础上推出的第二代METRx内窥镜系统，由SOFAMOR DANEK美国公司发明。与MED系统相比，该系统做了较多的改进，包括器械类型、图像质量、操作空间等。有学者采用METRx系统后路微创椎间盘切除术对107例LDH患者进行治疗，并于术后进行了2～40个月的随访，结果显示，治疗优良率为91.6%，术后有1例复发，发生硬膜囊撕裂、椎间盘炎、硬脊膜被克氏针刺穿、表皮伤口感染的患者各1例，提示该手术安全有效[14]。另有学者采用METRx内窥镜系统手术对476例腰椎间盘退变性疾病患者进行治疗，结果发现，患者术后并发症的发生可受手术适应证的选择、镜下操作熟练度等因素的影响[15]。

METRx系统辅助下腰椎间盘突出症手术是一种微创手术，需建立工作通道，借助内窥镜在小空间内对病变部位进行观察，并使用专用工具完成手术。由于该手术是逐级来扩张患者腰背部肌肉的，故不会对其产生较大的损伤，术后也不会形成较大的瘢痕，且不会对脊柱稳定性产生较大的影响[16]。但该手术对操作者的要求较高，且可出现置管偏差、定位错误等不良事件，故建议临床医师依据自身经验，逐步提升操作技术，逐渐扩大手术适应证。

4 PELD

自Valls等于1948年描述经皮椎体活检术以来，经皮手术器械与技巧一直在稳步更新，至1997年，Yeung[17]开发出第三代经皮内窥镜系统，并在临床推广应用。随着手术经验和器械的不断改进，PELD不断发展。2007年，Ruetten等[18]报道在内窥镜下经皮椎板切除术切除脱出的椎间盘组织，手术优良率可达92%。有学者应用腰椎后外侧入路PELD治疗40例外侧型LDH患者，结果显示，患者均未发生神经损伤、血管损伤、硬脊膜破裂等并发症，治疗优良率达90%，提示该术式具有效果好、创伤小、出血少、操作精细、视野清晰及患者术后恢复快等优点[19]。

临床医师在实施PELD时，需对安全三角工作区、神经根孔镜下神经根的外观、纤维环开窗镜下位点及纤维环周围解剖等知识有深刻的认知，术中应交替使用手术器械和内窥镜，不能在直视下完成同步操作。椎间孔和视野的狭窄限制了该手术的临床应用[20]。对于极外侧型腰椎间盘突出症，采用PELD治疗较微内窥镜椎间盘切除术、微椎间盘切除术和传统开放手术具有更多的优势，如出血量少、局部麻醉安全可靠；在内窥镜下，患者突出的椎间盘可完全被切除，可实现对神经根的直接减压；术后患者能感觉到神经根症状改善明显；此外，该手术不会对患者组织产生较严重的损伤，术后次日即可出院。但需要注意的是，关于该手术的适应证，需参考临床医师在内镜手术中经验的积累、对内镜技术的掌握情况及内镜手术在患者解剖学中的局限性等；手术的禁忌证则受医师手术技巧及经验的影响，椎管内粘连、椎管狭窄、脊柱严重退变、脊柱不稳、妊娠及明显的髓核组织游离均为该手术禁忌证[21]。

5 FLD

FLD具有切口小、操作便捷、简单，手术视野内照明效果好、不会对患者脊柱稳定性产生较大破坏等优点，可彻底解决神经根压迫症状，且不会损伤患者的硬膜囊、神经根，有利于术后快速恢复；但该手术发展时间相对较晚，至今仍缺乏长期的随访结果[22]。有学者比较了采用传统微创手术与FLD治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果，结果显示，两者疗效相近，但FLD在患者恢复时间、术后并发症发生情况、术后背痛、手术创伤等方面均明显优于传统手术；而且，与传统手术相比，FLD的微创效果明显，可明显降低患者手术翻修率与并发症发生率[23]。该手术的试验组一般为50岁以下考虑使用FLD的患者，相对禁忌证包括具有典型腰椎管狭窄症、间歇性跛行、体检与症状不一致及经MRI和CT证实的增生性、退行性、发育性椎管狭窄、钙化和骨化患者[24]。在行FLD期间，定位时必须位于患者椎间隙内，同时重叠定位器的两脚；彻底清理干净手术套管中的软组织；术中注意控制出血；若发生层外出血，可直接进行电凝止血；若发生椎管内出血，可使用等离子射频或双极电凝快速、准确止血；待神经充分显示后，做好防硬膜囊撕裂措施。