侧卧位有限切开髓内固定自体植骨治疗难复性粗隆间骨折

杨 杰 刘晓东 刘九龙 王晓光 许光辉

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底和小粗隆之间的骨折，好发于老年群体[1]。且骨折后长期卧床易引发一系列并发症，髋部骨折后病死率较高[2]。随着我国逐渐步入人口老龄化社会，老年群体股骨粗隆间骨折的发生率呈逐年升高趋势[3]，手术内固定是目前老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方法。股骨近端髓内钉系中心固定，相比传统内固定装置更具备力学及生物学优势[4]。我们对牵引床下闭合复位失败的21例患者采用侧卧位有限切开，借助器械复位或直视下复位固定。本研究收集分析了2018年1月-2020年3月采用上述方法治疗难复性粗隆间骨折患者资料，总结侧卧位有限切开治疗粗隆间骨折适应证及疗效，探讨有限切开的方法及必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年3月我院收治的21例采用侧卧位有限切开PFNA内固定治疗难复性粗隆间骨折患者。男性9例，女性12例；年龄51~92岁，平均年龄（79.3±7.6）岁。粗隆间骨折按改良Evans分型Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。21例患者均表现为患侧髋关节疼痛活动受限，患侧肢体外旋短缩畸形。术前髋关节Harris髋关节评分系统评分为10~17分，平均（14.3±2.2）分。入院后予以完善术前常规检查，抗凝止痛等对症治疗。排除手术绝对禁忌症。术前依据X片及CT检查结果制定手术及复位计划。

1.2 手术方法 手术均由同一组医生实施，全麻3例，椎管内麻醉18例。内固定器械均使用PFNA内固定系统。麻醉起效后均常规在牵引床外展外旋牵引逐渐内收内旋试行复位，复位失败后，更改为侧卧于普通可透视骨科手术床，由于手术床底座可能影响C臂进入透视,我们对于身高较高患者采用床位接手台，患者尽量侧卧于床尾端。消毒铺巾后，试行侧卧位徒手牵引复位，牵引透视复位（图1A、B）。复位仍不满意则采用Watson-Jones入路由大转子上方切口向下方延长,纵形切开阔筋膜，由前方向内牵开阔筋膜张肌，适当剥离臀小肌及股外侧肌，显露部分骨折端，利用辅助复位工具结合透视协助复位。部分患者由股骨颈拉力螺钉植入方向处有限延长切口，插入器械协助复位（图1C、D）。复位满意根据稳定性，若稳定性不佳使用克氏针临时固定。由大转子顶点上方植入导针，导针方向与股骨长轴一致，沿导针扩髓。扩髓后采集大粗隆扩髓钻头上骨泥备植骨用。植入PFNA内固定。侧位透视需要多角度，确保近端锁定螺钉导针侧位在股骨颈中心，正位在股骨颈中下1/3位置，距离股骨头关节面下方5~10 mm打入带螺旋刀片近端拉力钉（图1E、F）。锁定远端锁钉，将收集骨泥切口植入骨折端后缝合切口。

图1 PFNA内固定流程图

1.3 术后处理与评估 术后抗凝预防血栓，预防感染，补充钙剂治疗骨质疏松。指导下肢股四头肌等长收缩及踝泵运动，促进血液循环。依据术后X片复查骨痂形成情况决定部分负重及完全负重时间。术后摄髋关节X片，评估骨折复位情况。术后1、3、6个月以及以后每半年门诊随访一次、观察骨折愈合情况，指导患者康复锻炼以及负重行走。骨折愈合后3个月采用Harris髋关节评分标准评估髋关节功能。

2 结 果

本组患者手术时间40~150 min，平均（76.5±11.3）min。术中出血60~300 mL，平均（106.3±15.8）mL。随访患者时间8~20个月，平均（10.3±1.2）个月。骨折均全部愈合，临床愈合时间12~24周，平均（16.2±2.5）周，无髋内翻及内固定术后感染、内固定切割、内固定松动移位等并发症发生。根据髋关节功能Harris评分标准评分为76~96分，平均（86.2±8.3）分。

3 讨 论

3.1 难复性粗隆间骨折的特点 常规牵引复位，约有11%的粗隆间骨折，通过闭合复位时很难达到满意效果[5]。难复性闭合复位后仍有不可接受矢状面复位不良、冠状面复位不良、矢状面冠状面均对位不理想。为达到理想的骨折端复位，本组病例针对难复性的股骨粗隆间骨折21例，选用侧卧位有限切口辅助复位，很好地解决了这一问题。

3.2 侧卧位优势及有限切开及辅助器械复位的方法 采用有限切开器械辅助复位PFNA治疗难复性股骨粗隆间骨折能保护骨折端血运，减少软组织剥离，骨折复位相对满意，可提高手术治疗的成功率[6]。侧卧位下复位转子间骨折有其独特优势，侧卧位可以更多内收患肢，对于肥胖病人特别有用[7]。因而导致不易进入点偏外所致医源性外侧壁损伤。侧卧位也可避免插入主钉时将骨折近端向内挤压导致复位丢失及插入后主钉远端顶向股骨干内侧骨皮质甚至穿出。部分病人仰卧位复位不满意更改侧卧位由于没有重力作用，且可以将远端屈曲使远端对近端克服仅轴向牵引导致近端屈曲远端向后下沉移位。矢状位相关仰卧位复位困难得以克服。闭合复位不满意需要进行经皮撬拨复位或者切开复位[8]。我们采用前外侧（watson jones）入路。由大转子顶点进钉点处稍向下方延长切口，比常规闭合大转子顶点上方切口稍偏下，分离部分臀小肌止点。或者由股骨颈防旋螺钉植入方向处有限切开向近端部分延长，切开阔筋膜张肌，向上分离股外侧肌部分起点。显露粗隆间骨折处复位。由于股骨距骨质较好，一般不容易出现粉碎。是多数难复性粗隆间骨折复位的基础，由前外侧入路显露后相对容易找到解剖对位的标志取得复位。

3.3 复位方法与步骤 ①冠状位分离为主移位：经过小切口有限切开后可由前方插入骨钩或者甲状腺拉钩，钩住股骨颈基底向外牵拉可纠正冠状位移位。近端拉力螺钉植入前要维持下肢适度牵引，锤击打入螺旋刀片近端螺钉时需要维持复位，不然容易导致骨折端分离移位及外翻发生。②矢状位为主移位：先牵引下由股骨颈内拉力螺钉植入处开口插入骨膜剥离器翘拨复位。若不能复位。由前方切口内进入，触摸骨折端间隙并牵引旋转患肢加大间隙，由间隙内插入骨钩，在骨钩旋转过程中可用手指在前方触摸，感受到骨折复位的感觉，并透视验证。③逆粗隆骨折的移位：反转子间骨折系不稳定骨折，小切口有限切开直视复位，钳夹维持复位。若骨折线波及转子下较远处需考虑选用加长PFNA。

3.4 侧卧位C臂使用的方法 手术消毒前，将普通可透光手术床调整至与手台相同高度并接手台。患者下移至合适透视位置，以消除手术床底座对透视的影响。将C臂冠状面旋转180°，将放射源球管旋转至下方。成像台旋转至上方，透视侧位。矢状面向前方旋转90°将C臂放射源由手术床下方转至患者正前方，透视正位片。

3.5 自体骨泥植骨的方法 由于有限切开可能会影响骨折端愈合。而使用大粗隆顶点开髓时，钻头钻入时可收集钻头上具有骨诱导成骨活性松质骨骨泥。待术毕缝合切口前，植入骨折端周围促进骨愈合。

4 小 结

非牵引床侧卧位对于侧位透视要求较高，由于双侧股骨头可能重叠，可采用标准侧位和球管20°~30°倾斜多角度透视。对于无牵引床基层单位或者牵引床闭合复位失败的患者，采用侧卧位有限切开保护软组织借助工具辅助复位植入PFNA髓内系统，并收集自体骨泥植骨促进骨愈合在治疗难复性粗隆间骨折，是一种相对简单可靠易于推广的方法。