郭洁教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验浅析

2022-11-19贺紫艳张欢欢罗春梅张娜娜吴佳欣

现代中西医结合杂志 2022年17期

贺紫艳，赵勇，张欢欢，罗春梅，郭洁，潘华，张娜娜，吴佳欣，刘倩

(1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北省中医院，河北石家庄 050011；3. 河北省中医药科学院，河北石家庄 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎性反应增强有关。近年来，COPD在世界上患病率逐年升高，预计到2030年会成为全球第3位死因疾病[1]。在中国，由于空气污染等环境因素，COPD已居死亡原因第3位或第4位，严重影响患者生活质量，同时也给患者带来巨大的经济负担[2]。中医以整体观念、辨证论治为原则，展现了中医药在COPD不同时期治法的独特优势[3]。有研究表明，中医药特色治疗可有效提高COPD患者生活质量[4]。COPD在中医属于“喘证”“肺胀”等范畴，病情迁延难愈，缠绵反复。郭洁系河北省中医院主任医师、副教授、硕士生导师、全国第六批名老中医专家继承人，从事呼吸内科医疗、教学、科研工作10余年，在治疗呼吸系统疾病方面积累了颇为丰富的临床经验，并师承第三届国医大师李佃贵教授，深入学习浊毒理论。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将有关经验浅析如下。

1 病因病机

西医认为COPD病因为吸烟、粉尘、空气污染、感染等物理因素，发病可能与炎症反应、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激等有关。中医“肺胀”病名首先出现在《内经》，并对病机证候有简单的描述。正所谓《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》又曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”临床表现为喘促气急、咳嗽、咳痰、胸部胀满，或唇甲发绀、心悸、浮肿，重者可见喘脱、神志昏迷等。郭师认为COPD病位在肺，涉及脾、肾、心，病机为本虚标实，病久肺虚及脾，累及于肾，最终致肺脾肾三脏俱虚。主要病机可概括为肺脾气虚、肺肾气虚、气阴两虚、浊毒内蕴、痰瘀互结。

1.1肺脾气虚郭师认为肺脾气虚是临床上最为常见的证型，肺为娇脏，有“华盖”之称，故最易受外邪侵袭，卫表不固。肺气虚，失于宣发肃降，肺气上逆，可见喘咳；肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肺与脾的关系主要体现在水液运行输布代谢上。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道……”肺气虚损，气不布津，聚而成痰。根据五行学说相生规律，肺为子，脾为母，肺病及脾，即子盗母气，脾主运化，为气机升降之枢纽，然而肺虚脾弱，脾失运化，水湿泛滥，痰浊阻肺，则发为咳痰；肺气壅滞，久则气还肺间，故见胸部膨隆胀满。COPD稳定期主要以本虚为主，尤其是气虚[5]。患者主要表现为肺气虚，见咳嗽、咳痰，声低懒言，怕冷自汗，舌苔薄白，脉弱；伴有脾气虚，见痰多色白质稀，神疲乏力，纳呆腹胀便溏，形体消瘦，面浮肢肿，苔白滑，脉濡等。曾长林等[6]认为补肺健脾平喘汤能有效提高COPD患者肺功能，并有效缓解COPD稳定期症状。

1.2肺肾气虚郭师认为肺肾气虚是导致患者气短不得续，动则喘甚的主要原因。肺为水上之源，肾为主水之脏；肺主呼吸，肾主纳气；肺为金，肾为水，肺肾金水相生。肺与肾的关系主要体现在呼吸运动上，在人体呼吸运动中，只有肾的封藏功能正常，肺吸入的清气才能经过其肃降而下纳于肾，以维持呼吸的深度。正如《景岳全书·杂证谟》云：“肺为气之主，肾为气之根。”病理上肺病及肾，肾水不足，肾失摄纳，气不归原，阴阳不相顺接，上逆而喘，故可见呼多吸少，张口抬肩。《内经》认为喘的主要病位在于肺肾之脏，诸多医家也论述了喘的病机在于肺肾气虚，上实下虚。患者主要表现为肺气虚，见气短喘促，气怯声低，自汗恶风，易感风寒，舌淡白，脉细弱；伴有肾虚，见呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，呼多吸少，动则尤甚，咳痰色白沫多，面色晦暗，气虚甚则阳虚见畏寒肢冷，小便淋漓不尽，舌淡苔白，脉沉细弱。张亚达等[7]认为金水相生法治疗COPD稳定期能有效改善患者症状，提高生活质量，达到肺肾双补，维持脏腑正常生理功能的效果。

1.3气阴两虚郭师认为久病夺气，内郁化火伤阴；或久咳耗伤肺阴，阴津亏损，肺燥失润，失于宣降功能，或阴虚生内热，灼液为痰，可见干咳少痰，咳痰不爽，或痰少而黏，声音嘶哑，气短乏力，自汗恶风，虚火灼伤肺络可见痰中带血。肾阴为一身阴液之本，肺阴虚津亏，若迁延不治，必损伤肾阴，致肺肾阴虚。有研究表明，随着COPD病情的进展，病变累及的脏腑逐渐增多，证型也逐渐复杂，但由肺气虚证发展至气阴两虚证基本上已经是COPD的最终结果，并且发现COPD合并症中代谢综合征在气阴两虚证中尤为普遍，故临床治疗上应重视气阴两虚证[8]。患者主要表现为干咳少痰，或痰少而黏，咳嗽无力，午后潮热，气短声低，形体消瘦，腰膝酸软，口燥咽干，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。

1.4浊毒内蕴第三届国医大师李佃贵教授结合50余年临床经验首创“浊毒”理论，浊毒有广义、狭义之分，广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁之物，包括天之浊毒、地之浊毒和人之浊毒。狭义的浊毒指湿邪与它邪相合而成。如《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”《血证论》曰：“血在上则浊蔽而不明矣。”《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”浊毒最易侵袭肺之娇脏，肺气壅滞，脾失运化，痰湿郁结，久而化热，浊毒内生。故郭师认为肺胀的致病因素为浊毒。浊毒内蕴、损伤肺络、气道不利是肺胀发病的关键病机所在，并且浊毒贯穿于肺胀发生发展的始终。

1.5痰瘀互结郭师认为痰、瘀既是病理产物，又是致病因素。朱震亨《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”由此指出肺胀的主要病机在于痰瘀互结，阻碍肺气，以致升降不利。“百病皆由痰作祟”，而COPD患者主要症状为咳嗽、咳痰。痰饮与肺脾肾三脏关系密切，肺主通调水道，脾主运化水湿，肾阳蒸化水液，三者共同协调水液在人体中的代谢。若肺失宣发肃降，脾失运化，中阳不振，肾阳不得温煦，则水液不得输布，停聚成痰。肺朝百脉，助心行血，“宗气贯心脉以行气血”，即宗气辅助心脏，将血液输送到全身。唐容川《血证论》曰：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，气壅即水壅，气即是水故也，水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻。”《诸病源候论·咳逆短气候》曰：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽；嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”肺气虚损，外邪乘虚而入，引动伏痰，痰结则气郁，气郁则血瘀；反之瘀阻肺络，闭阻气机，肺气壅滞，津不得布，凝聚生痰，如此反复搏结胶黏，恶性循环，造成病情日久缠绵难愈。现代不少学者认为血瘀是COPD病机关键。患者主要表现为咳逆喘息，咳痰黄或白，黏稠难咳，胸脘痞闷，神志恍惚，面色青紫，唇甲紫绀，舌体淡胖，舌下瘀点、瘀斑，脉细涩。

2 临证治法

郭师在COPD治疗上主张辨证论治，强调标本同治，治以扶正祛邪。根据COPD病机本虚以肺脾虚为主，标实以痰、热、瘀等浊毒为主，提出治疗原则为清热化痰、活血祛瘀、化浊解毒、补肺健脾。此外辨病期施治，急性期患者表现为咳痰、喘促，治以化痰平喘，根据寒热之证，“寒者热之，热者寒之”，配以清热、温肺。稳定期患者表现为活动后气喘加重，治以健脾益肺补肾。根据浊毒内蕴程度的不同及病程发展的不同阶段，辨证使用相应的方药，郭教授自拟化浊解毒方为基础方。具体处方：蜜麻黄6 g、炒苦杏仁10g、半夏9g、桔梗10g、前胡10g、荆芥10 g、防风10 g、僵蚕10 g、地龙6 g、佩兰10 g、麸炒白术10 g。方中蜜麻黄、炒苦杏仁宣肺平喘，半夏燥湿化痰，桔梗、前胡降气化痰利咽，防风、荆芥祛风散寒解表，僵蚕、地龙化痰散结、通络平喘，佩兰、麸炒白术化湿醒脾。

2.1补肺固表，宣肺平喘《素问·咳论》云“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，并且“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。指出肺脏最易受外邪侵袭，导致咳嗽。肺胀患者久病肺虚，卫外功能受损，易受风邪侵袭，当以疏散外邪，补益肺气，使肺气宣畅，通调水道，用药选用轻扬之类，如麻黄、苦杏仁、桔梗。麻黄味苦性温，归肺和膀胱经，有宣肺平喘解表功效，现代药理研究表明麻黄中最主要有效成分麻黄碱具有扩张支气管的作用，通过不同途径、不同靶点达到镇咳平喘的作用[9]。杏仁苦降肺气，其活性成分苦杏仁苷在一定程度上可抑制呼吸中枢，辅助麻黄平喘止咳。桔梗载药上行，被誉为“舟楫之剂”，且能开宣肺气，利咽排脓，研究发现桔梗皂苷可有效抑制哮喘小鼠气道高反应，降低气道阻力，减轻气道炎症[10]。若外寒内饮，应当遵循“以温药和之”原则，宜用小青龙汤辨证加减。方中干姜、细辛性温发散，五味子酸涩收敛，一散一收，共达病所。

2.2化浊解毒，顺气平喘从三焦论治，肺脾肾三脏俱虚，水液运化失常，停聚生痰。初期表邪未解，入里化热，或痰郁日久化热，或病久体虚阴虚生内热，灼津成痰，浊毒内生，均可致COPD患者中期痰热胶固。此时期患者可能出现咳痰色黄黏稠，治以化浊解毒、顺气平喘。朱丹溪《丹溪心法》云：“治痰者当须降其火，治火者必须顺其气。”刘河间《河间六书咳嗽论》曰：“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为先。”肺主气，司呼吸，肺主一身之气，具有调节全身气机的作用。《素问·五脏生成》云“诸气者，皆属于肺”。此外，肝与肺的关系也体现在升降协调上[11]，肝生于左，肺藏于右，肝升肺降，相辅相成，维持全身气机，和调脏腑，协调阴阳。黎婷等[12]强调从气治痰以治肺，以气治肺系疾病，亦是遵循肺乃气脏的本义。后世医家也提出气郁可生痰。叶天士认为“痰因气滞热郁”。朱丹溪认为痰与郁有密切关系，表明痰能致郁、郁可生痰的辨证关系[13]。所以郭师注重顺气治痰，佐以疏肝。临床在基础方上加用黄芩、连翘、桑白皮、浙贝母、石膏、鱼腥草等清热化痰止咳，陈皮、紫苏子、枳壳降气，瓜蒌宽胸理气。其中桔梗宣肺，枳壳降气，是宽胸利膈的常用组合。同时理气药与化痰药合用，达气顺则痰消，痰消则气利，是为妙法。现代临床研究表明清肺化痰汤联合西药治疗可有效改善痰热壅肺型COPD患者血气分析指标，进而改善肺功能[14]。有研究显示桑白皮丙酮提取物可通过显著性升高支气管NO含量，舒张支气管平滑肌，达到镇咳止喘的作用[15]。

2.3健脾益气，养阴润肺脾属土，肺属金，脾化生水谷精微，充养肺气，来维持肺的正常生理活动。同时，脾上输津液至肺，通过肺的宣发肃降布散全身，维持水液的输布正常。李杲《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生也”，指出脾失健运，气化生不足，无力抗邪，则人体易病。《内外伤辨》曰“脾胃一虚，肺气先绝”，认为脾气虚能伤肺气。所以郭师在临床上重视益气健脾，运用培土生金法治疗肺系疾病。脾气健旺，运化水液功能正常，水精四布，则痰湿无以为生。中医古籍研究表明，针对肺系疾病中肺脾两虚证，培土生金法在治疗COPD中最为常见[16]。何迎春等[17]研究显示，补中益气汤加减方可改善COPD稳定期患者的生活质量，降低中医症状积分，减少急性发作次数。临床用药常用党参、黄芪补气健脾，紫苑、款冬花润肺化痰；针对脾虚湿盛，常用薏苡仁、茯苓、陈皮等健脾渗湿；针对口渴、咽干等阴虚症状，常用射干、玄参、北沙参、麦冬养阴生津。

2.4活血化瘀，降气止咳 “久病入络，久病必瘀”。平素患肺胀之人，久病伏痰，肺气肺体伤耗，肺朝百脉失节，致痰结血瘀，形成浊毒，且痰瘀二者可相互转化，因此郭师在临床主张痰瘀同治、气血同调，顺气活血。瘀血的形成途经有三：一则病初外邪侵肺，气虚咳喘，病末邪羁正虚，反复发作，伤及肺络，形成血瘀，乃因虚致瘀；二则肺脾两虚，痰湿内生，肺气壅滞，气机不利，形成血瘀，乃气滞血瘀；三则久病虚喘及肾，肾阳虚衰，阴寒内盛，寒主收引、凝滞，经脉气血涩滞不通，形成血瘀，乃寒凝血瘀。黄青松等[18]研究显示，COPD患者血液处于高凝状态，活血化痰法可通过改变血液流变学，降低D-二聚体，从而预防肺栓塞。临床上多采用当归、川芎、丹参、香附、郁金等药物，入血分，使血脉通畅，散瘀滞。当归味辛甘温，能补血活血，治疗血虚寒证。川芎为“血中气药”，能活血行气。有研究表明川芎主要有效成分川芎嗪可抑制哮喘介质蛋白激酶和淋巴细胞活化，产生抗炎反应[19]，也可抑制血小板聚集，改善微循环。丹参酮ⅡA可降低COPD大鼠肺组织白细胞介素-17(IL-17)表达，减少肺部炎症细胞浸润，从而可以治疗COPD[20]。

2.5搜风祛邪，通络平喘肺胀久咳，痰瘀互结，肺络受损，风邪乘虚而入，风“善行而数变”，游走于络脉之间。虫类药为“血肉有情”之物、“虫蚁飞走”之品。虫类药善搜风通络，透达窜里，软坚散结。叶天士在临证也常用虫类药搜风解毒，后世应该加以借鉴。《临证指南医案》云“邪留经络，须以搜剔动药”，“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。蝉蜕宣风泻热，配以射干利咽透疹，是治疗咽痛、咽哑之佳品。且蝉蜕具有镇咳、祛痰、平喘、解痉的功效。地龙性走窜，引药至肺络，有通络止痉平喘之效。地龙可通过抗组胺的药理作用，舒张支气管，减少黏液分泌，从而缓解支气管痉挛[21]。僵蚕味咸宜降，具有化痰散结、祛风和络之功效。王成祥教授在论治COPD中善用虫类药，常在活血化瘀药基础上加全蝎、蝉蜕以增强疗效[22]。

3 病案举隅

患者，男，69岁，2020年11月14日因反复咳嗽、咳痰4年，加重1周初诊。患者4年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白量多，气短。于当地医院诊断为COPD，间断中西医治疗，效果尚可。1周前上述症状加重，为求进一步诊治，特来就诊。现主症：咳嗽、咳痰，痰色白量多呈泡沫状，伴有胸闷、气短、喘促，活动后加重，无水肿，平素畏风，纳差，寐欠安，小便可，大便溏。查体：舌质淡，苔白滑，脉沉细，双肺可闻及散在湿啰音。门诊查肺功能示：FEV12.09 L,占预计值的67.1%，FEV1/FVC 59.31%。西医诊断：COPD稳定期；中医诊断：肺胀，辨证为肺脾气虚、寒痰阻肺证。治法治则：健脾益气，温肺化痰。予中药汤剂口服，具体处方：蜜麻黄6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g、清半夏9 g、五味子10 g、干姜3 g、细辛3 g、桂枝9 g、党参12 g、麸炒白术10 g、佩兰10 g、荆芥10 g、防风10 g、地龙6 g、茯苓12 g、薏苡仁20 g、葶苈子15 g、蝉蜕10 g、制远志6 g。1剂/d，水煎分2次服，共7剂。2020年11月22日二诊：患者咳喘、气促症状好转，但胃纳仍差，不思饮食，口渴不欲饮水，大便可，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。原方基础上加陈皮10 g、砂仁10 g。1剂/d，水煎分2次服，7剂。2020年12月2日三诊：患者咳嗽、喘憋明显缓解，痰量减少，始思饮食，偶有口干，二便可，睡眠欠安，舌淡暗，有裂纹，苔白，脉细。11月22日方基础上去地龙、干姜、半夏，加麦冬12 g、沙参10 g。1剂/d，水煎分2次服，7剂。后电话随访3个月，辨证加减，嘱患者注意保暖，患者病情渐趋稳定。

[按] 患者有COPD病史4年，病程日久，缠绵难愈，正虚邪恋，易感外邪，发病时处冬季，患者体质阳虚加之外寒入体，故发于本病。肺气虚损，宣发肃降不利，肺气上逆，则表现为咳喘、气促；脾失运化，水湿停聚不化，则表现为纳差、乏力、痰多；痰色白质稀，多为外感风寒所致。故以小青龙汤为基础方温肺化饮，加之白术、党参健脾益胃，茯苓、薏苡仁利水渗湿，佩兰化湿和胃，地龙通络平喘。二诊患者饮食欠佳，故加陈皮理气健脾，砂仁化湿行气，助佩兰醒脾开胃之功。三诊患者病情明显改善，病久伤阴，有口干口渴之象，故加沙参、麦冬养阴润肺，生津止渴。