利尿化瘀法联合坦索罗辛治疗输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石的研究

杜贵伟，陆 勇，成 博，贺 薏，梁 爽

(秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000)

输尿管结石是临床常见的泌尿系结石，占尿路结石发病半数以上，该症可引起尿道梗阻，诱发肾绞痛，若未及时妥善治疗，会使肾脏扩张积水，造成不同程度肾功能损伤，严重影响患者健康和生活质量。临床对体外碎石无效的较大结石者应及早进行外科手术治疗，输尿管镜下钬激光碎石术具有疗效确切、治疗安全性高、术后痛苦小等优势，被临床广泛应用。临床证实，在输尿管结石术后配合药物治疗可进一步强化碎石排石疗效[1]。坦索罗辛是一种舒张尿道平滑肌的药物，可改善尿路动力性梗阻，使尿道阻力下降，有助于促进排石[2]。中医在治疗尿路结石方面积累了丰富的临床经验，认为湿热蕴结下焦，煎熬水液，尿液凝结，瘀积水道，沉积成砂石，且湿热还可阻滞气机，日久血行不畅，瘀血阻滞，使结石不断增大[3]。针对上述湿热壅盛、瘀血阻滞病机，临床主要以清热通淋、燥湿化瘀、利尿排石为治法。以往中医治疗多以清湿热排石为主，本研究探讨了利尿化瘀法联合坦索罗辛对输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者排石、炎症反应等的影响，以期为输尿管结石的治疗提供更为有效、患者痛苦更小的方法。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》[4]中的诊断标准，且经临床表现、CT、超声或尿路平片检查确诊为单侧输尿管结石；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中湿热蕴结兼血瘀型石淋证的诊断标准，症见腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，小便频急涩痛，尿混浊或尿赤，口干口苦，恶心，呕吐，大便干结，舌质偏红或暗红，有瘀斑，苔黄或白腻，脉滑数或濡；③临床表现为不同程度腰痛，伴肉眼血尿、发热、呕吐、腹泻、尿频尿急尿痛等症状；④既往均行体外冲击波碎石术治疗无效，择期行输尿管镜下钬激光碎石术治疗；⑤术前结石直径0.5～1.8 cm，术后有残余结石，其直径最大不超过0.6 cm；⑥患者当前均无尿路梗阻的情况；⑦年龄35～60岁；⑧发病至就诊时间1～14 d；⑨患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者；②双侧输尿管多发结石者；③输尿管畸形、输尿管狭窄、远端输尿管梗阻、中重度肾积水者；④合并同侧肾结石、结石并发输尿管息肉者；⑤手术所致输尿管穿孔、裂伤等输尿管损伤者；⑥合并尿路感染、其他急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、脓肾、尿毒症者；⑦术前结石直径<0.4 cm或>2.0 cm，术后结石直径>0.6 cm者；⑧肾脏移植者；⑨对本研究用药耐受不良者；⑩妊娠及哺乳期妇女；临床资料不全者。

1.3一般资料 选择2020年3月—2021年9月在秦皇岛市中医医院接受输尿管镜下钬激光碎石术治疗的100例输尿管结石患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组60例，其中男40例，女20例；年龄35～59(42.4±2.6)岁；病程1～13(3.6±1.8)d；结石直径0.5～1.5(1.12±0.25)cm；输尿管中上段结石15例，下段结石45例。对照组60例，其中男44例，女16例；年龄37～60(41.6±2.8)岁；病程2～14(3.9±1.6)d；结石直径0.6～1.8(1.15±0.33)cm；输尿管中上段结石18例，下段结石42例。2组患者各资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经秦皇岛市中医医院伦理委员会批准(20220310)。

1.4治疗方法 2组均行输尿管镜下钬激光碎石术，术后次日行CT平扫，双J管位置正常。

1.4.1对照组 术后予以盐酸坦索罗辛缓释胶囊(安斯泰来制药有限公司，国药准字H20050285，规格：0.2 mg/粒)饭后口服，0.2 mg/次，1次/d，连用15 d。

1.4.2观察组 在对照组给药基础上加用自拟利尿化瘀汤治疗，组方：金钱草30 g、海金沙30 g、鸡内金30 g、车前草20 g、益母草20 g、石韦20 g、三棱10 g、莪术15 g、炒川牛膝15 g、黄芪30 g、炒厚朴15 g、乌药20 g。将上述诸药加水煎煮至500 mL，1剂/d，分早晚2次温服，连用15 d。

1.5观察指标

1.5.1排石、疼痛、感染情况 观察记录2组排石疼痛程度(采用VAS评分评定，总分0～10分，得分越高表示疼痛越严重)、排石持续时间、结石排净率(残留结石≥0.4 cm为结石残留，<0.4 cm为结石排净)、镇痛药物使用率、肾绞痛发生率、尿路感染发生率(尿常规白细胞计数>25个/HP)。

1.5.2血清炎症因子水平 2组于治疗前后清晨空腹状态下取外周静脉血5 mL，常规离心取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.5.3不良反应 记录2组药物不良反应发生情况。

1.5.4生活质量 治疗前及治疗1个月后采用健康调查简表(SF-36)评估生活质量，该量表包含8个维度36个条目，总分0～100分，得分越高提示生活质量越高。

1.6统计学方法 数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。其中计数资料描述采用例(%)表示，组间比较用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组排石、疼痛、感染情况比较 观察组治疗后排石疼痛VAS评分明显低于对照组，排石持续时间明显短于对照组，结石排净率明显高于对照组，镇痛药物使用率、肾绞痛发生率、尿路感染发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1及表2。

表1 2组输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者排石疼痛及排石持续时间比较

表2 2组输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者治疗15 d后相关指标比较 例(%)

2.22组血清炎性因子水平比较 治疗前2组患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.32组药物不良反应发生情况比较 2组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者药物不良反应发生情况比较 例(%)

2.42组生活质量比较 治疗前2组患者SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，2组SF-36评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者治疗前后SF-36评分比较分)

3 讨 论

输尿管结石是我国的常见病、多发病，据统计，我国发病率为1%～5%，南方可高达5%～10%，一般是因肾结石排石过程中在输尿管狭窄处受阻所致，若未及时排出，可随着结石逐渐增大而引发尿道梗阻，并诱发剧烈肾绞痛，引起肾脏积水，严重者可引起肾功能丧失[6-7]。输尿管下钬激光碎石术是一种新型微创激光碎石术，可对结石精准定位，并在直视状态下进行碎石，具有碎石效率高、创伤小、恢复快等优点，且对周围组织损伤小，然而由于输尿管存在生理性和病理性狭窄，使得碎石术后的结石排出体外时间较长，易引起排石疼痛，增加尿路感染等多种并发症的风险[8]。因此，临床需于碎石术后结合适当药物，以扩张输尿管，减轻输尿管平滑肌痉挛，缓解局部黏膜水肿，促进术后结石排净。

临床研究发现，α受体可增强输尿管蠕动，提高输尿管平滑肌张力，因此通过α受体抑制剂可抑制输尿管蠕动和输尿管平滑肌张力，促进结石排出[9]。坦索罗辛是α1受体阻滞剂，可高选择性阻断α1受体，并可阻断α1A受体亚型和α1D受体亚型，发挥舒张尿道平滑肌的作用，缓解输尿管痉挛，降低尿道阻力，促进结石在输尿管和尿液压力作用下排出，并可减轻膀胱三角区刺激、平滑肌痉挛所致的疼痛[10-11]。

中医学认为，输尿管结石可归属于“腰痛”“腹痛”“淋证”“石淋”等范畴，多因机体感受湿邪，由尿道侵袭膀胱或肾，久郁化热，加之受七情内伤、饮食失调、劳欲过度等因素影响，使湿热之邪进一步影响肾、膀胱正常气化功能，日久尿液受湿热煎熬，尿中碱盐结而为石，此外，湿热可使气机不畅，气滞则血瘀，促使尿液凝结，瘀积水道，使砂石增大[12-14]。由此可见湿热壅盛、瘀血阻滞是引起石淋的主要病机，针对上述病机，本研究采用自拟利尿化瘀汤治疗。该组方中以金钱草、海金沙为君药，以清热利湿、通淋排石、活血散瘀；鸡内金消食化积、通淋化石；车前草能清下焦湿热、凉血利尿，两药为臣药，可助君药清热通淋、利尿排石；黄芪益气利水、扶正排浊；石韦祛劳热邪气，利小便水道；炒厚朴下气除满，祛下焦湿滞；益母草清热解毒、活血调经；三棱、莪术、乌药破血行气、行气止痛，上述诸药为佐药；川牛膝为使药，不但能活血化瘀、逐瘀通经、利尿通淋，还善于引药直达病所，使气行血行。全方配伍共奏清下焦湿热，通淋排石利水，活血化瘀定痛之效。现代药理研究证实，金钱草、海金沙等清热利湿之药可增加输尿管内压，调节输尿管平滑肌蠕动力度，促使结石向下运动，且可扩张输尿管，促使结石排出，并具有较强的利尿作用，可增加尿液量，使结石随尿液排出，此外其有效成分还可抑制草酸钙形成，降低尿酸水平，减缓残余结石表面结石结晶聚集，避免残余结石增大[15-16]；三棱、川牛膝可改善局部血液循环，减轻局部黏膜水肿，促进破损上皮修复，并可预防微小结石颗粒停滞粘连形成新发结石[17-18]；黄芪中的黄芪甲苷等有效成分具有抗炎、抗感染作用，可抑制核因子-κB通路，降低炎性因子表达，减轻炎症反应[19]。本研究结果显示，观察组排石疼痛VAS评分、镇痛药物使用率、肾绞痛发生率、尿路感染率均低于对照组，排石持续时间短于对照组，结石排净率更高。提示在碎石术后坦索罗辛用药基础上，结合中医利尿化瘀法治疗可有效促进结石排出，缩短排石时间，减轻排石疼痛及肾绞痛症状，从而减少镇痛药物使用。

输尿管结石浸泡在尿液中会引发炎症，加之患者进行碎石手术治疗，医源性创伤也会引起机体炎症反应。本研究将IL-6、TNF-α、hs-CRP作为评估炎症反应的重要指标，其中IL-6可增强炎症反应，加剧局部输尿管黏膜水肿及内皮损伤；TNF-α可直接参与细胞炎性反应，是较为敏感的炎性因子，且随着表达增高，可诱发多种炎症因子表达；hs-CRP是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，随着其表达增高，可激活下游炎性因子表达，加重炎症反应[20]。本研究结果显示，观察组治疗后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组，提示联合应用利尿化瘀法治疗可抑制炎症因子表达，减轻炎症反应。2组药物不良反应发生率比较无差异；治疗1个月后观察组SF-36评分高于对照组。提示中药应用安全，且可提高患者生活质量。

综上所述，利尿化瘀法联合坦索罗辛治疗输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管结石患者能够显著促进结石排出，减轻排石疼痛，减少镇痛药物的使用，降低炎性因子表达水平，患者生活质量更高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。