慢性病照顾者心理一致感研究进展

梁 娟，于洪宇

随着经济社会发展及人口老龄化进程加快，我国慢性病病人人数将不断增加，慢性病不仅导致全球疾病负担加重，更阻碍我国实现健康中国2030目标[1]。由于受我国传统养老观念及现实因素的影响，大多数慢性病病人在家接受家庭照顾者的照护[2]。长期照护对照顾者身心健康产生负面影响，自我感知负担较重，心理压力增大，出现焦虑、抑郁及生活质量下降等问题[3]。心理一致感(sense of coherence SOC)作为积极心理学一种弹性心理品质，对个体在危机或应激情况下维持和促进健康具有重要作用[4]。研究表明，具有较强心理一致感的个体在面对压力时可以避免崩溃，能寻求适当的工具或使用适应性应对资源应对复杂多变的情况，降低各种健康问题的风险[5-6]。本文通过综述慢性病照顾者心理一致感水平和影响因素等，以期为临床医护人员对照顾者实施干预，提高其心理一致感水平提供参考。

1 心理一致感概述

1.1 心理一致感概念 心理一致感这一概念最早于20世纪70年代被提出，21世纪引起国内学者关注和研究。Antonovsky[7]将心理一致感定义为：反映一个人的人生观及应对压力时的能力，是个体具有自信心的一种表达。主要包括3个组成部分：①可理解感，即认知维度，是指个体将日常生活中感受到的内部与外部的刺激视为有序的、清晰有结构的信息；②可控制感，即工具或行为维度，是个体认为资源供自己应对压力及挑战的程度；③意义感，即动机维度，是指个体将面对的压力当作挑战，愿意投入精力度过可能造成困扰的压力经历。

1.2 心理一致感评价工具 以色列学者Antonovsky[7]在1987年编制成SOC-29量表，即生活取向问卷，用于衡量人们在压力状态下如何保持良好状态。该问卷采用李克特7级计分法，总分29～203分，Cronbach′s α系数0.70～0.95[8]。目前已被翻译为49种语言，在48个国家及各种研究群体中广泛使用[9]。

国内学者包蕾萍等[10]在2005年对Antonovsky编制的SOC-29量表抽取部分修订生成了简易版SOC-13，用于评估人们对生活的总体感知。量表共有13个条目，分为可理解感、可控感及意义感3个维度，采用7点式作答计分，总分为13个条目分数相加，分数越高意味着心理一致感越高。通过对1 827名成人测试得出量表具有较高的信效度(Cronbach′s α系数为0.76)。国内学者多应用SOC-13测量研究对象的心理状况。

尽管许多研究人员使用SOC-29或SOC-13，但也有许多不同修改版本在使用，大多数修改版本放弃了原始7级计分方式，改用4级计分。从仅由3个问题组成到28个问题，至少有15种不同的修改形式。包括适合家庭的特殊版本(FSOC)、儿童以及学校环境的版本。家庭版本又分为FSOC-26和FSOC-12两种版本，这些版本的问题都是在SOC-29版基础上针对孩子或家庭情况量身定制[9]。

2 慢性病照顾者心理一致感现状

随着医学模式的转变，研究者不再关注消极因素对健康的影响，转而开始探讨积极心理对健康的作用。作为有益健康理论体系中的一部分，心理一致感逐渐引起国内外学者广泛关注并进行了多项研究。Pasek等[11]对癌症病人及照顾者感知社会支持、心理一致感及疾病接受度进行调查，发现相较于病人，照顾者感知社会支持及心理一致感水平更低，其心理一致感水平取决于所感知到的支持水平。Soltys等[12]研究显示，心理一致感在照顾者人格特质与照顾负担间发挥调节作用，解释了负担的内在机制，是负担的预测因子。Lpez-Martínez等[13]对132例老年依赖病人照顾者心理健康的纵向研究发现，其心理一致感与焦虑、抑郁呈负相关，且心理一致感是照顾者压力与负性情绪的中介变量，可缓冲焦虑抑郁症状，是重要心理资源。朱义如等[14]研究也证实了心理一致感在照顾者负担与抑郁间有中介作用。李晨露[15]对脑卒中康复期病人照顾者心理一致感调查发现，其得分(66.04±7.41)分高于中晚期阿尔兹海默症[16]与癌症病人主要照顾者[17]。朱燕珍[18]的调查结果得出，糖尿病足病人主要照顾者的心理一致感得分为(59.44±9.02)分，约69%的照顾者处于较低水平。综上，照顾者心理一致感总体水平不高，且心理一致感在解释健康方面具有重要中介或调节作用。

3 慢性病病人照顾者心理一致感影响因素

研究发现，一般抵抗资源(GRR)及一般抗拒不足(GRD)是影响个体心理一致感水平的两个方面，但一般抵抗资源对个体心理一致感水平影响最大[19]。

3.1 一般抵抗性资源 一般抵抗性资源指有助于帮助个体有效应对压力，发展心理一致感水平，为人们提供一系列有意义、一致性生活体验。主要包括物质生活条件及心理社会等因素[20]。

3.1.1 物质因素 研究显示，照顾者心理一致感影响因素主要包括居住地、文化水平、经济收入等方面。居住地方面，陈莉等[21]研究显示居住地解释了卒中家属心理一致感水平总变异的9%，且城镇家属心理一致感高于农村家属，可能与不同地区家庭观念、家庭经济地位相关。文化水平方面，Kari Stensletten[22]研究显示文化水平越高，心理一致感水平越高，文化水平越高的照顾者对于疾病的理解及认识更深入，能够应对一些症状及照顾压力。Guo等[23]研究结果却与之相反，认为文化程度与心理一致感水平呈负相关。经济方面，家庭人均月收入高低与心理一致感水平呈正相关[24]，但也有研究指出家庭收入、文化程度等不会影响心理一致感[15]。以上材料表明，不同的研究方法、研究对象以及文化差异等因素会对结果造成相应的影响。但总的来说,作为影响因素之一的物质因素对心理一致感作用仍需进一步深入研究。

3.1.2 社会因素 社会支持是指处于困境中的个体感受到他人提供的物质或情感信息的帮助，是心理一致感发展的重要应对资源。一项对狼疮性肾炎患儿主要照顾者心理一致感调查研究指出，领悟社会支持是患儿主要照顾者心理一致感的影响因素，社会支持水平高低会影响照顾者面对生活的态度、照顾积极性以及心理一致感对不良事件的拮抗及抑制作用[24]。刘培培[25]研究结果表明社会支持与心理一致感各维度呈正相关(P<0.01)，社会支持网络越强大的癫痫患儿父母能积极主动获取内外部资源，以此缓冲和调节压力，增强应对能力与信心，从而获得高心理一致感。但目前照顾者获得社会支持水平不容乐观[26]，建议医务人员重视对照顾者社会支持系统的评估，充分调动照顾者社会支持的主体作用，发挥其主观能动性，积极寻求和利用社会支持应对压力。

3.1.3 心理因素 研究结果显示，心理一致感与自我效能感二者呈显著正相关，自我效能作为个体特定领域资源或一般抵抗性资源，在一定程度上会影响个体心理一致感水平[27]。符靖等[28]通过调查分析得出，个体的自我效能水平与心理一致感呈正相关。自我效能的高低决定了个体获取各种资源的效率，以及面对压力源时自信心的强弱。高自我效能为心理一致感的形成和提升创造了十分有利的条件。罗雯馨等[29]研究指出，高自我效能可使照顾者在应激情境下认知和行为变化更加积极，从而获得良好的健康结局及较高的心理一致感。

3.2 一般抗拒不足 一般抗拒不足指个体在生活中遇到造成情绪情感混乱的各种事件和危机[19]。这种抗拒不足容易对个体身心健康产生负面影响。

3.3 负性生活事件 一些研究指出负性生活事件导致照顾者心理一致感水平降低。一项纵向研究表明，两性心理一致感水平降低与负性生活事件有一定相关性，事件距离越近，心理一致感水平越低[30]。周跃萍等[31]研究指出下岗失业及收支失衡等作为一般性抗拒不足的变量在一定程度上影响心理一致感水平，当个体认为生活事件超出可控及认知范围，不能看透问题本质时，容易产生消极负面情绪，不利于心理一致感水平提高与发展。Lövheim等[32]通过调查5年内老年人心理一致感变化及与负性生活事件联系发现，负性生活事件评分与心理一致感二者之间存在负相关(P=0.025)。

4 慢性病病人照顾者心理一致感的干预

目前，国内外采取一系列措施提高个体心理一致感水平，主要集中在各类疾病病人、老年人、学生及护士等。部分研究证明可以通过教育、支持、认知疗法提高照顾者心理一致感水平。

4.1 教育干预 Mowla[33]对慢性病患儿照顾者实施Bensons放松(BRT)及短期心理教育干预(BPI)，通过连续4 d讲解疾病相关知识、护理技巧、如何应对压力、管理消极情绪等相关培训课程发现，干预组的心理一致感得分显著高于对照组。采用BRT与BPI相结合方案能有效提高照顾者应对能力和生活质量。Akbari等[34]对60名癌症照顾者进行为期1个月的手机在线学习和定期、连续地提供有关建立和加强照顾者自我效能感和心理一致感的培训，干预结束后试验组心理一致感平均得分显著提高(P=0.001)，虚拟教育干预，作为一种不受时空限制、灵活的学习方法也可以提高癌症病人照顾者的心理一致感。

4.2 改善社会支持系统 社会支持可以提供物质或情感上的帮助,积极稳定的社会支持能够减轻应激反应、缓解紧张状态和生活压力，有益于身心健康和增加自信心，这无疑会促进个体心理一致感水平的提升[35]。Langeland等[36]研究表明，社会支持是助人者与被助者双方互动的过程，低心理一致感个体通过为他人主动提供帮助，让其感受到被需要，而不是一味地被帮助，在此过程中使低心理一致感个体对社会支持的重要性有更深刻的体会，更有可能改善心理一致感。

4.3 认知疗法 认知行为疗法是通过改变个体对外界事物看法、态度和行为来改变不合理的认知问题的一种心理治疗方法[37]。李涵冰等[38]通过对乳腺癌病人及家属实行家属同步阶段性认知干预方案减少了家属负面情绪，提高了家属的心理一致感水平、疾病知识的掌握度及应对病情变化的能力。Malm等[39]对心房颤动病人及其配偶进行二元正念认知行为疗法干预，帮助其识别导致认知扭曲的不愉快感觉和停止消极想法，建立和加强个人应变能力，结果改善了心房颤动病人生活质量及心理一致感，减轻了心理困扰。

5 小结

随着人口老龄化及慢性病患病人数的增加，对照顾者的需求也逐渐增多，各种因素影响使得慢性病人照顾者心理健康状况不容乐观，提高心理一致感水平是促进照顾者心理健康的关键措施。当前，国内外学者认为一般抵抗资源(GRR)及一般抗拒不足(GRD)是照顾者心理一致感水平的主要影响因素，对其干预的研究主要包括教育干预、社会支持、认知疗法3个方面。而我国对照顾者心理一致感研究还处于初级阶段，对心理一致感干预研究相对薄弱。因此，医务人员可以借鉴国外相关研究成果，根据已有的调查研究，通过提高个人意识(认知机制)和调动一般抵抗资源能力(行为机制)的干预措施增强照顾者心理一致感，减轻心理困扰和照顾负担，改善照顾者生活质量。