功能性便秘的中西医治疗进展

刘瑶，于梦，袁刚，何德才,2*

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院中西医结合肛肠科，四川 南充 637000）

0 引言

功能性便秘（Functional Constipation, FC）作为一种常见的胃肠道疾病[1]。汉代张仲景将之归纳为“脾约”“阳结”，其病机主要与大肠传导失司相关，病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面；西医认为功能性便秘一方面与精神情志相关[2]，另一方面则是与肠道机能失调相关，例如各种原因导致的肠道内神经系统异常[3]。但至今仍未找到确切病因[4]。功能性便秘作为一种慢性疾病，因其发病率高、发病年龄年轻化的特点，不但给医疗系统造成了一定的负担，并且很大程度上对患者的生活质量产生了影响，如今已成为一个全球性问题[5]。近年来针对功能性便秘的研究逐年增多，本文将对该病的诊断及治疗做一综述。

1 诊断标准

在临床治疗中，罗马Ⅲ标准经常被用于FC的诊断依据，而且患者的症状、体征也用于进一步的判断。根据直肠动力学特点，FC 被大致分为3 型：（1）出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC），其病理生理机制目前尚不清楚，多由于肛管直肠解剖结构异常，导致盆底肌收缩不协调使直肠排空受阻[6],又被成为直肠型便秘；（2）慢传输型便秘（slow transit constipation,STC），它是由多种因素诱导的结肠传输功能障碍，导致粪便在体内堆积过久，进而引起大便干燥难解，其发生率约占FC 的45.5%[7]，当前越来越多的文献表示慢传输型便秘的发生发展与肠神经系统有很大的相关性[8]；（3）混合型便秘（MC），这种类型的便秘同时具备上述两种症状。

2 检查方法

对FC 患者的检查目前采用中西医结合的方法，将中医的四诊与西医的检查设备相结合，从而能够更加准确的对便秘进行分型，以便指导后续的治疗方案。目前临床上对FC 的常用检查有以下几种：（1）排粪造影：包括X 线排粪造影（X-ray defecography,XDR）、磁共振排粪造影（magnetic resonance defecography，MDR）。X 线排粪造影是出口梗阻型便秘的一个重要的诊断标准。磁共振排粪造影的优点是成像效果好、分辨率高、安全性好、操作方便，它可以比较直接的显示盆底肌及其病变程度[9]，但在放射科检查的环境下，患者可能会因为心理紧张而易出现假阳性结果[10]；（2）肛管直肠测压：其原理利用了压力感受器可以将肛管直肠内的力信号转变为电信号，再用计算机进行分析和处理，从而得出一个数据值[11]，包括检测肛管静息压、缩榨压、内括约肌长度以及肛管直肠容积等指标[12]，该测量方法无创、安全，能够比较客观的反应肛管直肠功能。此外对FC 的检查方法还包括电子结肠镜、球囊逼出试验等。

3 治疗方案

在选择治疗方法时，要根据循证医学，采用效价比高、安全范围广、耐药性小的药物，不能长期使用泻药，要根据个体化原则综合治疗，同时对抑郁患者进行心理干预。崔振华等人发现可以通过对功能性便秘患者进行心理治疗，从而使患者血清中的儿茶酚胺水平降低，这在一定程度上可以减轻便秘症状[13]。目前治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。

3.1 非药物治疗

非药物治疗被视为治疗便秘的基础手段。坚持健康的生活习惯，锻炼身体，适量的慢跑、散步可使腹部肌肉收缩力增加，增强胃肠道蠕动使粪便加快排出[14]；有研究表明情志抑郁会导致便秘的发生[15]，因此保持心情愉快也是治疗便秘的重要手段；多吃蔬菜膳食纤维，少食辛辣，多饮水可以极大改善便秘[16]；同时，良好的排便行为和规律性排便也是治疗便秘的积极措施。

3.2 西医治疗

当非药物治疗没有达到治疗效果时，西医治疗功能性便秘是临床比较常用的治疗方式。西医治疗又包括泻剂治疗、使用胃肠动力药以及手术治疗。

3.2.1 泻剂

（1）容积性泻药：主要成分为纤维素，能吸附部分水分，增加大便的含水量，使大便增粗变软，常用的有欧车前、麦麸等，此类药物不良反应较小，妊娠妇女、小孩及老年人都可以使用，但起效缓慢，需长期坚持服用[17]；（2）渗透性泻药：这类药物主要可分为盐类和糖类泻剂，其中硫酸镁、枸橼酸镁等药物属于盐类泻剂。于建昌等人通过对便秘患者进行硫酸镁灌肠研究，对比于对照组，硫酸镁灌肠具有良好的通便作用，是治疗便秘的有效途径之一[18]；糖类泻剂主要有乳果糖、聚乙二醇4000 散等药物，乳果糖是一种二糖，由半乳糖和果糖组成，口服后几乎不被分解直接到达结肠，通过肠道菌群的一系列分解代谢作用，同时可以排出氨和其他含氮物质，有肝病的患者也可以使用[19]；聚乙二醇4000 散作为一种长链聚合物，它可以大大增加粪便的含水量从而使大便软化，在肠道基本不被吸收，但如果剂量服用过大，可能会出现腹泻症状，长期使用会导致钠、钾等离子紊乱，因此只被便秘患者短期使用；（3）润滑性泻药：这类药物可以使大便软化，包括有石蜡油、甘油等，但其治疗效果具有局限性[20]，只是作为一种临时缓解症状的药物；（4）刺激性泻药：常用的有大黄、番泻叶、酚酞等，通过刺激肠粘膜及肌间神经使肠壁蠕动增快，达到促排便的目的，同时还可以增加肠粘膜水分和电解质的分泌，从而使大便更加稀软，然而此类药物因含有蒽醌类化合物，长期使用会导致结肠黑变病的发生[21]。

3.2.2 促胃肠动力药

（1）普芦卡必利：二氢苯并呋喃甲酰胺类化合物，它作为新一代的5-HT4受体激动剂，具有高选择性和高亲和力的有点。这种药物具有更优的耐受性和安全性，能够较强的促进胃肠运动，缩短结肠传输时间，改善便秘[22]；（2）莫沙必利：它也是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，这种药物通过激活胃肠壁胆碱能神经元，进一步促进乙酰胆碱的释放，从而使胃肠道平滑肌运动大大增强。仁宏宇等人发现莫沙必利对FC 患者的排便次数、大便性状、胃肠传输时间具有积极的改善作用[23]。此外莫沙必利能增强肛门括约肌的正性促动力作用，且不会影响正常营养物质的吸收[24]。

3.2.3 手术治疗

便秘时间过长会导致血压逐渐升高、进而一系列心脑血管疾病发生风险是升高、严重者甚至会诱发结直肠癌的发生。对于FC 患者常规治疗效果作用不佳时，手术治疗可能发挥更大的作用。出口梗阻型便秘的术式包括双吻合器经肛门直肠切除术、腹镜辅助腹侧直肠功能性悬吊术等；对于慢传输型便秘的手术方式主要包括全结肠切除联合回肠直肠吻合术、次全结肠切除联合回肠乙状结肠吻合或盲肠直肠吻合术等；混合型便秘的常用手术方式包括金陵术式：结肠次全切除联合升结肠-直肠大口径侧侧吻合术[25]。

3.3 中医治疗

3.3.1 中医辨证论治

中医主张辨证论治，首先辨虚实，实者应辨寒热。在治疗上以通下为原则，实证以祛邪为主，虚证以养正为先，正如《景岳全书·杂证·谟·秘结》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也”。

3.3.2 微生态制剂

它是由微生物或促进其增殖生长的物质制成的活性制剂，主要包括益生菌和各类益生元。它对致病菌的生长繁殖有抑制作用，并促进正常菌群的生长，从而发挥稳定内环境，提高宿主免疫力的作用[26]。这类制剂主要有乳酸菌和双歧杆菌[27]，其代谢产物可降低肠道pH 值，加快肠蠕动，同时加快宿食的排泄，从而能改善便秘症状。

3.3.3 穴位贴敷

以经络学说为指导，以植物油或黄酒为辅料，将药物制成膏剂，用药部位为体表相应穴位[28]，选用的药物有大黄、冰片、吴茱萸、枳实等，归经为足阳明胃、足太阴脾、手阳明大肠经[29]等。此种疗法采用体外给药，与体内用药相比，这种给药方式几乎不使药物经过肝脏或消化道，可以有效避免对药物的分解代谢，而且用药方便，更有利于提高对患者用药的心理接受度。

3.3.4 针灸推拿

针灸治疗便秘首见于《内经·灵枢·杂病》篇，针灸治疗FC 以毫针刺法为主，常常选用天枢、足三里等穴位。天枢为大肠募穴，有助于通调气机、消食纳气；足三里是胃下合穴，临床上是治疗消化系统疾病的常用穴位。

3.4 其他疗法

3.4.1 生物反馈

这是一种新型的疗法，逐渐应用到FC 的治疗中，并且有研究证明该种疗法对各类型便秘均有效。张跃发现生物反馈疗法能明显改善FC 患者的便秘症状，且安全可靠、无痛苦、无明显不良反应[30]。此疗法原理是在排便过程中将体内某些生理信号转变为视觉图形或听觉信号，在专门医师的指导下能够有意识的调节和控制自身的心理活动，逐步纠正自身功能障碍[31]。

3.4.2 结肠水疗

近年来结肠水疗法发展迅速，逐渐成为治疗FC 的一种重要非手术方式。操作方式是将水疗仪水温加热到37℃左右，经肛门插入6-8cm 后缓慢注入温水，每次灌水量以病人的感受为准，经多次反复灌注冲洗，配合结肠按摩手法，将堆积在肠壁上的宿便软化、稀释，并刺激肠壁蠕动，加快粪便排出。李小华等人通过结肠水疗法治疗FC 取得了较好的治疗效果[32]。

4 总结

对FC 的治疗不是一蹴而就，尽管目前对FC的治疗取得了一定的进展，但中医治疗FC 的作用机制依旧不清晰，这很大程度上限制了中医药在FC 治疗上的发展进程。在探究中医药治疗FC 的作用机制过程中，我们可以将实验与网络药理学方法结合，这将一定程度上加快研究进展。近年来非药物治疗的迅速发展为我们提供了一种新思路，我们也要充分利用中西医结合的优势，深入挖掘开创非药物治疗FC 的治疗方法。