胃癌新辅助化疗相关性围术期急性肾损伤1 例

段盼盼，蒋子菡，田紫薇，杨瑞通信作者)

（1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院，陕西 西安 710068）

1 病例介绍

1.1 主诉和现病史

患者，男，66 岁，体重75kg，ASA Ⅱ级。4 月前因腹痛入院。入院后行胃镜检查示：胃体中低分化腺癌；由于局部病变偏晚，先后行“奥沙利铂230mg静滴d1+替吉奥50mg/次bid d1-14”方案新辅助化疗1 次，行“奥沙利铂180mg 静滴d1+多西他赛80mg 静滴d1+替吉奥50mg/次bid d1-14”方案化疗4 次；加服阿帕替尼0.25g/次/日6 周。共计化疗3 个月，于化疗结束后4 周入院拟在全麻下行“胃癌根治术”。既往高血压10 余年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制良好，否认糖尿病及冠心病等慢性疾病病史。

1.2 实验室及辅助检查

入院时患者神志清，精神可。T：36.9℃，P：87次/分，R：20 次/分，Bp：139/78 mmHg。血常规示：WBC 4.25×109/L，HB 131g/L，PLT142×109/L。肝功示：ALT 27U/L，AST 35U/L，白蛋白38.2g/L。肾功示：BUN 5.51mmol/L，Scr 67.12μmol/L。PCT：0.27ng/mL。动脉血气分析示：pH 7.37，PCO245.10kPa，PO266kPa，HCO3-25.1mmol/L，SpO291.8%。尿常规等均未见明显异常。入院后胸部CT 示：双肺肺气肿伴多发肺大泡。肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍。上腹增强CT 示：双肾多发囊肿。心脏彩超及心电图均无异常。

1.3 诊断及治疗

患者诊断为胃癌，拟于全麻下开腹行“根治性全胃切除术”。入室后HR 75 次/分，BP 126/74mmHg，SpO298%。行桡动脉穿刺，测动脉血气示：Hct 37.8 ，THbc 12.5，PH 7.357，PCO244.8mmHg，PO2106.3mmHg，Lac 0.8mmol/L，Glu 7.7mmol/L， Na+138.4mmol/L，K+3.5mmol/L，Ca2+1.12mmol/L，Cl-107.2mmol/L,BE 3.42mmol/L 建立外周静脉通路，依次给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼20ug，丙泊酚100mg，依托咪酯16mg，顺式阿曲库胺12mg 麻醉诱导。气管插管机械通气，调节潮气量500mL/次，呼吸12 次/分。术中吸入1.0%-2.0%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2-0.4μg/(g·min)、右美托咪啶10ng/(kg·min)，维 持BIS 在40-60 之 间，间 断 追 加顺式阿曲库胺维持肌松。维持HR 60-90 次/分、BP 90-150/40-90mmHg、CVP 5-12cmH2O；尿 量在1.0mL/(kg·h) 以上。术中测动脉血气示：Hct 33.8，THbc 11.3，PH 7.358，PCO237.2mmHg，PO2167mmHg，Lac 0.6mmol/L，Glu 9.0mmol/L，Na+138.1mmol/L，K+3.91mmol/L，Ca2+1.13mmol/L，Cl-109.4mmol/L，BE 2.96mmol/L。手术时长7h15min，共输入晶体3500mL，胶 体500mL；出 血 量 约150mL，尿量800mL。术后PCA 为舒芬太尼 100ug、地佐辛20 mg、昂但司琼16mg、尼松60 mg 加生理盐水共100 mL，持续给药2 mL/h, 自控给药0.5mL/次，间隔时间15min。术毕患者意识清醒，自主呼吸恢复，生命体征平稳，拔除气管导管后面罩吸氧，观察45 min 后送回病房，VAS 评分3 分, 心率97 次/分,BP 87/54mmHg。测动脉血气示：Hct 32.3，THbc 10.8，PH 7.258，PCO237.7mmHg，PO2149.3mmHg，Lac 2.6mmol/L，Glu 8.0mmol/L，Na+138.4mmol/L，K+4.07mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Cl-110.1mmol/L, BE -2.84mmol/L。给予胰岛素8U，人血白蛋白10 g，多巴胺4 ug/kg/min 泵注。术后第1 天，患者诉伤口疼痛，VAS 评分4 分；少尿，24h 尿量约180mL，入晶体液3000 mL；血压仍持续维持至85/50mmHg 左右，心率110 次/分左右。给予去甲肾上腺素0.2μg/(g·min)泵注，维持血压在110-120/65-75mmHg。急 查WBC 13.90×109/L，PCT 2.51ng/mL，白蛋白30.4g/L，Glu 9.84mmol/L，Scr 154.07μmol/L；给予 5% 碳酸氢钠7.5g、复方醋酸钠250 mL，胰岛素8U，人血白蛋白10g，呋塞米2 mg/h，头孢美唑钠、奥硝唑、美罗培南，拔除胃管及镇痛泵。术后第2 天，患者感胸闷、气短，双肺可闻及少许湿啰音；VAS 评分4 分，持续性少尿，24h 尿量150mL，入晶体液2800 mL,血浆400mL；心率110 次/ 分左右，律齐，去甲肾上腺素持续泵注，维持血压110-120/75-80mmHg。急查Scr 406.60μmol/L，WBC 14.86×109/L，PCT 3.71ng/mL。给予5%碳酸氢钠7.5g 静滴，头孢美唑钠、奥硝唑、美罗培南强力抗感染，帕瑞昔布纳40mg 镇痛，异丙嗪25mg 镇静，呋塞米9.6mg/h 利尿后无好转。转ICU，患者神志差；腹部伤口干燥无渗出；诉伤口疼痛，VAS 评分4 分。T 36.7℃，HR 136 次/分，RR 47 次/ 分，BP 118/78mmHg（去 甲 肾 上 腺 素0.2μg/(g·min)，SpO287%。血气分析示: PH 7.241，PCO238.5mmHg，PO237.5mmHg，Lac 3.6mmol/L，Glu 9.57mmol/L，BE -3.8mmol/L，Na+140mmol/L，K+4.3mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Cl-107mmol/L。 床旁胸片示：两肺渗出性病变，心影增大，两侧少量胸腔积液，提示心功能不全可能。转入诊断：脓毒症休克；AKI；多脏器功能衰竭（肾脏、循环、呼吸）；胃癌根治术后；Ⅰ型呼衰；高血压2 级（很高危）。结合病史考虑严重脓毒症肾损伤及液体负荷量过多，给予血液净化治疗，经鼻高流量氧疗装置吸氧。又先后行有创呼吸机辅助通气、间断CRRT、镇痛镇静、强力抗感染、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。术后14 天自主呼吸试验通过后拔除气管导管。术后15 天尿量500mL，较前有所改善。术后19 天、22 天尿量增加至1820mL、2600mL，肾功能逐渐恢复，查肌酐325μmol/L。术后25 天尿量3200mL，复查肌酐191.6μmol/L，较前明显下降，患者病情逐渐好转出院。

2 讨论

2.1 围术期急性肾损伤（acute kedney injury，AKI）

是多种原因导致的肾功能急剧下降，代谢废物蓄积，出现多种临床症状的一种临床综合征。KDIGO 指南中的诊断标准为：48h 内血清肌酐值升高≥26.5μmol/L; 或血清肌酐值升高超过基础值的1.5 倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7d内。早期发现对重要脏器功能的保护和预后具有重要影响。本例患者发生围术期AKI 的原因如下：

2.1.1 新辅助化疗致脓毒症肾损伤

研究表明新辅化疗显著增加了胃切除术后感染并发症的发生率[1-2]，其可能是由于肠道屏障的显著损害以及益生菌的减少造成的[2]。化疗药物的细胞毒性是其抗肿瘤作用的最重要机制之一，此外其也可通过对肠上皮细胞产生细胞毒性作用，导致肠屏障连接损伤，从而致使病菌侵入人体，导致感染性疾病的发病率增加。本例病人术后感染指标及一系列症状表现明确脓毒症诊断。脓毒症因感染引起的全身炎症反应，进而引发系统性细胞因子－趋化因子响应，导致肾脏终末器官损伤。肾小管细胞凋亡，胞内线粒体功能异常导致的氧化应激以及局部微循环障碍是系统性脓毒症的应答反应，在脓毒症AKI 的病理过程中发挥了重要作用。

2.1.2 新辅助化疗药物肾毒性及手术时机

阿帕替尼有致肾小球损害[3]、肾病综合征[4]的相关病例报道，其推荐初始日剂量为850 mg，蛋白尿一般在服药后3 周左右出现。在使用阿帕替尼时，即使低剂量仍需严密监测其不良反应，特别是对于既往有高血压、肾脏疾病以及糖尿病病史的患者[4]。奥沙利铂、替吉奥主要通过肾脏代谢，但目前尚无关于这些药物所致的肾损害报道。因此对于此类病人，我们要更加严密监测及评估其术前各化疗期间的肾功能变化。新辅助化疗后手术的最佳时机目前尚不清楚。相关指南推荐手术应在新辅助化疗后4 周进行，但未对最佳的手术时机做出明确规定。研究指出对于新辅助化疗的胃癌患者，间隔时间的延长可显著改善其病理完全缓解率以及术后的短期和远期预后[5]。本例病人化疗与手术间隔时间为4 周，其是否为诱发或加重AKI 的原因尚不太明确，因此此类病人的手术时机仍需进一步大量本的研究，以使病人更好的获益和减轻伤害。

2.2 综上所述，本例病人在术前进行为期5 个疗程的新辅助化疗。由于新辅助化疗药物细胞毒性对肠道屏障等的损伤，使其术后早期发生了严重的脓毒症肾损伤。目前行新辅助化疗的病人日益增加，对麻醉医生而言，在工作中应充分了解诱发AKI 的危险因素，全面考虑围术期可能存在的诱因并尽力预防及去除，以提高患者的生存率，改善其预后。