柴胡剂治疗脾胃病验案举隅

2022-11-19张静贺鹏飞马红学

世界最新医学信息文摘 2022年38期

张静，贺鹏飞，马红学

(1.山西中医药大学+硕士研究生2020 级,山西太原 030000;2.山西中医药大学附属医院脾胃病科,山西太原 030000）

0 引言

柴胡剂，又称柴胡类方，主要是指《伤寒论》中以小柴胡汤为代表的并以此为基础方而不断演化而来的一类方剂，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等[1]。柴胡剂能调畅气机, 舒肝解郁, 调和阴阳，可辨证地应用于各类疾病的治疗, 久受广大医家所重视。

马红学老师是山西省优秀中医领军人才，山西中医药大学附属医院脾胃病科主任医师，硕士研究生导师，曾跟随唐旭东、贾六金、李廷荃等名老中医学习，从事中医临床、科研、教学工作30 余年，精研经典，擅用经方，在临床中常运用柴胡剂治疗各类脾胃疾病，临床效果显著。笔者有幸侍诊，收获良多，现结合具体病例分析论述跟师经验，以飨同道。

1 主张肝脾同治

中医认为，“肝者干也，喜升而恶降，喜散而恶敛。”五行属木，主疏泄，主藏血；脾者，“中央黄色，后天之木也。”其性喜燥而恶湿，主运化，主升，有统摄之功；胃者，“水谷之腑也。号仓库守内啬吏，重二斤十四两。”其性喜润而恶燥，主受纳腐熟水谷，主降；脾升而胃降，是为气机升降之枢纽。肝脾同居中焦，位置相邻，相互依存、相互影响[2]。“肝脾者，相助为理之脏也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，肝的疏泄藏血功能有赖于脾胃为其提供充足的水谷精微来滋养，脾胃化源充足，血液生化有源，血海按时满盈，则肝得以正常调节血量。肝主疏泄得宜，调畅全身气血，“木得土而达”，则脾胃气机升降有序，“人即安和”。

肝脾不仅在生理上相互联系，病理上也同样如此。早在《金匮要略》中便有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的说法，肝失条达之性，“恒至激发其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃先当其冲，”疏泄功能失职，木壅而克伐脾土，则脾胃气机升降失调，运化失司，形成木横侮土之势而发病；或脾本身禀赋不足，脾虚而肝相对过亢，而致土虚木乘而发病。

随着现代生活节奏的加快，人们在工作、学习、家庭等各方面所承受的压力日益增大，长期处于精神高度紧张的状态，更易因情志因素而生病。早在《素问·举痛论篇》中就有记载：“百病生于气也。”《脾胃论》中也有言：“皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行。”情志与脾胃病的发生有着密切的联系[3]，因此在治疗中应注重调畅情志。而且随着生活水平的提高，暴饮暴食、吸烟酗酒、过食辛辣辛辣炙煿之物等不良的生活饮食习惯，也使得肝脾的功能更易受累。故临床上当肝脾同治，标本兼顾。

2 柴胡及柴胡剂

柴胡，来源自伞形科植物柴胡（Bupleurum chinense DC.）或狭叶柴胡（Bupleurum scorzonerifolium Wind.）的干燥根, 性味苦、微寒, 归肝、胆经, 具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的功效[4]。清代著名医家黄元御所著《长沙药解》中言其是“降胆胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良剂，血室郁热之神丹。”临床上常用来治疗包括脾胃病在内的各种疾病。

柴胡剂首见于张仲景所著《伤寒论》，其是仲景遗方中临床应用最广者，用以治疗少阳病[5]。本病的发生，是由于邪气侵犯少阳，伏于半表半里，出入营卫之间，正邪交争，枢机不利而引起。从经络辨证分析，该病病位在足少阳胆经与手少阳三焦经，肝与胆相表里，“胆寄于肝”，故治胆以治肝为先；三焦者，“上、中、下少阳之气所主也。”三焦为决渎之官，通行诸气，运行水液，为人体气机升降出入之通道。三焦通，则津液得下，枢机通畅。柴胡剂以小柴胡汤为柴胡剂的核心组方[6]，因此深刻理解小柴胡汤方意是学会运用柴胡剂的关键。小柴胡汤出自《伤寒论》原文第96 条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”全方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药组成。柴胡、黄芩二药合用，在外可清透半表之邪气，在内能清泄半里之肝胆郁热，内外分消，使肝胆和，三焦畅，枢机条达；半夏、生姜合为小半夏汤，和胃降逆；人参、大枣、甘草培补中焦，是因肝木克脾土，肝胆病会首先侵犯脾胃中焦，御邪传变，体现了中医治未病之思想。该方立意肝胆，又可健运中焦脾胃，体现了肝脾同治之意，既疏肝利胆，调畅情志，又和胃安脾，燮理阴阳表里。因其手少阳三焦经沟通上下、内外，出入营卫表里，涉及五脏六腑，故其或然证众多，故有时难以明确判断。针对这一问题，应遵从仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的观点，临床运用时，抓住其可反映邪犯少阳，枢机不利，肝失疏泻，脾胃失和的病机特点，即可灵活运用柴胡剂。

柴胡剂临床运用广泛，外感、内伤杂病皆可治疗。现代研究认为柴胡剂可用于抗抑郁治疗，疗效明确且不良反应小[7]，治疗消化系统疾病安全有效，可临床推广应用[8]。柴胡剂可辨证运用于临床各类疾病，尤其适用于脾胃病，这体现了肝脾同治的理念，方证契合，遵循仲景之意。

3 验案举隅

3.1 小柴胡汤医案

王某某，女，65 岁。2021 年5 月12 日就诊。主诉：间断胃脘部胀满2 月余。患者自诉2 月前因家庭琐事与家人争吵后出现胃脘部胀满，伴反酸、烧心，自行间断口服养胃颗粒、奥美拉唑等药物治疗，未见明显疗效。为求进一步诊治，就诊于我院脾胃病科门诊，刻下症见：胃脘部胀满，情志郁结则加重，伴反酸、烧心，无恶心、呕吐、嗳气、口干、口苦等症状。自诉常感倦怠乏力，精神不济，纳呆，睡眠可，小便正常，大便偏稀，排出费力，2-3d 一行。舌胖苔白腻，脉弦滑。辅助检查：碳13 尿素呼气试验:阴性。中医诊断：痞满，证型：脾虚肝胃不和，治当疏肝解郁，健胃消痞。方予小柴胡汤加减，处方如下:柴胡9g、黄芩9g、太子参9g、姜半夏9g、姜厚朴10g、陈皮10g、藿香10g、佩兰10g、白术30g、麸炒枳实10g、浙贝母12g、海螵蛸20g、炒麦芽20g、炒谷芽20g、甘草6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚空腹分服。嘱患者清淡饮食，忌食油腻。5 月20 日二诊：服上药后，胃脘部胀满的症状减轻，烧心、反酸症状减轻，余症皆有改善，前方减浙贝母为10g，海螵蛸15g，继服7 剂。5 月27 日三诊：症状基本消失，予原方7 剂继服以巩固疗效。并叮嘱患者饮食规律，少食甜腻之品，保持心情舒畅。

按语：患者主因“间断胃脘部胀满2 月余”就诊，辨病当属祖国医学中“痞满”范畴。叶桂《临证指南医案》中云:“肝为起病之源，胃为传病之所。”患者老年女性，正气本虚，脾胃运化不足，“女子以肝为先天”，加之情志不舒，使肝失疏泄，横逆犯脾，中焦气机壅滞，则胃脘部胀满；明代医家龚廷贤所著《寿世保元》中曰：“夫酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”肝木克土，胃气上逆，则反酸、烧心；脾虚湿困，水液代谢异常，则大便稀，数日一行；脾胃健运失常，无力运化水谷精微，出现纳呆，倦怠乏力；舌胖苔白腻，脉弦滑是脾虚肝胃不和的表现。故用小柴胡汤加减最为合适。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦为辨证要点。方中柴胡味苦升散，黄芩苦寒降泄，二药配伍，疏肝利胆；患者年老体衰，人参乃大补之品，气味浓厚，故用气阴双补之太子参代人参，药性平和，缓缓补之，是为”壮火之气衰，少火之气壮”之意;姜半夏善调反胃，开胸膈胀塞，泻心下之痞满；浙贝母味苦、寒，海螵蛸味咸、涩、温，二药合用，寓乌贝散之意，一散一收，一温一寒，相配伍达到制酸和胃的效果；姜厚朴燥湿行气，善消胀满；陈皮理气行滞，善开胸膈；藿香、佩兰相须为用，辛平，归脾、胃经，芳香行气、燥湿和中；炒二芽健脾开胃行滞；炒白术、麸炒枳实二药合用，取枳术丸之意，化湿气通腑气，补脾虚；甘草，味甘入脾，培植中州兼调和诸药。二诊诸症皆有改善，因浙贝母苦寒之性较重，且患者反酸、烧心症状改善，故减浙贝母、海螵蛸用量。三诊症状基本消失，故与原方继服以巩固疗效。

3.2 大柴胡汤医案

李某，男，34 岁。2020 月3 月3 日初诊。主诉：排便困难1 月余。患者自诉1 月来排便困难，大便黏滞不爽，自觉有排便不尽感，心烦急躁，追问病史，其因工作原因常有饮食不节及酗酒史。刻下症见：排便困难，偶有腹部及右胁肋部隐痛，口干口苦，纳呆，厌食油腻，舌红，苔黄，脉滑。辅助检查：腹部彩超示：肝胆胰脾双肾门静脉未见明显异常。中医诊断：便秘，证型：湿热证，治以和解少阳，通腑泄热。方予大柴胡汤加减，处方如下:柴胡9g、黄芩9g、麸炒枳实15g、清半夏9g、厚朴10g、白芍15g、大黄6g( 后下)、生姜6g、砂仁6g（后下）、醋延胡索12g、郁金15g、茵陈12g、木香10g、六神曲15g、甘草6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚空腹分服。3 月10 日二诊，患者自诉服药后，大便通畅，仍有食欲不振，厌食油腻，故原方减大黄用量为4g，麸炒枳实减为10g, 加焦山楂15g。7 剂，水煎服，日一剂。并嘱患者进食规律，戒烟戒酒。

按语：患者排便困难、便后不尽，腹部及右胁肋部隐痛，以其人焦虑烦躁，肝气郁结，大肠腑气不通也；大便黏滞不爽，乃湿热蕴结肠腑之象；内热壅盛，煎熬津液，故口干口苦；肝郁而乘脾，脾虚无力运化，故纳呆、厌食油腻；舌红，苔黄，脉滑，亦为湿热征象。此为少阳阳明合病。故用大柴胡汤加减和解少阳，兼清阳明湿热。大柴胡汤首见于《伤寒论》，原文主要有以下论述，如“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈；伤寒十余日，热结在里，复往未寒热者，与大柴胡汤；伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”原方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜组成，具有和解少阳、内泻热结之功。本医案中，重用柴胡、黄芩为君，两药为和解少阳的关键药对[9]。柴胡轻清疏散，通肝胆之气，清少阳之邪，正如叶天士《本草经解》中称其“心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也。”；黄芩味苦寒，具通降之性，除少阳之痞热，清阳明里热，两药合用，一升一降，一阴一阳，升发与清泄并举，解郁与清热并行，使得中焦枢机通畅；大黄、枳实以清阳明湿热而通便，亦为臣药；白芍味苦酸，入肝经，能治肝木之邪气乘脾土作痛，柔肝而缓急；半夏散结降逆和胃，因姜半夏性偏温燥，防其温燥之性加重病情，故选用清半夏；砂仁其气冲和条达，为调理脾胃之上品；生姜辛散水气，祛湿热；甘草甘平，清热解毒，缓急止痛，与白芍合用，意为芍药甘草汤之意，酸甘化阴，调和肝脾，柔筋止痛。诸药共用，共奏和解少阳，兼清里热之功。加延胡索、木香以疏肝理气；郁金、茵陈以解郁热，清湿热；六神曲，性温，味甘，健胃消食。二诊，便秘症状减轻，故减大黄、麸炒枳实用量，因其食欲不振，且患者本人无反酸、烧心之症状，故加用焦山楂以消肉食。诸药合用，则病可去。

3.3 柴胡桂枝汤医案

张某某，女，48 岁。2021 年9 月12 日来诊。主诉：胃脘部胀痛半月，加重2 天。患者自诉半月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，伴嗳气，未与重视，2 天前症状加重，为求进一步诊治，就诊于我院脾胃病科门诊。刻下症见：胃脘部胀痛，两胁肋不适，偶窜痛，时嗳气，胃脘部畏寒，入睡困难，眠浅易醒，多梦，二便调，精神可，平素性急烦躁，自汗出，舌淡红，苔白脉细。中医诊断：胃痛，证型：中寒肝胃郁热，治以解郁清热，温中和胃。方予柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡9g、桂枝6g 、黄芩9g 、清半夏9g、党参12g、白芍15g、高良姜6g、醋香附10g、麸炒枳实30g、预知子30g、莪术10g、旋覆花15g（包煎）、代赭石15g（先煎）、炒麦芽15g、炒谷芽15g、炒鸡内金15g、蒲公英15g、甘草6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚空腹分服。后电话随访，患者诉胃脘部胀痛消失，余证皆明显改善。

按语：患者主因“胃脘部胀痛半月”就诊，辨病当属祖国医学中“胃痛”范畴。主证胃痛，兼有两胁肋部不适，两胁乃足厥阴肝经循行所过之处，经脉所过，主治所及，故着眼于肝胃。患者平素性急烦躁，肝郁日久而化热，脾胃首受其害，故胃脘部胀痛；胃气不和，上逆动膈，则嗳气频频；胃不和则卧不安，故眠差；患者胃脘部畏寒，为中寒之征象；此外患者兼有自汗出之营卫气血失和的表现，故用柴胡桂枝汤加减最为合适。柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146 条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本方是经方小柴胡汤与桂枝汤组成的合方，两方合用，共奏疏肝理气，调和营卫气血之效。伤寒大家刘渡舟先生有言：“小柴胡汤和解少阳，疏肝利胆、清调气机；桂枝汤解肌发表、调和营卫，两方合用，既可以和营卫，调阴阳，又能疏肝胆，利枢机[10]。”本方以柴胡、桂枝为君药，桂枝性辛、甘、温，李中梓所著《雷公炮制药性解》中认为其“有发散之义，且气味俱轻，宜入太阴而主表。”柴胡轻清升散，柴胡与桂枝相配伍，既清少阳之热，又解体表邪气；半夏辛温，黄芩苦寒，半夏合黄芩，则寒热并用，辛开苦降，条达气机；党参，甘甜平和，补益中焦；白芍酸敛，与疏散之柴胡相配，气血同调，散收相合，诸郁可解；诸花皆升，旋覆独降，代赭石甘寒质重，两者皆具有沉降之性，两药配伍加强理气降逆之功；方中加用高良姜、香附取良附丸之意，温中止痛；枳实、预知子、莪术合用加强行滞消胀止痛之功；炒麦芽、炒谷芽性温，入脾、胃经，又具升发之性，与肝同气相求，健运脾胃又可解肝郁；蒲公英苦寒而不伤胃，清解肝胃郁热；甘草有国老之美誉，调和诸药，兼有甘缓止痛之功。