加减苦参汤治疗肛门瘙痒的临证经验

陈晓丽

（福建中医药大学附属人民医院 肛肠二科，福建 福州 350004）

0 引言

肛门瘙痒是一种常见的肛周神经功能障碍性疾病，病变部位主要局限于肛门周围皮肤，临床表现为肛门周围皮肤瘙痒、渗出、潮湿，可向阴部及阴囊部蔓延，局部皮肤常有破溃、结痂，时轻时重，时如虫蚁爬行，时瘙痒剧烈难忍，若迁延不愈，严重者可影响患者日常生活、工作。丁明和等[1]采取两阶段分层整群抽样，在全国范围内抽取68906 个居民进行问卷调查并对结果展开分析，表明我国城乡居民肛肠疾病的患病率高达50.1%，其中除痔疮、肛裂外，肛门瘙痒的发病率最高。根据《中医肛肠科常见病诊疗指南》[2]，可将肛门瘙痒分为风热侵袭证、血虚风燥证及湿热阻滞证。导师郑文彬为福建中医药大学附属人民医院肛肠二科主任医师，师承全国名老中医陈民藩教授，潜心于肛肠专业多年，在综合治疗湿热阻滞型肛门瘙痒方面取得良好疗效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

肛门瘙痒在中医学属“肛门湿疡”范畴，中医学认为，肛门瘙痒主要与风、湿、热之邪关系密切；肛门瘙痒发病原因复杂，或因风邪侵袭人体，卫气不固，肌肤腠理失司，风邪外来而瘙痒不适；或因饮食不当，嗜食肥甘厚腻或辛辣刺激性食物，消化不良而饮食积滞，久而化湿化热；或因素体脾虚，脾失健运，湿浊内生，《素问·太阴阳明论》云“伤于湿者，下先受之”，湿性趋下，易袭阴位，故下注于魄门；或因久病耗伤阴血，血虚风燥，肌肤失养；或因久居湿地，外湿易侵袭人体，湿性重浊，循经下注于魄门。福建地处沿海，本地居民久居湿地，肛门瘙痒发病以湿热阻滞型居多，导师郑文彬根据其病机特点，辨证施治，常予加减苦参汤坐浴，功在清热解毒、燥湿止痒，临床颇见成效。

2 选方思路

2.1 中医治法

加减苦参汤是郑老师根据清代高秉钧撰著的《疡科心得集》中的苦参汤化裁而来，在原方的基础上去石菖蒲，加白藓皮、枯矾、土茯苓而成。本方以苦参为君药，其性味苦寒，善清热燥湿，杀虫止痒利尿，李中梓云“祛湿杀虫，疗大风及一切风热细疹”，苦参止痒力强，常用于治疗皮肤瘙痒；蛇床子、野菊花、金银花为臣药，蛇床子性味辛苦温，擅燥湿祛风，杀虫止痒，常用于阴部湿痒、湿疹、湿疮等；蛇床子与苦参同用，既可增强苦参燥湿之力，又可抑制苦参大苦大寒之性；金银花性味甘寒，清热解毒力强，黄元御云“金银花清散风湿，消除肿毒，治一切疮疡、杨梅、疥癣、痔瘘、痢疾之类，敷饮俱妙”；野菊花性味苦辛微寒，具有清热解毒，消肿止痛之效；佐以白芷、黄柏、地肤子、白藓皮、枯矾、土茯苓，白芷性味辛温，可祛风燥湿止痒，常用于皮肤风湿瘙痒；黄柏性苦寒，善清下焦湿热，泻火解毒，使湿热邪气无滞留之所；地肤子性味苦寒，善清热利水止痒；白藓皮性味苦寒，擅亲热解毒，除湿止痒；枯矾性味酸寒，擅解毒杀虫，燥湿止痒；土茯苓性味甘淡平，擅解毒除湿。上述诸药同用，共奏清热解毒、燥湿止痒之效。

2.2 西医药理

苦参的生物活性成分由生物碱类、黄酮类、微量元素、萜类等共同构成，具有良好的抗炎、抑菌、改善免疫等作用。于晓红等[3]用LPS 建立奶牛子宫内膜上皮细胞炎症损伤模型,使用RT-PCR 检测，表明苦参碱对TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 的表达具有显著的抑制作用，进而实现其抗炎效果。孙磊等[4]通过实验表明，苦参生物碱可抑制大肠埃希菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及乙型溶血性链球菌的活性，各单体化合物的抑菌效果不及苦参总生物碱。蛇床子素为蛇床子主要药理活性成分，其具有良好的抗过敏作用。白芷具有强大的抗菌作用，可抑制革兰阳性菌、伤寒杆菌、大肠埃希菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌以及人型结核杆菌等细菌活性[5]。金银花中含有挥发油、绿原酸类物质等有效成分，不仅具有良好的抑菌作用，而且可通过提高血液中白细胞和炎症细胞的噬菌能力，达到增强机体免疫能力的目的[6]。野菊花的主要有效成分由有机酸、黄酮类化合物、挥发油类、多糖及多种微量元素等构成，具有显著抑菌作用。研究结果表明，野菊花提取物原液对沙门菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等的生长和繁衍的抑制效果显著[7]。黄柏中主要药效成分为黄酮类、挥发油、生物碱、甾醇类、宏量元素及微量元素等，其抑菌抗炎、免疫调节等效果显著[8]。吕燕宁等[9]认为与生理盐水对照组相比，黄柏溶液可明显降低迟发型超敏反应小鼠血清γ 干扰素含量，对机体免疫反应进行调节，减少渗出，减轻炎症反应。皂苷类、黄酮类、高级脂肪酸酯、阿魏酸及微量元素等为地肤子的主要活性成分，三萜皂苷具有卓越的消炎、抗过敏、止痒效果。闫梦茹等[10]通过实验表明，地肤子中的齐墩果酸可显著抑制革兰氏阴性菌与植物病原菌的活性。刘建萍等[11]通过实验表明, 地肤子总皂苷不仅能降低4-AP 致过敏性皮肤瘙痒小鼠的平均舔体次数，而且可降低组胺致足肿胀小鼠的足肿胀度，其中高剂量组（10.5mg/mL）效果最佳，优于氯苯那敏组。白藓皮的主要化学成分为白鲜碱、异白鲜碱、腀酮、黄柏酮、白鲜内酯及挥发油等，具有较强的抗炎、抗过敏、抗菌、止痒作用。裴小平等[12]通过观察湿疹模型小鼠的体征和血清炎症因子表达并对其结果进行分析，认为不同浓度的白鲜皮提取液可通过提高IL-10、抑制IL-17 与IL-22 炎症因子的表达，实现对湿疹模型小鼠的皮肤损害的修复，其中5%白鲜皮提取液效果最佳，与0.025%地塞米松洗剂的效果相当。枯矾主要成分为硫酸铝钾，具有收敛、消炎的作用。乌恩等[13]通过实验研究表明，枯矾能有效抑制金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、对大肠杆菌及伤寒杆菌等的生长与繁殖。土茯苓主要由有机酸、甾体、黄酮、苯丙素及挥发油等化学成分构成，具有抗炎等作用。韦贤等[14]通过对二甲苯致小鼠耳壳肿胀模型及角叉菜胶致大鼠足趾肿胀模型进行观察与结果分析，认为土茯苓叶提取物可同时减轻二甲苯所致小鼠耳壳肿胀程度及角叉菜胶所致大鼠足趾肿胀度，进而达到抗炎疗效。综上所述，在现代药理学方面，加减苦参汤的抗炎、抑菌、抗过敏、止痒效果显著。

2.3 熏洗坐浴

《医说源流》云：“外科之证，最重外治”，本方取熏洗坐浴之法，本疗法在中医学中应用最早可追溯至出土于马王堆的《五十二病方》，通过药液的蒸腾作用，使药物中的有效成分直接作用于患部，提高其生物利用率；同时高温产生的热力能够缓解肌肉痉挛，改善局部循环，促进新陈代谢及药物的吸收使药效直达患处，更好地发挥清热燥湿，祛风止痒的作用。赵云等[15]选择40 例混合痔术后患者作为研究对象，将其随机分为治疗组和对照组，通过对其治疗效果进行分析比较，表明与高锰酸钾稀释液熏洗坐浴相比，中药熏洗坐浴可有效降低肛门疼痛VAS 评分，缓解肛门坠胀，缩短创面愈合时间，加速创面分泌物，水肿及渗血消失，提高总体疗效。王东方[16]将168 例肛肠疾病术后患者随机分成观察组和对照组，前者在后者的基础上，予自拟中药方（秦艽、芒硝、白头翁、黄柏、桃仁等）熏洗坐浴，对比结果表明中药熏洗坐浴有助于缓解术后肛门疼痛，减少创面水肿、渗出，缩短创面愈合所需时间，提高临床疗效。

2.4 综合治疗

古人云 “病从口入”，过食辛辣刺激性食物或肥甘厚腻之品，损伤脾胃，因脾主运化，若脾失健运，水谷津液输布失常，易积湿生热，湿气重浊，易袭阴位，湿热之邪循经下注于肛门周围，引起肛门周围瘙痒。因此，肛门瘙痒患者有必要进行饮食控制，平素应尽量以清淡饮食为主，忌食或少食辛辣刺激性食物及肥甘厚腻之品。

若患病日久，肛门瘙痒迁延不愈，患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，严重影响患者日常生活，降低患者生活质量，影响疾病的预后及转归，因此有必要对患者进行心理干预。首先，需对患者进行健康宣教，告知其肛门瘙痒的发病机制、临床表现、治疗方法及疾病的预后转归；其次，多与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的倾诉，减轻患者的痛苦感，消除患者的恐惧心理；再次，转移患者注意力，鼓励患者培养兴趣爱好，如听舒缓愉悦的音乐，练习书法、八段锦等。周力俭等[17]将80 名肛门瘙痒患者随机分成实验组、对照组，实验组在对照组的治疗基础上加予心理干预，对比两组患者的生存质量，研究结果表明心理干预可有效改善肛门瘙痒患者的症状。

郑老师认为，熏洗坐浴后，将曲安奈德益康唑乳膏涂于患处可明显缓解肛门瘙痒。其中曲安奈德具有抗炎、止痒、抗过敏等作用，但因其为糖皮质激素，故不可长期使用；益康唑为抗组胺药，对皮肤廯菌等具有抗菌性，对某些革兰阳性菌也有效。除此外，若患者肛门瘙痒迁延不愈，上述治疗方案效果欠佳，可采用亚甲蓝局部封闭术等治疗，但鉴于亚甲蓝的神经毒性，使用时应注意避免单点注射时局部药物浓度的积聚，避免发生局部神经损伤和组织坏死。因肛门瘙痒的西医发病机制尚未明确，单纯西医诊疗方法未能从根本解决肛门瘙痒的问题，中西医结合治疗具有更好的临床疗效。

3 验案举隅

患者，女，58 岁，以“肛周皮肤潮湿瘙痒2 周”为主诉就诊。患者诉2 周前食用辛辣食物后出现肛周皮肤潮湿、瘙痒，瘙痒时轻时重，进食辛辣之品后上述症状明显加重，纳可寐欠，二便尚调，舌红苔黄腻，脉弦滑。专科检查：肛周皮肤潮红，局部皮肤破溃，有少许分泌物，质粘稠。中医诊断：湿热阻滞型肛门湿疡；西医诊断：肛门瘙痒。治法：清热解毒、燥湿止痒；方药：加减苦参汤；具体处方如下：苦参20g、蛇床子15g、白芷15g、金银花10g、野菊花10g、黄柏12g、地肤子15g、白藓皮10g、土茯苓10g、枯矾10g；水煎煮，熏洗坐浴10min，水温以微烫皮肤可接受为宜，早晚各一次。熏洗坐浴后将局部皮肤水分拭干，将曲安奈德益康唑乳膏涂于患处。同时嘱患者忌食辛辣刺激性食物，保持心情舒畅。一周后患者复诊，诉肛周皮肤潮湿瘙痒较前明显缓解，考虑上方有效，遂重方一周。两周后患者再次复诊，诉上述症状消失，嘱患者少食辛辣刺激性食物，保持肛周干燥，适当运动，放松心情，随访三个月未复发。

按：本病属中医学“肛门湿疡”范畴，患者因饮食不节，过多进食辛辣之品，易损伤脾胃，脾失健运，湿性趋下，易袭阴位，故肛门周围潮湿；湿性重浊粘滞，故分泌物粘稠；结合患者舌红苔黄腻，脉弦滑，辨证为湿热阻滞证。当以清热解毒、燥湿止痒治之，方予加减苦参汤。

4 结语

综上，郑老师认为，在加减苦参汤熏洗坐浴后，将曲安奈德益康唑乳膏涂于患处，结合饮食控制及心理干预，副作用小，于治疗湿热阻滞型肛门瘙痒方面疗效显著。