功能性便秘的中西医治疗研究进展

朱晶晶，赵斌

（1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000）

0 引言

根据罗马标准Ⅳ，现可将慢性便秘分为以下四种：功能性便秘（FC）；便秘型肠易激综合症（IBS-C）；阿片类便秘（OIC）；功能性排便障碍（包括肠易激和协同排便失调）。据一份国外研究数据显示，慢性便秘的总患病率约为9%，其中约6%为功能性便秘，约3%为肠易激综合征伴便秘和阿片类便秘[1]。诊断功能性便秘，需在排除肠易激综合征伴便秘的前提下，临床症状必须包括排便焦虑情绪、便质为结块或硬便(BSFS 1型或2型)、排便不尽感、肛门直肠梗阻/闭塞感、排便采用手动操作超过25%的时间；每周少于三次自发排便[2]其中两项。功能性便秘的临床发病率较高，严重危害患者生活质量，本篇文章将综合阐述FC的中西医治疗方法，希望为功能性便秘的治疗提供思路。

1 中医治疗

功能性便秘在中医属于“便秘”范畴，又称“大便难”“脾约”“秘结”等。“大肠者，传导之官，变化出焉”，便秘发生于大肠，与经络、气血津液、饮食、情志等有关联；“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，肛门启闭与五脏之气相协调；“摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”便秘是脏腑不调、饮食不节等多因素造成的结果，又因病因症状不同，可详细划分。总结其基本病机为大肠通降不利，传导失司；阳明燥热、气滞、寒邪、气血阴阳虚为病理因素；亦包括湿、瘀所致湿秘和瘀血秘[3]。

1.1 中药治疗

“脾土过燥，胃液日亡”，择麻子仁丸治之；“阳明温病，无上焦证”，又“阴素虚者”，择增液汤治之；“胁下偏痛、发热、手足厥逆”，择大黄附子汤治之，可见中医治疗便秘自成体系。现代中医医家在继承古代医学各家思想的基础上，结合临床实践进行辨证施治。单兆伟[4]认为便秘责之于“郁”，又以气郁为先，主张疏肝行气，以柴胡疏肝散联合六磨汤加减调治。万雯等[5]以湿为要，湿阻脾胃升降气机，致津液输布失常，肠道传导失司，糟粕内停为秘，湿秘分湿浊、湿热、脾虚和阳虚便秘四型，强调祛湿和调畅气机，分别以宣清导浊汤、枳实导滞丸、香砂六君子、肉苁蓉汤加减论治。王行宽[6]从“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”的学术思想出发，病机关键在大肠中之“气”“津”，“宣肺、疏肝、理脾、润肠”并治，自拟经验方肠痹汤，方由四逆散、增液汤、枳术汤加宣肺、润肺等诸品化裁而成，注重畅调气机，亦滋津液。

1.2 针灸治疗

针灸治疗便秘历史悠长，“腹满，大便不利”，取足少阴经；“腹满食不化，腹响响然”，取足太阴经；“心痛，腹胀，强强然”，取足太阴经，《灵枢》论述针刺治疗便秘取足三阴经。《千金翼方》述“大小便不通灸脐下一寸三壮”。针灸治疗便秘疗效已得到现代临床实践运用系统回顾及临床荟萃分析等数据论证。且针灸疗法在治疗功能性便秘时存在差异，电针疗法优于毫针刺法，优于艾灸法[7]。李慧等[8]针刺双侧天枢、大肠俞，并配合电针疗法治疗功能性便秘临床有效率高于番泻叶泡水冲服。孟肖蒙等[9]基于“益火补土”法，从病位、辨证、经验等为选穴角度，择天枢、大肠俞、大横、腹结；神阙、气海、关元、肾俞、脾俞；支沟等穴位治疗便秘，临床疗效显著。

1.3 中医特色疗法

推拿、中药敷贴、耳穴等外治法治疗功能性便秘是中医特色疗法，现代临床上多有实践。神阙穴是外治功能性便秘的常用、有效穴，大黄因其治“下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结”的药理作用，是外治常用药，两者同时运用是临床常见配伍方法。王梅芳等[10]运用醋制大黄贴敷神阙穴，患者排便间隔缩短，排便速度加快，且无不良反应。蒋红梅[11]制中药封包联合神阙穴贴敷，其临床有效率达92%，高于口服乳果糖临床有效率。孙小翠等[12]研究发现大黄穴位贴敷配合耳穴压豆法可有效改善患者排便情况及焦虑、抑郁情绪，提高患者生活质量。

中医认为小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，易受外邪侵袭，尤以热邪为主；“阳常有余，阴常不足”，若喂养不当，进食膏粱厚味，犹如抱薪救火，里热炽盛；“脾常不足”运化无力，传导失司，脏腑实热，大肠秘结不通；共致小儿便秘。因小儿生理特殊，临床用药上也应区别于成人，小儿捏脊法作为小儿推拿手法之一，临床应用广泛，通过捏起皮肤厚薄、手法轻重、速度以区别补泻。游秘秘等[13]运用小儿捏脊手法治疗小儿功能性便秘，对比妈咪爱口服，临床治愈率达100%，但纳入样本量较少，具有明显局限性。

2 西医治疗

2.1 一般治疗

积极进行合理宣教，协助患者建立良好的排便及饮食习惯；对患者加以心理疏导干预，研究证实心理治疗有助于改善患者焦虑情绪，通过改变内脏感知阈值，进而缓解排便疼痛、改变不良排便习惯，其中认知行为疗法、催眠疗法、多成分面对面和电话治疗以及动态心理疗法有明显的益处[14]。

2.2 药物治疗

西药治疗功能性便秘的主要分为四类泻药：容积类、刺激类、滑润类、膨胀类，其中以刺激类与容积类临床使用最为广泛，又以容积类泻药对肠道的损害及依赖性更小，为首选。Connolly P等[15]实验证明乳果糖制剂比刺激性泻药更有效，被证明有效成分在肠道中具有更加持久携带力。Mínguez M等[16]证明聚乙二醇含或不含电解质对无论成人还是儿童都具有极大的有效性和安全性，其有效渗透率高于乳果糖，在长期或短期治疗中都可以运用。周云等[17]临床实践表明，聚乙二醇不同剂量口服治疗具有不同的疗效，10-20g/d治疗剂量效果高于5-10g/d，但同时加大腹泻发生率。张耀伟[18]比较聚乙二醇联合不同药物的临床有效率，证明聚乙二醇联合双歧杆菌四联活菌片临床有效率高于聚乙二醇联合莫沙必利。Hang Li等[19]证实孕期女性服用聚乙二醇4000散并无明显副作用，且使用2周的有效率高于乳果糖。基于以上，临床治疗功能性便秘多选用聚乙二醇4000散，不可忽视的是服用聚乙二醇4000散存在过敏病例。除治疗便秘外，现代医学认可运用含有聚乙二醇成分的药物行结肠镜肠道准备[20]，M Antón Gironés等[21]对比肠道清洁准备药物，经皮内实验和口服刺激证实聚乙二醇存在立即过敏反应。

2.3 手术治疗

手术治疗主要包括全结肠切除回肠直肠吻合术、次全结肠切除盲肠直肠吻合术、经肛吻合器直肠切除术、结肠旷置术等，其中全结肠切除回肠直肠吻合术是国外结直肠外科推荐术式[22]，但手术治疗存在创伤大、恢复较难、术后并发肠梗阻、腹泻等并发症且便秘症状反复等不良后果，故选择手术治疗应在保守治疗失败，具有手术必要性时进行。

手术指征明确的情况下，手术术式的选择应综合考虑术后症状的改善、患者的接受度、可能存在的后遗症等多因素，为减少既往手术创面大等不良弊端，相对微创的手术术式在临床逐步应用。张志勇等[23]探究腹腔镜联合经肛门内镜结肠次全切除加改良Duhamel术治疗重度功能性便秘10例，手术时间、术中出血、术后肠腔功能修复时间相较于传统术式存在优势，术后便秘症状明显改善，是一种安全、有效的微创术式。

2.4 无创疗法

肛门直肠生物反馈通过监测肛门和直肠的生理活动，患者在获知结果后接受适当的肛门直肠操作训练，以纠正肛门直肠不良排便模式[24]。张跃[27]对比生物反馈治疗功能性便秘与一般常规治疗功能性便秘，生物反馈治疗后便秘评分优于常规治疗组。宗轶等[25]论证传统生物反馈治疗与个体化生化反馈治疗，经治疗后两组各项便秘临床症状积分均低于治疗前，短期个体化生物反馈有效率、满意度远高于传统生物反馈，但长期疗效尚不明确。电刺激是基于针灸治疗理论的临床新手段，但其具体的机制尚不明确，国内研究主要考虑与改善肠道菌群、促进盆底肌康复相关。张圣爱等[26]研究证实经皮神经电刺激的便秘患者粪便中菌群丰富度较健康人高，症状得到改善。

除电刺激外，粪菌移植直接作用于肠道，通过调整肠道菌群来达到改善便秘的目的，单纯粪菌移植或联合口服泻药治疗功能性便秘都具有较高有效率，除增加排气外，未见明显副作用[27]。粪菌移植较生物反馈与电刺激治疗，技术要求高、经济成本高昂等都限制其在临床上的推广运用，临床数据的相对缺乏、远期疗效的不确定性也限制其发展，是亟待解决的问题。

3 讨论

祖国医学在治疗便秘上疗效显著，诸多医家从“气”“湿”“郁”等方面论述便秘病因，指出便秘是多脏腑功能失调的结果，肺气虚，大肠运化无力；湿困脾胃，气机受阻，糟粕难下；肝气郁滞，气机失调，或肝气横犯脾胃，气机逆乱，大肠承接胃腑，致大肠传导失职。中药针灸调治便秘，以调治脏腑功能为重，又以治“气”为要，其优越性体现在临床可操作性较大、患者接受度高、成本低、疗效佳、无创等方面；相较针灸而言，中医外治法作为完全无创的治疗手段，临床接受度更高，但其有效性对比针灸是否存在差异，未获得相对明确的临床数据佐证。值得重视的是便秘作为儿科门诊常见疾病，考虑儿童生理病理特征，传统外治法较口服药物、针灸治疗优越性突出，捏脊治疗对于增强儿童体质已获得社会广泛认同，关于治疗功能性便秘的案例却相对缺乏，其作用机制尚不明确，此值得更多的临床探讨。

西药聚乙二醇是治疗功能性便秘常用药，得到数据及实验证明，临床有效率高，副作用小，可长期服用，对比中药治疗，聚乙二醇具有携带性方便，服用无明显味觉不适等优点，但两者比较，中医辨证论治、整体施治、标本兼治等优势弥补了西药缺乏个体化、症状反复等不足。对比手术治疗存在的创伤与风险，生物反馈、电刺激疗法、菌群移植作为新型无创治疗手段，是未来发展方向，其应用价值及有效率值得进一步观察证明。

本文结果可见，治疗功能性便秘的方式众多，各有优劣，但无统一的诊疗规范，多针对近期疗效进行观察，远期随访数据不足，疗效不明，此为待解决的问题。