2例食管癌术后食管气管瘘病例分析

贾会军，臧其威

（宿迁市第一人民医院胸外科，江苏 宿迁 223800）

0 引言

食管癌是指发生于食管黏膜上皮的一种恶性肿瘤，主要因食管最内的上皮层长期受到恶性刺激或遗传因素引起的癌变导致，早期无明显症状表现，而随着肿瘤持续增长，可导致食管腔被不断填充，出现吞咽时有胸痛或不适，若患者仍未采取对症治疗，肿瘤可逐渐填满食管腔，加强吞咽困难或吞咽梗阻症状，甚至侵袭食管周围气管、肺、心脏、主动脉、脊柱等组织器官，进而危及生命[1-1]。胸腹腔镜下食管部分切除术后是食管癌患者的常用治疗术式，作为微创术式，不仅能有效清除淋巴结，且其微创优势可最大程度降低手术操作对肿瘤病灶临近的正常组织造成损伤，改善患者预后[3]。但此术式仍有一定术后吻合口瘘风险，其中食管气管瘘属于罕见类型，此并发症多因术中气管受到热损伤（如超声刀导致的热损伤）有关，但若发生，可导致患者呼吸道反复感染，为患者带来极大痛苦甚至死亡（如吸入性肺炎、窒息、营养不良、败血症等），因此，需立即采取相应治疗措施，充分引流并营养支持[4]。但除上述积极治疗外，以促进瘘口为目的，使用负压吸引促进纵膈内粘连效果极好，基于此，本文就本院年1月至2020年12月收治的2例食管癌术后食管气管瘘患者为本次研究对象，以其救治流程及综合处理措施展开分析讨论，以期为临床工作者提供参考，具体如下：

1 对象

病例1：

老年男性，胸腹腔镜下食管部分切除术后（颈部吻合）5天出现高热及呛咳，经胸部CT检查确诊为气管食管瘘，此时患者保留有十二指肠营养管及胃肠减压管，确诊为气管食管瘘后在胃镜室行无痛胃镜检查，发现食管胃吻合口有较大瘘口。经鼻及瘘口放置引流管于纵隔内，外接负压吸引，但因气管上瘘口较大，吸引器负压无法维持，始终无法消灭纵隔内空腔。遂予放置气管支架，继续纵隔内负压吸引，后纵隔顺利粘连，逐步分次拔除纵隔引流管，取出气管支架后患者治愈出院。

病例2：

老年男性，胸腹腔镜下食管部分切除术后（颈部吻合）第7天常规食管造影时发现食管胃吻合口瘘，此时患者并无特殊不适，进一步行无痛胃镜检查发现瘘口出不断有气泡冒出，诊断气管食管瘘。同法经鼻及瘘口放置引流管予纵隔内，外接负压持续吸引，2周后改为一次性胃肠减压器维持负压，复查胸部CT瘘口逐渐闭合，顺利拔管出院。

1.1 综合处理方法

1.1.1 病例1患者出现高热及呛咳症状后检查胸部CT发现纵膈内有含气空腔，薄层显示与气管及食管相通，确诊为气管食管瘘。此时的处理措施为在保留胃肠减压、十二指肠营养管及胸腔引流的基础上，再次经鼻及瘘口放置引流管于纵膈内，并外接负压吸引，但因气管瘘口较大，纵膈内腔系始终无法闭合，遂予隆突处放置气管支架。再次接负压吸引后纵膈内腔系明显缩小。患者感染症状得到控制。经积极引流、负压吸引及营养支持治疗后患者纵膈内脓气腔消失，感染控制，纵膈确切粘连后拔出纵膈引流管。患者恢复进食后顺利出院。

1.1.2 病例2确诊气管食管瘘后同法放置纵膈引流管并接负压吸引，经2周处理后纵膈顺利粘连，瘘口闭合，顺利拔管出院。

2 结果

食管癌手术并发气管食管瘘之后，及时采取胃镜下经鼻及瘘口放置引流管于纵膈内，并接恒定负压吸引，能迅速引流出纵膈内液体及气体，控制感染症状，促进纵膈粘连，并进一步使食管瘘口及气管瘘口闭合。

3 讨论

3.1 食管癌术后食管气管瘘的发生

食管属于重要的消化道器官，是连接口和胃的食物通道，若长期存在不良饮食习惯（如酗酒、热食热饮、腌制食品）则易导致上皮粘膜细胞恶变，引起食管癌[5]。胸腹腔镜下食管部分切除术是食管癌患者的常用治疗手段，大部分食管癌早期患者可通过切除肿瘤恶性组织，再联合术后的放化疗，取得显著疗效甚至临床治愈效果[6]。但此术式虽为微创术式，但仍有术后吻合口瘘的风险，而食管气管瘘即为吻合口瘘的罕见类型，可严重影响患者预后，甚至导致患者死亡[7]。

当前临床对于食管气管瘘主要分为两种类型，其一为与食管直接相通（常见于晚期食管癌，特别是放疗后），其二为气管与食管经纵隔内的脓腔间接相通（此类型较为多见，多因气管受到热损伤引起），对于并发食管气管瘘患者的治疗重点在于，使用吸痰机保持固定负压，连接纵隔管持续吸引，消除纵隔内的液体气体，控制感染，促进纵隔粘连，一旦纵隔粘连起来，气管瘘与食管瘘均会随之愈合[8]。

本研究中的2例食管癌术后并发食管气管瘘的患者，均为食管胃吻合口瘘。分析原因，2例患者均为老年男性，此类人群多有长期吸烟史和代谢障碍的慢性基础性疾病，术后还可伴有营养不良、低蛋白血症等，导致吻合口愈合效果不佳，引起吻合口瘘。此外，胸腹腔镜下食管部分切除术（颈部吻合）对胃部组织具有一定捻搓操作，从而引起为微血栓形成，影响吻合口血运不畅，部分组织水肿，延长愈合周期[9]。此外，在淋巴结清扫的手术操作中，尤其是对隆凸下，左喉返神经旁淋巴结周围进行清扫时，电凝勾、超声刀清扫操作时，可以的程度上损伤气管或支气管周围组织，导致支气管或气管膜受损，最终造成吻合口瘘后，快速腐蚀气管或支气管受损处，导致食管气管瘘。其次，若患者吻合口周围有积液或积血、术后胃肠减压堵塞，也可导致吻合部位感染化脓以及管胃膨胀过度致吻合口张力过大影响组织愈合，而引起吻合口瘘[10]。

3.2 食管癌术后食管气管瘘诊断

食管气管主要与食管和呼吸道相连，一旦发生内瘘，可导致胃液等污染物进入气管支气管，其化学刺激性可对气管支气管造成腐蚀作用，且增加感染风险，而食管癌患者术后一旦发生感染，则可在短时间内迅速加重，甚至引起感染性休克，危及生命安全。因此，及时发现，并积极采取对症治疗，是治疗食管癌术后食管气管瘘的关键措施。以下为食管癌术后食管气管瘘的常用诊断方式：

①造影是食管癌术后食管气管瘘的诊断金标准，碘海醇和泛影葡胺造影均见造影剂经食管瘘口进入气管支气管而显影。②气管镜可见瘘口与食管相通，食管镜可见瘘口与气管相通，两者均可发现瘘口大小、具体位置、缺损面积等情况，但由于食管粘膜具有一定折叠性，因此气管镜较之食管镜具有更全面的观察效果，这对选择早期治疗措施（如支架或手术）可提供有效证据。③CT示纵隔液气平，与气管、食管相通，应高度警惕食管气管瘘，仍需食管镜、气管镜检查确诊。在相关研究中表明，多排螺旋CT重建气管对判断瘘口位置有一定帮助，且有助于食管癌术后食管气管瘘患者是否存在肺部感染、感染程度、胸腔积液情况及有无气胸等并发症，为患者的后续治疗提供可靠依据，此外，胸部CT还可清晰观察到气管管腔直径和瘘道结构情况，这对制定气管支架尺寸及形状等均有积极作用。④口服亚甲蓝胸腔闭式引流与患者的临床表现也是临床诊断食管癌术后食管气管瘘的常用手段，若患者口服亚甲蓝后，在咳痰时，痰液变蓝，颈部切口出现痰液溢出、胸腔闭式引流或胃管可见大量气体溢出，则考虑呼吸道与消化道相通，从而诊断出食管气管瘘。

3.3 食管癌术后食管气管瘘的治疗手段

食管癌术后食管气管瘘患者多存在营养差、免疫力低，感染风险高等特点，因此，对于此类患者的治疗应越早越高，且应以对症治疗为主，当前临床主要分为保守治疗、支架治疗、钛夹治疗、手术治疗等。

3.3.1 保守治疗

患者术后食管气管瘘确诊应立即禁食禁水，并积极开展胃肠减压（每日定时注入温水，每日3次），以及定时胃管挤压，预防管腔堵塞，保持胃肠通畅，这对减轻胃内压力，缓解胃液对吻合口的腐蚀作用及避免胃液进入胸腔、呼吸道引起感染等均有积极作用。此外，根据吻合口积液情况，针对性防治胸腔闭式引流管（一般引流时间为2周），当无液体或气体引出后，可钳闭纵隔引流管，并严密观察患者钳闭后3天内有无发热、气胸、感染症状加重等现象，且应用造影剂查看瘘口愈合情况，若造影剂显示无漏出，可立即拔除纵隔引流管，若仍有漏出，则分多次逐步拔出纵隔引流管，并在此期间保持负压吸引。其次，术后食管气管瘘患者多存在营养不良的清洁，对此，应加强患者的营养支持，结合患者营养状态和病情选择静脉营养或肠内营养。最后，在上述治疗期间，应加强患者的抗感染治疗，但要注意的是，细菌培养是选择合理抗菌药物的关键，最大程度减少耐药菌是保障患者治疗效果与安全的首要前提。

3.3.2 食管/气管支架治疗

封堵食管测是避免消化液进入气管的有效手段，这对避免消化液辅食瘘口和纵膈，促进患者在短时间内恢复饮食，改善患者营养状态等均有积极作用，但对于食管癌术后食管气管瘘患者而言，若瘘口位置胸腔胃直径较大处，则往往需置入较大尺寸的食管支架，这可一定程度上压迫食管及气管造成缺血或血运不畅，影响瘘口愈合，且易在日常行动中移位。而气管支架与食管支架的作用原理基本一致，通过堵塞瘘口降低感染风险，但对于存在哮喘等支气管疾病患者而言，气管支架则不适用，因此，食管或气管支架治疗应以患者具体情况为依据进行选择。

3.3.3 钛夹治疗

钛夹主要适用于瘘口较小且周围无明显感染的食管气管瘘患者，但此类患者多经保守治疗后即可取得较佳疗效。

3.3.4 手术治疗

手术可直接缝合小型（直径＜1cm）的气管瘘口，对于气管瘘口较大的患者也可游离带蒂大网膜或肋间肌覆盖修补，而对于食管瘘则行单纯修补，术毕关胸前可用大量生理盐水冲洗胸腔，可降低感染概率。但食管气管瘘患者多身体情况较差，较难在短时间内耐受二次手术，因此，手术治疗食管气管瘘，多适用于年龄较小的、身体素质较好的青壮年患者，或经加强支持疗法后，患者体质得到明显改善后再行手术修补。

3.4 食管癌术后食管气管瘘的预防

对于主刀医师而言，在食管癌手术患者的手术操作时，在靠近气管部位使用超声刀时应加强小心，避免超声刀头接触气管，是最大程度减少食管癌术后食管气管瘘并发症发生的关键。此外，在食管癌患者术后应加强胃肠压力监控，对于出现胃肠减压不能维持，且存在呛咳等特征性症状时，应充分考虑是否为食管气管瘘，并积极指导患者进行相关检查，以便尽早发现食管气管瘘，及时采取对症治疗，并在治疗期间加强患者的感染防治[11-12]。

综上所述，食管癌术后食管气管瘘患者的治疗要点在于，经鼻及瘘口放置引流管于纵隔内，可充分保障患者营养支持，且纵隔管可维持一定持续性负压，吸尽脓液、促进纵隔内粘连，进而取得促进食管瘘口及气管瘘口愈合的治疗效果。