基于痰瘀理论论治高脂血症

张彩旗，吴斌,2*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

1 前言

高脂血症是指人体脂质水平异常，包括血清中总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）中的一种或几种升高和或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。有研究表明[1]，病理性的血脂异常可导致动脉粥样硬化性心血管疾病，主要包括LDL-C或TC升高。因此，对于目前低知晓率和治疗率的中国而言，积极防治高脂血症，对防控心脑血管事件发生意义重大[2]。中医治疗高脂血症讲求标本同治，运用祛痰化瘀法以治其标，辨证求因针对相应的脏腑虚损以顾本，综合治疗，疗效显著。

2 中医学对高脂血症的认识

中医学中虽无高脂血症的记载，但古医籍中对“膏”“脂”的特点描述类似于现代医学中的血脂[3]。如《黄帝内经·灵枢》记载，“人有脂，有膏，有肉”。《灵枢·五癃津液别论》中提到：“五谷之津液，和而为膏，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。张志聪《灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”张景岳又阐释道：“津液和合为膏者，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”由以上的古文献记载可以得出，膏脂同来源于水谷精微，是人体组成成分中不可或缺的一部分，可成为人体化生阳气和血液的原材料之一，依赖人体五脏正常的调和功能，可随津血布散运行于全身各处，渗透到骨腔、脑髓和肌肉四肢以发挥其滋润濡养功能。因此，如若脏腑功能失调，水谷精微的正常运转受到抑制，多余脂质滞留瘀积于脉道之中则血液黏稠度增加而成为浊脂，久聚生痰，阻碍气血运行，血液瘀滞不通，最终导致痰瘀搏结而共存，刘中勇[4]认为高脂血症的本质为痰瘀胶结后的病理状态，也有学者[5]认为痰浊、血瘀可互为因果并贯穿高脂血症始终。根据临床表现，中医多将高脂血症归为“眩晕”“胸痹”“中风”“痰浊”“血瘀”“血浊”“脉痹”“脱疽”“健忘”“脾虚”等范畴[6]。

3 痰瘀与高脂血症

高脂血症是一种慢性疾病，病程绵长，单纯高脂血症可无任何临床症状而不易被发现。目前医学界比较认同的观点是高脂血症与痰、瘀、虚有关，此与中医学中“久病入络，久病必瘀”的理论不谋而合，其中脾肾肝虚为本，痰浊血瘀为标[7,8]。

脾为后天之本，主运化升清，为气血津液生化之源，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”说明脾胃功能虚弱是痰浊生成的源头进而促使高脂血症的形成。明代医家李中梓《医宗必读》中：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”；清代医家李用粹《证治汇补》亦言：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。由此看出，虚弱的脾胃升清降浊功能失调，无法满足脂质正常的代谢运转，血中正常的清脂循环流通缓慢，久留而成病理性的浊脂，导致脾胃气机运化功能更加虚弱，如此恶性循环，使脂浊愈积愈多，不得清化而变为血中痰浊。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”，这一记载与脾主运化水谷的理论相契合，如若长期暴饮暴食无不加重脾胃的负担，导致其处于失代偿状态，无法运化、布散精津，精不敷布，影响津液的正常运化，加之脾不布津，导致津液长期瘀积体内某处，水湿内生，湿聚为痰，终致痰浊成脂。《临证指南医案》记载：“有外不受湿，而但从内生者，必其人膏梁酒體过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物”。又《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。《世补斋医书》云：“自逸病之不讲，而世但知有劳病，不知有逸病……经云：“夫逸之病，脾病也”。这些描述充分说明饮食不节、过食膏粱厚味、过逸少劳等均可损伤脾胃功能，导致其清浊不分，痰浊血瘀内生而发为高脂血症。

肾为先天之本，主藏精，主水，与脾这一后天之本在病理生理上可相互影响。无论先天禀赋亦或后天因素导致肾精亏虚，波及到肾阳，脾阳温煦乏源而内生痰浊；或因饮食、劳作等伤脾，脾阳虚日久累及肾阳，导致脾肾阳虚，脾主运化水液与肾通调水道的功能失调而痰浊瘀血内生，正与张景岳“痰之所化无不在脾，痰之本无不在肾”的观点契合。《素问·阴阳应象大论》言：“人年四十，阴气自半矣”，人到中年，肾脏功能减弱，导致肾精阴液不足，无以涵木，进而肝阳上亢，虚火灼津，煎液成痰，这一描述也为高脂血症的发生大多为中老年人提供了理论支撑。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，肾气不足引起命门火衰，则相火不生于下，下不生火则心阳不足，可致血脉不畅，进而营血不能畅行机体内外，停而为瘀，蓄而为病。现代人熬夜情况严重，煎熬肾精阴液，血液黏度变稠进而凝为痰瘀形成高脂血症，而这也正迎合了现代临床调查中高脂血症的发生越来越趋向年轻化的观点。

肝主疏泄，表现有三：一则调畅气机，推动血津液运行；二则促进脾升胃降，辅以运化水谷精微，如《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，若肝郁失于条达，无法助脾土升清，清浊不分，留滞脉道，化而为痰；三则疏利胆汁，促进痰浊排出。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，若肝气生发不足，无力推动血液，则气滞血瘀；反之，若生发太过，横逆犯胃，导致胃腑内生虚热，煎灼胃阴，影响胃受纳腐熟水谷的功能，过多饮食物停留脉道，瘀而成痰，如此周而复始。另外，肝胆相表里，肝失疏泄，导致过多胆汁瘀积胆道，痰浊无法排出。“肝为将军之官，谋虑出焉”，随着社会压力不断加大，极容易造成肝气郁结，血液运行不畅凝而为瘀、痰。

4 祛痰化瘀法治疗高脂血症

现代医学运用祛痰化瘀法治疗高脂血症取得了良好疗效，以法测证说明痰浊血瘀与高脂血症密切相关。刘延东等[9]的研究表明，以祛痰化瘀法为配伍原则制成的自拟开窍醒神汤，组方为石菖蒲、远志、地龙、桃仁和红花，不仅可降低高脂血症患者TG、LDL-C水平，还可改善其认知水平。姚莉等[10]的研究发现，运用祛痰化瘀法一方面改善TC、LDL-C水平，另一方面可干预颈动脉超声相关指标，进而预防脑血管疾病发生。另有研究[11,12]还发现，祛痰化瘀法可影响血管内皮功能。由此可见，祛痰化瘀法可调节高脂血症中的多个血脂指标水平，并能兼顾改善血管内皮功能指标，提示可广泛应用于治疗高脂血症。

血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，组方为桃红四物汤合四逆散（熟地易生地，枳实易枳壳，白芍易赤芍）加桔梗、牛膝，该方很好的阐释了治疗高脂血症从血瘀入手，辨证加以疏理肝气之药，即“治血先治气”，治标又治本的理念。方中熟地改为生地，加强清热凉血之功，白芍改为赤芍，加强凉血散瘀之功，提示内有血热血瘀之象，枳实改为药效较为平和的枳壳，具有兼顾肝虚之意。其中当归、牛膝、红花、赤芍、川芎助君药桃仁活血化瘀；牛膝引瘀血下行以通利血脉，桔梗宣发肺气并载药上行；柴胡疏肝理气以升达清阳，合枳壳一升一降，调畅全身气机及脏腑功能；生地清热凉血以除瘀热，合当归滋阴养血，使补血不滞血，行血不伤血；甘草调和诸药，全方以活血之中加以行气，行散之中加以养血，升降相因为特点，行气活血相得益彰，使得气机畅达，脏腑和调。一系列研究[13-15]表明血府逐瘀汤具有降低血脂、血液粘稠度和血液流变学指标及增加颈动脉血流量的作用。

温胆汤最早见于《外台秘要》引《集验方》：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，而现代医学中所用的温胆汤来自《三因极一病证方论》：“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊……”。《景岳全书》亦云：“温胆汤治气郁生涎……心虚胆怯，变生诸症”。以上描述提示温胆汤治疗因气机郁滞而生的痰浊，气机郁结而生涎，涎与气相互搏结而致胆郁痰阻，扰乱胆之清净，使之不能协肝以助脾胃运化，则内生痰湿。方中所用化痰之药多兼有理气之功，半夏长于降气，《血证论》中“半夏辛降之气最甚”；生姜和胃降逆；橘皮宽胸理气，枳实行肠中之气；竹茹和中降逆，加之茯苓健脾利湿，大枣调理脾土，全方共奏疏调气机、和胃降逆以祛痰之效，很好体现了“治痰先治气，气顺痰自消”的思想，临床中若痰热重，可酌加黄连。研究[16-17]发现，温胆汤可降低高脂血症患者血清中TC、LDL-C水平，其作用机制可能是通过调节对磷脂酰胆碱、半胱氨酸和蛋氨酸、嘌呤、谷胱甘肽等的代谢途径。

5 结语

综上，临床中运用祛痰化瘀法治疗高脂血症一方面显示出其为慢性病，“久病入络，久病必瘀”的思想，另一方面也说明“百病多由痰作祟”，而方中加用理气药，也是体现“气行则血行，气顺痰自消”的机理，使气血畅达，脏腑和调，从而血脂恢复正常水平。从痰瘀论治高脂血症的疗效在现代医学临床实践中得到初步肯定，古医籍中的一些病因病机的理论描述也为其提供了一定的支撑作用，加之辨证求因以治其本，方可达到标本同治的目的。