动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后出院指导要点

杨怡霖，赵媛*，朱晓丽，张青，陆涵

（1.大理大学护理学院,云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院内分泌科，云南 大理 671000）

0 引言

颅内动脉瘤 (Intracranial aneurysm) 是颅内动脉内壁先天性异常或后天性损伤所致的血管壁瘤状突起[3]，动脉瘤破裂后的血液流入蛛网膜下腔即为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid haemorrhage, aSAH），此类疾病占所有脑卒中的10%。全球人群(平均50岁)中患病率可达到3.2%[4]，出多研究也显示其发病率和致死率与高龄息息相关。据相关数据统计，每年全球因动脉瘤破裂所致的脑出血发病率为9/10万人[5]，其中高级别的aSAH占 18%-24%左右[6]。此类疾病病情凶险，常表现为偏瘫、意识丧失，甚至深昏迷，并且更易发生颅内血肿，弥漫性脑水肿和脑血管痉挛、脑疝等。aSAH患者出院后的主体护理形势以家庭护理居多，其次是医养结合单位承担全部照顾任务，照顾者获取的正确的照顾知识大多来源于出院时责任护士提供，或家庭长时间的照顾滋生的经验技巧。提高aSAH家庭出院指导的质量，不仅可以帮助aSAH患者由被动康复向主动康复过渡，还可以避免各种致命性并发症的发生，提高aSAH的生存率和生存质量。

1 影响aSAH预后的因素

多项研究表明，在实际临床工作中从病人发病到行动脉瘤确诊性影像学检查时存在一定的时间间隔，尽管及时行外科干预可以有效降低病死率，尽管此类患者接受了积极有效的治疗方法，但其中大部分仍遗留有神经功能障碍和生活障碍，给家庭带来了沉重的负担。影响年龄[7,8]，改良Fisher分级[9]和脑疝[10]为诸多研究中公认的常见的风险因素；不同手术方式也会影响患者的结局[11-13]，但是得到国内外研究结果公认是针对高级别aSAH的患者保守治疗预后最差(预后差和死亡)，死亡率最高，尽管如此，一部分家庭在听取医生对手术方案解释后仍然选择保守治疗，出院后更容易引起aSAH患者脑血管痉挛甚至再出血的发生率。患者的预后程度决定了他们出院后给家庭带来的负担重量。

2 控制危险因素

多项研究证实动脉瘤的发生与高龄、吸烟、酗酒、常年高血压等有显著的关系，aSAH患者再出院后提倡戒烟禁酒，搬抬重物等，如同时患有其他慢性病，应规律服用治疗药物。激动的情绪会造成癫痫继而使脑血管痉挛加重，除此之外，还有精神紧张外、失眠等均可引起颅内再出血。患者术后的第l周血痂凝结不完全，第4周凝血块已溶解，所以aSAH患者发病后的第l周及第4周是最容易引起颅内再出血的时间节点，在这两个时间节点是家属应当注意的。

2.1 生活指导

①预防便秘：日常饮食应择高纤维高蛋白低盐为优，预防便秘，保证营养；便秘者服缓泻剂或润肠药，避免因用力排便引起颅内压增高诱发再出血和脑血管痉挛；②预防感染：保持室内空气温度湿度适宜，长期卧床患者照顾者应为其定时翻身、拍背、避免压疮产生；大小便失禁患者应注意皮肤护理；③减少探视，保持休息环境安静，出院6个月后禁止重体力劳动，防止动脉瘤再破裂出血；④预防下肢静脉血栓：患者术后血流动力学发生改变，常卧床休息，家属应为患者在床上被动活动上下肢，防止静脉血栓。

3 血压监测

专家共识建议在初步处理动脉瘤出院后应基于患病前基础血压修正目标值，当血压高或低出基础血压的20%时，即要避免低血压造成的脑缺血，同时要避免高血压再出血的危险[14]。aSAH患者往往同患有高血压疾病，出院时当有护士指导患者家属如何正确监测血压。

4 预防术后伤口感染

大脑中动脉瘤破裂后病情较情的患者或者Hent-Hess分级为Ⅰ-Ⅲ级的患者，动脉瘤体有明显瘤颈时通常行开颅动脉瘤夹闭术，为了降低颅内压尽可能保留患者的神经功能，术后通常会行脑室-腹腔 (ventriculo-peritoneal, V-P)分流加去骨瓣减压术，由于创面大且术时长，V-P分流术后有10%的感染几率[15,16]。出院后，患者需要过3个月后才能返院行颅骨修补术，所以患者在出院后要严密观察手术伤口头缝合处有无积脓，如出现头痛头晕、持续发热等感染征象时立即返院就诊；有条件的话建议每日紫外线消毒室内1-2次，可以明显降低感染几率；对有意识障碍、肢体躁动的患者应教育家属适当约束避免因抓搔伤口导致污染。目前最大限度减少继发脑损伤的血糖值范围尚不确定，但诸项研究均认为必须对aSAH患者进行长期血糖管理。现高血糖是aSAH患者一种常见现象，极高血糖不仅是病情严重程度的警告，而且是感染的一项危险因素；低血糖同样会产生严重后果，所以不论血糖过高过低，都会使脑血管痉挛发生率增高，3个月后患者转归更差。因此需指导患者准备长期监测指尖血糖的用具和方法，如患者本就有糖尿病，出现血糖不稳定的情况应及时前往社区医院内分泌科调整血糖。

5 高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的出院指导要点

Hunt-Hess分级法和世界神经外科医师联盟（WFNS）分级标准是临床公认的用来评价原发性蛛网膜下腔出血的分级[17]，Ⅳ级和Ⅴ级称之为高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血，死亡率可达26%[18]，常表现为中重度偏瘫、意识丧失，甚至深昏迷，并且更易发生颅内血肿，弥漫性脑水肿和脑血管痉挛、脑疝等。针对此类危重患者，出院后的精心照护与患者的生存质量和结局紧密相关。

5.1 基础护理

①每日用盐水清洁口腔2次，预防口腔溃疡和口臭;②保持床单平整干燥，每天定时翻身并按摩受压部位，有条件者可使用气垫床、海绵垫等预防压疮形成；③避免亲属探视对患者休息的干扰，避免激动、急躁、生气等情绪的波动；④锻炼患者床上排大小便的技巧，进食后可以通过按摩腹部来促进肠蠕动，预防便秘，必要时给予缓泻剂，防止因便秘引起血压升高而再出血

5.2 康复指导

患者出院前应由一位专门执行出院指导的护士对其进行培训和授课，保证患者本人及其主要照顾人接受到科学有效的康复知识，根据患者身体状况，指导家属帮助患者在床上被动活动四肢，按摩前臂肌肉群和腓肠肌，平卧时保持各关节处于功能位，避免因长期卧床所致的关节僵硬、畸形、肌肉萎缩。出院后的恢复是一个漫长的过程，使aSAH患者及照护者都有较重的心理负担，护士在做出院指导时应给患者树立由被动康复转为主动康复的目标和信心，最终提升总体的生存质量[19]。

5.3 提前识别病危征象

出院后若患者突然出现，头痛、呕吐、视乳头水肿、口眼歪斜、一侧肢体瘫痪、对光反射消失、意识障碍等脑血管痉挛、脑疝、动脉瘤再破裂出血征象，或血压突然急剧增高，应立即拨打120或者去医院急诊就诊；指导出院1个月后至医院随访体检，复查头颅CT或颅脑血管造影等。

5.4 建立电子平台联系

出院后与患者家庭建立电子平台联系可以帮助医院-社区-家庭之间建立沟通渠道，不仅如此，通过建立的平台可以保持与患者家庭之间的联系，护士可以根据患者此时实际恢复的情况来调整康复计划，使得患者在出院后仍可接收照护知识。患者出院后的第一年按照3、6、12个月的时间点随访，此后常规每年一次随访并做好随访记录，以便医院积极掌握到患者实际恢复情况，通过使用各量表来对生活质量进行测评，即可给予患者其相应康复指导。

6 心理护理

家属应给予主动的心理安慰，缓解患者由于发病突然和治疗需要引起急剧的身体意向和躯体功能的变化而产生恐惧、抑郁、焦虑等负面情绪。护士鼓励家属都应与患者建立良好的交流关系和顺畅的交流渠道，倾听患者当前的内心感受，避免大幅度的情绪波动，必要时可以为患者佩戴假发，帽子等。

7 小结

动脉瘤性蛛网膜下腔出血对脑组织破坏较大，患者即使愈后也会有神经功能缺损症状。aSAH患者出院后应精心护理，出院后的家庭照护对神经功能有重要影响。由于医疗资源在不同地区差异较大，针对aSAH患者的出院指导研究还处于摸索阶段，家庭延续护理模式推广受地区经济、医院-社区联动影响推广十分困难。现国内的脑出血的治疗护理以家庭为核心，以通讯方式和电子技术辅佐，可以紧密出院后患者及其家属与医护人员的关系，可使得患者与医护人员之间的沟通交流变得无障碍，使得患者能够接受到与医院内相似的护理。促进个性化护理能够更好的实施。本病因复发率、致残率、死亡率很高，且患者术后最常见死因则是脑血管痉挛、癫痫、动脉瘤再破裂和感染，针对aSAH的特点和诱因，开展延续性护理和个性化护理可以有效改善患者生存质量和生活能力，降低死亡率，因此做好患者的出院指导十分重要，为了保证出院指导的有效性和科学性，提倡aSAH患者在出院前由一位康复责任护士或所在社区的专科护士对患者家庭进行专业缜密的授课和照顾知识指导，出院前对aSAH家庭教育培训，使其对出院后良好生活习惯和高质量护理的重要性有充分的了解。随着电子信息平台( QQ、微信) 的建立，可使医护人员对患者更好的沟通交流，及时解答患者的疑问，实现在医院住院时的护理质量。定期回访可对患者疾病康复的具体情况时刻进行了解，以便为其制定相应的康复指导，促进患者疾病尽早康复，加强患者对康复过程中的相关注意事项的重视度，面对疾病时刻保持积极的状态，缩短aSAH患者的康复时间，提高生存周期。

综上所述，aSAH好转出院后，仍需较长一段时间来恢复健康，而以家庭延续性护理为核心，正确的个性化的出院指导为在aSAH患者中的应用，能够得患者接受到连续性、持续性的，可以达到促进患者生存质量及生活能力的目标，值得临床推广使用。