胡继功名中医伤科经验荟萃

李文君，胡继功，张浩

（安徽省六安市中医院，安徽 六安 237006）

0 引言

胡继功教授，安徽六安人，主任中医师、硕士生导师、安徽省名中医、皖西名医、安徽省名中医学术经验继承指导老师、省级重点骨伤专科科室负责人。并出任中国中医药研究促进会骨伤科分会骨坏死专委会常委、安徽省骨伤专业委员会副主任委员、安徽省骨伤专业质控委员会副主任委员、六安市创伤专业委员会副主任委员、六安市骨伤专业委员会名誉主任委员。胡继功主任1989年毕业于安徽中医学院中医临床专业，毕业后分配至六安市中医院工作至今，历三十余载。胡继功教授治学严谨，医疗技术高超。在临床诊疗过程中衷中参西、博采众长，擅长中西医相结合方法治疗骨伤科常见多发病及疑难杂病。在中医分期辩证治疗三期骨折、手法复位四肢骨折及脱位，尤其在复杂性创伤、脊柱及关节疾病方面造诣颇深。

胡继功主任在三十余年的骨伤科医教研过程中积累了丰富的临床经验，疗效显著，在国家级学术期刊发表论文多篇，期间多次获得省市各级荣誉，是安徽省名中医，皖西名医。从医三十余年，胡教授主张学以致用，理论联系实际，坚持医、教、研相结合。近年来笔者跟师左右，一边临证实践，一边深入研究老师的论文论著，依托名医传承及工作室建设项目，将典型病案进行收集整理，对胡师诊疗思路、独特临证经验整理分析，总结了如下的学术经验，以飨同道。

1 注重审证求因，重视中医辨治能力

中医历来重视“整体观念”与“天人合一”的理念。中医认为人体是一个有机整体，由气血、津液、筋骨、经络等构成。人体遭受轻微外伤后可以导致局部病损，严重损伤会使经络、气血、脏腑功能紊乱，进而形成内伤，引起全身反应。《灵枢·本神》曰:“肝藏血”。《素问·五脏生成》曰:“…肝合筋，其荣爪也…。”《素问·六节藏象论》说:“…罢极之本…其华在爪，其充在筋…以生血气。”《素问·痿论》:“…肝主身之筋膜…肾主身之骨髓…。”《素问·脉要精微论》又曰:“…髓之府，不能久立…行则振掉，骨将惫矣。”《素问·阴阳应象大论》“肾主骨生髓，髓充则能健骨”。肾藏精，精生髓，肾精滋养骨骼，使其强劲坚固。肾精虚少，骨髓空虚，骨失所养痿弱，易于骨折。肝血不足，筋失所养，可导致肢体麻木、屈伸不利，手足震颤，肝血充分滋养，筋才能强健有力。骨伤科疾病与肝、肾密切相关。气、血是构成人体的基本物质，是五脏六腑、经络进行正常生命活动的基础。五脏六脏、皮肉筋骨均有赖于气血的濡养、灌溉。临床上多采用调气调血或气血兼治来辨治骨伤科疾病。胡师治疗伤科疾病主张“理筋为先”、“筋柔骨正”。骨折后期，随着肿胀减轻，应注重早期肢体功能康复锻炼，配合理筋手法辅助，促进气血调和及伤肢关节功能恢复。胡师认为治疗骨伤疾病需要投入更多精力促进患者功能恢复。临床上倡导理论联系实践，实践验证理论，采用中医思辨方法，提高骨伤科临床中分析问题，解决问题的能力。

2 遵循骨折三期辩证，强调肾虚血瘀

我们依据《中药新药临床研究指导原则》[1]、《中医病证诊断疗效标准》[2]、《中医骨伤科常见病诊疗指南》[3]，对临床文献资料整理后进一步完善。辨证以三期辨证为主[4]，结合患者年龄、个体差异等因素，综合辩证。早期，伤后1-2周，筋、骨、肌、肉损伤，气血受损，恶血留滞，停留局部，壅于脉道，瘀血不去则新血不生，经络受阻，气滞血瘀则伤处肿痛，主要证型为血瘀气滞、瘀血内阻，主要病理表现为瘀血，治法为活血化瘀行气止痛。常用方剂有桃仁承气汤、大承气汤、桃红四物汤等。骨折中期指伤后3-4周，肢体肿胀趋于消退，骨折疼痛较早期改善，原始骨痂已初步形成，主要证型为营卫不和、筋骨未续，治法当以调和为主，常用方剂续骨活血汤、舒筋活血汤等。后期为受伤4周后，骨折断端初步稳定，但瘀肿虽去，筋骨未坚，为促进骨折部骨痂生成改建，故后期宜采用“补”法，常用方剂有四君子汤、八珍汤等。在骨折治疗过程中早期消肿止痛，中期可促进筋脉生长修复，促进骨痂生长，后期滑利关节，松解筋脉和关节囊，促进关节功能的恢复。胡师三期辨治骨折取得良好疗效。

胡师倡导临症应当详求脉理，细审虚实，因症施治。攻、和、补三期分治不可盲目、机械使用，要根据病人具体情况灵活施治。《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”、“在体合骨”，《灵枢·本神》认为“肾藏精”，《素问·四时刺逆从论》说”肾主身之骨髓”。五脏六腑之精藏于肾，肾中精气促进人体生长发育，骨的生长发育有赖骨髓充盈和骨髓的充养。肾气旺盛则骨骼坚强，肾气精气不足，骨髓空虚则骨萎不坚，易于骨折。由此，补益肝肾，充分发挥精生骨髓的作用，可促进骨续筋连，促进筋骨恢复。更有明清医家指出 “…肢体损于外，气血伤于内…脏腑由之不和…”、 “血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接”。外伤后筋骨组织受损，气血内伤运行不畅，脏腑经络阻滞不通，气血不和，影响骨折愈合。所以，采用活血化瘀、疏通经脉方药改善局部血液循环，可促进骨折局部血痂形成，加快骨折愈合。胡师在临床中根据“瘀去、新生、骨合”的骨折愈合特点，紧扣“肾虚”“淤滞”两大病机关键所在，确立补肾活血通脉的治疗原则，自拟伤科A[5-6]治疗骨折早期气滞血瘀和肾虚血瘀的骨折，疗效皆满意。该方由当归、骨碎补、延胡索、山药、续断、熟地等药物组成，方中山药、熟地、杜仲补肾益精、强筋健，乳香、红花活血化瘀止痛，骨碎补、延胡索接骨续筋定痛，全方共奏调气血、益肝肾、壮筋骨之效，在临证中疗效满意。

骨折后患者卧床，进食及活动量少，胃肠蠕动减慢，术后因切口疼痛、麻醉等原因导致交感神经兴奋，胃肠蠕动功能下降，从而诱发便秘。中医认为胃主受纳，肠主传导，大肠“以通为用，以降为顺”，气机顺调，则糟粕得时而下。骨折伤及筋骨脉络，脉络受损，血离筋脉，留而成瘀，血瘀则气滞，气滞则六腑传化失司，大肠传导失司即引起大便秘结。骨折术后失血多，津液亡失，不能下润大肠，肠道失润，术后气滞血瘀，瘀而化热，耗伤阴津，津液不足，肠道枯燥，大便干结难下。胡师选用具有理气通腑小承气汤合四物汤[7]治疗胸腰段脊柱骨折后腹胀便秘效果显著，临床上选用润燥、化瘀法治疗骨折后便秘往往取得良好疗效。

大型骨科手术后，尤其是髋部骨折后，深静脉血栓形成的风险相对较高。特别是老年患者，更易发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞[4]。中医学认为深静脉血栓其主要病理表现为瘀，其病机可概括为气虚血瘀，治疗可概括为益气养血、活血通脉。胡师临床补阳还五汤化裁防治深静脉血栓效果显著。

3 骨折早期从肝论治，后期从脾论治

骨伤初期从肝论治的理论在于肝性属木，主疏泄，主调情志，肝以冲和条达为顺，性喜条达恶抑郁。伤科疾患多是外力骤然打击，意外伤害，使患者情志受挫，抑郁忧思，郁伤肝气，气阻络痹，气血经络不通致疼痛。筋骨损伤后气血亏虚，血不养肝，肝阴不足，脉络失养，使肝失所藏，筋脉失养，发生运动障碍。加之情志不舒，郁而气滞，气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，不通则痛。胡师以“疏肝理气止痛汤”[8]为基本方，其中柴胡、当归、川芎、青皮各10g，鸡血藤、白芍各30g，获神、夜交藤各15g，又根据气虚、血瘀、血瘀的不同，分别加以党参、黄芪，桃仁、泽兰、阿胶、熟地等药物。诸药合用，共奏调肝解郁之功，使气机调畅，则血与津液的运行畅达周身，对缓解肢体肿胀疼痛，促进功能恢复，缩短病程，临床有显著疗效。

伤后期肿胀大多源于长期肢体制动或发于久病卧床之后，脾气受损，脾气亏虚、运化失司，进而影响肾的蒸腾气化及肺的通调水道之功，导致水湿留滞经络，进一步加重肢体肿胀。脾气旺，则水湿运化正功能常，水气各循其道。脾主四肢，久卧伤脾，脾失健运，运化水液功能减退，可出现脘腹胀满，四肢不温，故而肿胀。脾主运化，吸收、转输水液，上输心肺。肺主宣降，将脾转输的津液上下内外布散全身。肺脾两脏互相配合，维持水液代谢平衡，脾气健运是肺通调水道功能正常发挥的前提和基础。肾主骨生髓又主水，《内经》曰“…肾者…受五脏六腑之精而藏之”。肾所藏之精包括先天之精和后天之精，脾为后天之本，脾胃可运化水人谷精微化生气血以充养肾精。肾主水液，脾主运化水液，脾肾相互配合，共同调节水液代谢。《内经》谓“…脾气散精，上归于肺，下输膀胱…”。骨伤后期从脾论治，可促进肢体肿胀消退，缩短肢体肿胀时间。胡师临症使用党参15g，淡附子10g，茯苓15g，生黄芪15g为基本方。临床随症加减：肌体漫肿光亮者，按之凹陷不起者加丝瓜络10g，薏苡仁30g，防己10g；肌体肿胀青紫者加当归10g，川芎10g，丹参15g。关节活动受限者加络石藤15g，木瓜10g，伸筋草30g；肌肤板硬者，加三七15g，威灵仙10g，土鳖虫10g治疗骨伤后期肿胀[9]，这与现代医学认为肢体肿胀源于肌泵作用减弱、循环功能障碍、静脉回流受阻等相一致。

4 临症剂型不拘一格，变化多端

胡师认为中药传统制剂即使药味和药量相同，剂型不同也会产生不同功效。在临症使用中医传统制剂，如汤剂、丸剂、散剂及酒剂同时，亦重视熏洗及外敷等方法。如将黄柏100g、泽兰100g、侧柏叶200g、大黄200g、薄荷100g混匀，烘干，研细末，制备成双柏散，用茶、酒或蜂蜜调匀外敷局部用以骨折后血脉淤滞，血行不利，气机阻滞，隧道不通所致肢体肿胀[10]。方中大黄外用可活血凉血、消肿；侧柏叶凉血敛疮止血；黄柏清热燥湿泻火解毒；泽兰可活血祛瘀，利水消痈，薄荷清风热止痛消肿，诸药合用共凑活血化瘀止痛、清热解毒之功。

将透骨草、牛蒡子、伸筋草、香附各30g，川乌、草乌、红花、独活、乳香、没药、桂枝各15g，加水2L，煮沸后再加入白酒30mL，熏洗，配合中药外敷（当归、穿山甲、延胡索、赤芍、血竭、乳香、红花、大黄、姜黄、生地、茄根、红曲、赤小豆各等份，共为细粉，醋调外敷患处）治疗膝骨关节炎[11]，证属长期劳损，肝肾亏虚，筋脉失养。或风寒之邪反复侵袭，寒凝筋脉，痰湿留于关节所致骨痹。

闭合性骨伤配以生桅子30g研粉以醋调匀后敷于局部治疗软组织损伤。栀子外用可消肿止痛，以鲜品入药更佳。现代药理研究亦表明，生栀子含有的京尼平苷具有较好的治疗软组织损伤的作用。外敷治疗急性扭挫伤，可促进骨痂形成、缩短骨折愈合期，尤其适合于闭合性骨折急性软组织损伤[12]。

5 守正创新 传承正骨手法

胡师认为手法为“正骨之首务”，手法复位应“稳妥…轻巧而不加重损伤”、“…法之所施，患者不知其苦…方称为手法也”。深刻领悟 “接、摸、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法，并在此基础上进行发挥和创新。胡师先详阅影像学资料，手摸心会，将影像学资料和患者肢体实际情况结合起来，形成对骨折移位的立体形象，达到“知其体相，识其部位…手随心转，法从手出…”。胡师临证善用巧力，巧用劲力，强调手摸心会，循伤定法，连贯到位以达到“法使骤然人不觉，患未知也骨已拢”之效。手法运用上强调轻柔和缓、外柔内刚，实施手法遵循“早、稳、准、巧”。《医宗金鉴》提出“识其体相”，胡师认为骨伤科要懂得骨伤科解剖学知识，学习正骨手法，首先要懂得骨关节解剖学。在骨折整复过程中，尽可能达到对位、对线良好的解剖对位。但对成人、骨质疏松老年人、儿童因其骨折发育、功能要求不同，根据临床实际，采用痛苦小、损伤小，经济有效的治疗方法，达到功能复位，在临证中取得了良好疗效。如使用“一牵二折三尺偏”手法配合夹板、支具或石膏治疗桡骨远端骨折，胡师认为桡骨远端骨折整复要决是提拉牵抖，掌倾尺偏，在整复过程中动作应精取到位，不应反复整复，反复整复会使肿胀加重，整复难度加大，而且徒增患者的痛苦。胡师使用“牵、挤、旋、屈”四步复位法配合夹板或闭合穿针治疗小儿肱骨髁上骨折。遵循“欲合先离，离而复合”的治疗原则，强调伸直型肱骨髁上骨折，屈曲位固定角度切忌过大，以免形成缺血性肌挛缩。使用牵引捺正、折顶回旋、夹挤分骨等治疗四肢长骨骨折等。手法操作简便，步骤清晰，疗效显著。胡师主张手法复位需熟练掌握骨折整复基本手法，更要注重知常达变以及灵活机。

胡师在注重骨折整复的同时，也强调肌肉、韧带、肌腱等损伤。“筋骨并重，从筋论治”。在骨折整复后及时、恰当地进行肢体功能 活动，有利于肿胀消退，提高骨痂质量，加速骨折愈合。及时恰当地练功活动，还可防止肌肉萎缩、关节囊挛缩和骨骼脱钙等，可预防关节僵硬、促进骨折后关节肢体功能的恢复。

手术是现代伤科治疗的重要方法，胡师在熟练掌握中医传统正骨手法同时，不忘现代手术技能。例如对于移位明显的小儿肱骨髁上骨折，手法复位失败，多方向极度不稳定的Gartland IV型骨折手法复位困难，胡师主张早期进行手术治疗。

6 总结

综上所述，胡师在中医伤科疾病的诊疗上深耕多年，理论知识渊博，临床经验丰富，以中医药治疗和骨伤科手法为核心，多种治疗方法并重，构成独到而又相对周密的中医诊疗思维。其中医诊疗思维及严谨的治学方式值得我们进一步传承发扬，胡师辩证施治思想及在临床诊疗中取得的宝贵经验、其遣方用药规律需要我们进一步挖掘，并加以整理、归纳和总结。