中医药治疗T2DM合并睡眠障碍的研究进展

许莹莹，孙文杰，杨叔禹（通信作者）

(1.福建中医药大学 硕士研究生2020级,福建 福州350122;2.厦门大学附属第一医院,福建 厦门 361000）

0 引言

随着人们生活方式的改变和医疗技术的进步，慢性疾病已成为严重危害人们健康的疾病，备受学者和人们的关注。其中以糖尿病多发，位居慢性疾病第三位。据最新流调表明，目前我国糖尿病患者达1.2亿人[1]，且大多数为T2DM。T2DM患者往往因血糖控制不佳从而出现各种并发症，从而加重血糖的恶化，造成恶性循环。在临床中发现对于T2DM患者来说，睡眠障碍多发，研究表明约有42%～71%[2]的患者存在睡眠障碍。对比存在睡眠障碍和非睡眠障碍T2DM患者，发现前者血糖控制情况不佳，并且严重影响其生命质量。随着研究的深入，生理病理机制上也已证实二者的相关性，故有学者提出睡眠障碍为T2DM重要的危险因素之一。对于T2DM患者的治疗中，睡眠障碍应该受到重视。然而对于T2DM合并睡眠障碍的治疗，现代医学仍无针对性药物，以镇静类药物为主对抗睡眠障碍的方法容易带来成瘾和耐药等副作用。于是越来越多医生把目光投向了中医药，越来越多的研究表明对于此类疾病中医药具有副作用小等优势，更被患者接受。

1 现代医学对T2DM合并睡眠障碍的研究现况

1.1 T2DM合并睡眠障碍的现状

随着科研技术的发展，不断有新型降糖药物及胰岛素研发出来，然而低诊出率及患者依从性差仍为T2DM被漏诊和治愈率不高的重要原因。尽管学者们对于T2DM患者的管理提出各种各样的模式，但仍未得到一个达到满意的结果。众所周知，T2DM对个人及社会的危害日益增加，其中致残率和药物的开销给社会带来了巨大的负担；而对于个人来说，长期的用药和要求良好的自我管理能力给患者带来了慢性压力，同时药物的费用亦是一笔大开销，故T2DM患者的生命质量普遍低于正常人。在生理和心理的双重压力造成了T2DM患者睡眠不佳的情况，故T2DM患者存在睡眠障碍的情况高于正常人。

学者们逐渐把目光放到这个问题上，其中一项时长达3周的睡眠剥夺实验[3]中观察到这些受试者的葡萄糖耐受不良，葡萄糖稳态失调，这证明了昼夜节律的紊乱影响胰腺B细胞的数量功能，增加T2DM的易感性，故睡眠障碍被提出为T2DM的新型影响因素。而胰腺B细胞衰竭早被证实为T2DM发生发展的病理生理因素之一，其早于糖尿病的发生，或许可猜测睡眠障碍可能为T2DM的病理因素之一。

睡眠障碍和T2DM两者之间存在一条U字形曲线，研究表明小于6H及大于9H的睡眠质量都会增加T2DM的发病风险[4-6]。同时越来越多的研究亦证实了睡眠呼吸暂停综合征在其中的影响。故对于2型糖尿病患者的血糖控制问题上，睡眠障碍具有不可忽视的作用。

1.2 T2DM合并睡眠障碍的机制

研究表明睡眠障碍将引起褪黑素减少。褪黑素是一种具有节律性的激素，呈现早上低晚上高的节律，内源性的褪黑素可防止神经内分泌的损伤。有学者从分子水平对于褪黑素进行了分析，其研究表明褪黑激素受体2的变异与T2DM风险的增加和B细胞受损之间存在相关联系，其具有改善T2DM及调节糖稳态的作用，从而在调节人类的B细胞功能和或质量中起着重要作用。不足的睡眠将带来褪黑素的分泌不足，从而对于机体神经内分泌的损伤的保护机制减弱，无法发挥其调节糖稳态的作用，这是其一。第二点则为交感神经兴奋和瘦素分泌的减少。机体为了维持稳态和防止机体神经内分泌损伤，机体将兴奋交感神经，胰岛素的敏感性下降，造成释放葡萄糖入血中的结果；同时机体产生的瘦素减少，使饱腹感降低，从而促进食欲的增加以达到能量的平衡。并且睡眠时间的减少，导致人们将有更多时间进食，和静止活动，这都将引起体重的增加，带来肥胖的产生，以上两种因素都属于T2DM患病的不良因素。故人们熬夜时常喜欢进食富含碳水和高热量的食物，这是一种机体的保护作用，然而同时亦带来了糖耐量降低的不良后果。第三则为炎症的激活，激活炎症反应将导致胰岛素的抵抗。不佳的睡眠将导致人体内的炎症因子升高，这些炎症因子已被证实可加重胰岛素的抵抗。以上种种原因均表明了睡眠障碍会影响体内糖代谢，造成血糖的波动，所以存在睡眠障碍的患者血糖控制水平较正常睡眠的T2DM患者差。

反过来，研究亦表明T2DM患者发生睡眠障碍的几率明显高于正常人。原因有以下几点：(1)T2DM所造成的多系统多器官受损和自主神经紊乱，都将导致睡眠控制失调；(2)T2DM的并发症，这是主要的原因之一，无论是皮肤瘙痒，频繁的夜尿和手足麻木等不适症状均影响T2DM患者的睡眠质量；(3)疾病所带来的不良心理和压力，对于血糖波动等焦虑等心理因素都是T2DM患者睡眠不佳的原因；(4)同时T2DM患者中超重甚至肥胖占大多数，这些患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停的几率高。综上所述T2DM患者出现睡眠障碍的可能性大。

所以睡眠障碍和T2DM存在双向关系，二者彼此互相影响。大量研究表明睡眠障碍在T2DM患者血糖控制上起着重要作用，所以对于T2DM患者应重视改善其不佳的睡眠情况[7-11]。

1.3 T2DM合并睡眠障碍的治疗

睡眠障碍已被证实为T2DM的不良因素，且合并睡眠障碍的T2DM患者发生并发症和合并症的几率高于未合并睡眠障碍的患者，故改善睡眠显得十分重要。然而对于此类病人的治疗，现代医学仍无针对性药物，仍以降糖为主，在其基础上加上镇静类药物。大量结果表明这方法虽然起效较快，但是带来的成瘾和耐药等副作用却成为患者的负性情绪和压力来源之一，造成恶性循环，并且精神类药物运用广为受限。

在临床上的治疗更多只重视患者的理化指标，而忽视了患者的睡眠障碍和睡眠障碍所造成的焦虑抑郁等不适。但是理化指标只是疾病的一小部分，对于T2DM合并睡眠障碍的患者来说此方法明显不再适用。中医自古以来就重视患者的症状，对于睡眠障碍这一症状的改善具有独特的优势，这是现代医学所无法比拟的。基于此种原因，越来越多的专家和学者们关注到中医药治疗此类疾病的可能性和有效性。大量研究亦表明中医药对于此类疾病的治疗具有独特的优势，所以中医药逐渐被运用到临床，收到可观的效果。

2 中医药治疗T2DM合并睡眠障碍的研究现况

2.1 T2DM合并睡眠障碍的病机

纵观古代医术，并未有糖尿病这一病名。然而根T2DM患者多存在三多一少表现这一特点(即多饮、多食、多尿、形体日渐消瘦)，不难发现这与中医消渴症状十分相似，故临床上常按消渴病来治疗。

对于消渴病，大多医家认为其本为阴虚，标为燥热，当以养阴清热为法。临床上常见肺热津伤、胃火炽盛、阴虚火旺、阴虚血瘀这四种证型，医者们提出了当以中药调之，并注重生活习惯的改变这一观点[12]。而睡眠障碍属于“不寐、少寐”范畴。黄帝内经早已提出睡眠障碍的病因病机，《灵枢·大惑论》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，故睡眠障碍多为营卫不调阴阳不和导致，在治疗上多以调和阴阳为法。

故消渴与不寐均有阴阳失调的病机在，阴虚为本的消渴，阳不入阴，阴阳不相协调，故常心神不安而易发生失眠；而长期的不寐则加重阴阳失调，故阴虚者阴更虚，故二者常合并出现。亦表明若是合并消渴的患者疾病当更严重。因为消渴合并失眠的患者多见体胖，同时亦有医家认为此与痰关系密切，痰浊壅阻中焦，脾胃运化失调，气机升降不利致阳不入阴。这类患者常见痰热内扰、阴虚火旺、瘀血阻络型三个证型，对此当以注重调理阴阳气血为要，从而恢复脏腑功能。

2.2 中医药辨证论治T2DM合并睡眠障碍

对于T2DM合并睡眠障碍，中医药具有不易耐药，不易成瘾，效果显著等优势，故临床上配合中医药治疗，不仅改善患者的睡眠质量，同时亦将对于患者血糖的控制产生良好的效果。翻阅文献发现对于此类疾病的治疗，各位中医家看法不尽相同。

对于失眠的治疗，《伤寒论》中早有记载，“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。根据现代药理亦表明酸枣仁具有镇静、安眠的作用。对于T2DM合并睡眠障碍的治疗，高天舒教授强调气血阴阳的平衡，常重用酸枣仁一药，与诸药配合可起到养血安神，清热除烦的功效[13]，适用于肝血不足从而造成血不养心的患者。对于心肾不交的患者则可使用交泰丸，研究表明交泰丸不仅可改善睡眠，同时对于胰岛素抵抗指标和血糖具有良性作用，正可谓两者兼治[14]。另一个经典方剂柴胡加龙骨牡蛎汤被证实可降脂、降糖，同时对于神经系统具有双向调节的作用，不仅仅可改善患者睡眠和血糖情况，亦可对其焦虑抑郁等不良情绪起着调节作用，现代药理研究表明其药物成分在控制血糖的同时，亦可增强免疫调节，对于神经细胞具有保护作用，富含的微量元素可改善胰岛素，所以在辨证的基础上，对于合并焦虑抑郁等不良情绪的患者可运用柴胡加龙骨牡蛎汤以治疗。李赛美教授[15]则采用六经辩证，得出当以少阳证居多，强调调达枢机，多用柴胡汤类、桂枝汤、四逆散及逍遥散等方剂，多获得显著的效果。乌梅枣仁汤、百合地黄汤、黄连阿胶汤等也在临床中取得良好的效果，由此可见中医药对于此类疾病的治疗具有良好的效果。

2.3 非药物疗法治疗T2DM合并睡眠障碍

2.3.1 针灸

人体经脉具有运输气血，调节脏腑，平衡阴阳等作用，故通过针刺和艾灸可调整人体的阴阳达到相对平衡。针灸是我国古代医学的一大外治，已被证实其对于人体阴阳的调整有效。大量的研究表明针刺对于T2DM患者的血糖及睡眠具有改善作用。林玉平等[16]研究发现与在改善睡眠质量方面，灵龟八法较安眠药发生白天功能紊乱的几率更少，且可避免药物不良反应。辛晨等[17]发现对于阴虚火旺型的T2DM合并不寐的患者，运用李小娟教授安神汤配合针刺治疗较单纯安神汤改善患者的不寐症状的效果更佳，故对于单纯用药物不佳的患者可尝试使用针刺疗法以加强疗效，同时减少药物的不良反应。周方圆等[18]发现艾灸可改善T2DM患者的睡眠质量，其研究表明以灸30min效果最佳。所以对于T2DM合并睡眠障碍的患者配合针灸以治疗，可以达到事半功倍的效果。

2.3.2 足浴

足部是足三阴经的起点和足三阳经的终点，据统计双足有66个穴位[20]。手足为诸阳之汇，故泡足可调整阴阳。研究表明，中药沐足可改善血液循环、刺激神经和放松足部肌肉，从而达到降低血糖，改善症状、预后的作用。[21-24]所以适当的配合足浴治疗不仅仅可改善患者的睡眠情况，同时可降糖。但是对于合并糖尿病足的患者不建议使用。

2.3.3 养生功法

我国中医传统功法源远流长，符合人体特点，具有简单易学、医学治疗的特点，包括八段锦、五禽戏、太极拳、易筋经等。研究表明传统养生功法可直接针对病因治疗，通过筋肉骨骼的锻炼而调理脏腑功能、疏通气血，多个临床研究表明养生功法在血糖和糖化血红蛋白指标的控制、改善情志方面有积极的作用。王芳[25-26]等研究发现八段锦、六字诀具有延长睡眠时间的作用，提出其主要为改善糖尿病周围神经病变等睡眠障碍因子。同时情绪为失眠的躯体化表现，多项研究表明[27-29]养生功法具有改善不良情绪的作用，提高患者睡眠及生存质量。但是临床运用养生功法较少，缺乏大量的临床研究样本，同时研究机理尚缺乏，仍需进一步探究。

2.3.4 穴位贴敷

传统医学认为耳内各部对应不同的脏腑，可通过刺激点按以达到调理脏腑及疏通经络的作用，现代研究亦表明[30]对于耳穴的良性刺激，可抑制神经从而达到改善睡眠的目的，临床上常采用神门、失眠、皮质下、交感、内分泌等穴位。多项临床研究结果表明耳穴贴压疗法可改善患者的睡眠质量，控制血糖[31]，联合其他治疗方法则将提高疗效。陈芳芳等[32]采用脑电仿生电刺激联合耳穴压豆治疗T2DM合并失眠的患者，主穴选择神门、皮质下、内分泌、交感等穴，同时在失眠穴、内关穴进行脑电刺激，结果发现显示采用联合疗法的患者睡眠质量得到明显改善，且疗效优于单纯使用耳穴者。王士军等[33]则采用耳穴贴压联合心理疏导的方法，主穴选用神门、耳中、枕、肝失眠穴，配合医务人员进行心理疏导，结果发现除了有改善睡眠的作用外，患者的糖化血红蛋白值明显下降。

2.3.5 其他方法

五音这一概念在《黄帝内经》中已提出，五种音声对应五个脏腑，自古以来音乐具有使情绪调畅的作用，同时不同的音乐可对五脏进行补泻。林旭星[34]通过实验发现聆听角调音乐有助于改善患者的睡眠和空腹血糖水平，并优于西方音乐和空白组。故在临床上运用五音配合治疗可提高疗效。

3 总结

大量临床研究表明联合中医药治疗T2DM合并睡眠障碍的患者效果优于西药组，同时不仅仅改善睡眠，亦可控制血糖等理化指标。中医药的治疗方式多样，对于患者不良情绪和压力亦具有改善作用，可从身心层面去调整患者状态，故临床上应该多多鼓励运用中医药进行治疗。然而大多数样本为小样本，缺乏大规模的临床研究，客观性和科学性不足，期待更多的研究进行证明；同时各个医家对于此类疾病的看法各种各样，治则亦不尽相同，固然是中医药的一大特点，但是难以推广，或许精简治疗法则有利于基层医师的使用；第三机制亦并不明确，无论是疾病机制和治疗上的机制，故投入精力至机制的研究或许可发现更多的治疗可能。综上所述，对于联合中医药治疗T2DM合并睡眠障碍，我们应该继续探索，一边鼓励利用于临床，一边进行研究。