郝瑞芳从“内外合邪”论治小儿鼻鼽经验

林云京，郝瑞芳

（1.天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

0 引言

鼻鼽，西医学又称之为过敏性鼻炎，临床上以鼻痒、鼻塞、打喷嚏和流清水样涕四症为主要表现[1]。“鼽”的概念最早记载于西周的《礼记·月令》：“季秋行夏令……民多鼽嚏。”后于金元时期由刘完素对“鼽”与“嚏”进行明确区分，《素问玄机原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”。自此，“鼻鼽”才被多数医家认可为一个独立疾病。据统计，我国儿童过敏性鼻炎的患病率高达15.79%[2]，其整体发病率呈上升趋势。郝瑞芳从事儿科临床工作多年，认为小儿鼻鼽的主要病机是肺脾肾三脏虚损，内生伏饮，外邪趁虚内侵引动伏饮而发为本病。儿科临床工作中以外寒内饮，肺气不足最为常见，治宜解表散寒，温阳化饮，佐以益气，收效甚佳。现将其经验介绍如下。

1 病因病机

鼻鼽为病，责之内因外因二者。肺、脾、肾三脏虚损多被认为是本病发病的内因，因此三脏与鼻密切联系，此三脏阴阳失衡，滋生内邪，正气不足，御外无力；外因则多为外感风邪、寒邪或异气之邪，邪气内侵，引动伏饮，上犯鼻窍导致，亦有部分医家坚持火热致病之说。

1.1 脏腑功能失调

①肺：鼻为肺之官，肺开窍于鼻，鼻是人体清浊之气呼吸出入的通道，肺气上通于鼻，与鼻共司呼吸，肺气虚则鼻窍闭塞不通。肺为华盖，具有保护诸脏、抵御外邪的作用；亦为娇脏，外合皮毛，与天气相通，故外邪入侵，无论自口鼻而入，或从皮毛而入，均易犯肺而致病。肺气不足，卫表不固，腠理疏松，更加易受外邪所犯，以致肺脏阴阳失衡，宣肃功能失常，津液输布异常，从而滋生内饮，若津液受邪引动停聚于鼻窍，则可见鼻流清涕不止、鼻塞等症。

②脾：鼻尖位居面之中央，属脾土，《素问·玉机真脏论》云“脾脏不行”则人的九窍均窒塞。脾气亏虚，运化能力不足，水液代谢失职，津液运行停滞，停聚日久，也可凝结生痰。水谷精微不能上归于肺，故肺失后天滋养，亦无法正常发挥宣发肃降功能，气机不利则津液集聚，化而为饮，故古人称脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾不能宣散津液则津液不布，聚于鼻窍则流涕鼻塞并见发为鼻鼽。

③肾：肾脏乃先天阴阳之根源，金水相生，肾阳受损，子病及母，亦可导致肺的阴阳失衡。肾主纳气，为气之根，鼻之呼吸有赖于肺肾两脏的协同，若肾气不足或肾阳虚弱，则风寒之邪易由鼻窍而入。倘若肾之精气不足，纳气失职，亦会导致肺气受损，加之肾主水，为水之下源，下虚则上不实，津液输布失常，清涕则出。

《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。鼻鼽为病，其根本在肺、脾、肾三脏虚损，而脾、肾两脏虚损，皆可严重影响肺脏的正常生理功能，是以本病病机以肺脏亏虚为主，肺气不足，卫表不固，六淫邪气趁虚而入，正邪交争，束于皮毛，阳气无从发越，逆而向上喷出为嚏，内饮受邪而动，症见鼻塞流涕反复发作。

1.2 邪气致病

①风寒外侵：风寒邪气的侵入，是引起鼻鼽的重要因素。风为百病之长，常兼他邪合而伤人，耗伤阳气，影响正常生活。邪乃冬季之主气，故以冬季多见，但寒邪致病，四时节气皆可见，多因季节交替，乍暖还寒时，调护不当，感受寒邪。若素体阳虚，水冰地坼之时，更易受寒邪侵袭。寒性收引，若侵袭肌表，腠理闭塞不通，阳气为之郁遏不得宣泄，正邪相争，卫阳欲格邪外出则鼻痒，喷嚏连作。正如脾胃论中：“肺者……寒甚出浊涕，嚏不止”[3]。

②火热致病：火热致病，同样不受天气季节的限制，伤人致病，一年四季皆可发生。火性炎上，火热之邪致病有向上趋向的特点，肺脏位属上焦，又为清虚之体，小儿肺脏更为娇嫩，对邪气的抵御能力较弱，更容易受火热之邪侵袭。《古今医统》的记录：“气逆冲上，火气炎上也……战栗摇动而……嚏呕，鼻中气痒而作声也。”更有部分医家认为“以火炼金，热极反化为水”。如何梦瑶《医碥》：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速流，不及浊也。”

1.3 小儿发病特点

中国古代医书中专门论述小儿鼻鼽的并不多，且小儿生理病理特点也较为特殊，但本病基本病理病机却都包含于古代论述成人的著作中，这是因为儿童与成人之鼻鼽有着不少的相似之处。《灵枢·本神篇》中云：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气”，可见古人认为鼻塞症状的发生与肺气虚弱密切相关。清代《辨证录·鼻渊门》云：“人有身流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也……”[4]，此则表明古人认可肺气虚寒才是本病缠绵，发作时则流清涕的主要病机，其本质为肺脏阳气虚弱而内生饮邪。

郝瑞芳从小儿生理特点角度出发，结合多年儿科临床诊疗经验，总结出“外寒内饮，肺气不足”为最常见的小儿鼻鼽发病病机。其认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，“肺常不足”则肺气虚，腠理疏松，相较成人而言更容易受风寒诸邪侵害。若肺脏受寒则气机壅滞，鼻窍不通，发为鼻塞、喷嚏；若正邪交争，则发鼻痒，风邪善行数变，故鼻鼽患儿的鼻痒、打喷嚏等症状具有突然发作，但短期内减轻的特征；肺主行水，肺气不行则津液停聚，聚而化饮，上犯鼻窍，可见清水样涕。外邪易去，饮邪独留，每遇风寒则再次为病，此为患儿症状每逢季节交替则复发，缠绵难愈的内在原因；风寒邪气犯肺则为发病的直接原因。郝瑞芳认为除四大主症外，此类患儿还可兼见畏风怕冷、自汗等肺气不足的症状。肺气不足，不能宣发卫阳温煦皮毛、肌膝，故见畏风怕冷、四肢不温、面色苍白；肺气不足，卫外不固，膝理不密，故见自汗；肺失宣降，肺气不利，发为咳嗽，饮邪留恋，则咳痰清稀。

参考《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》，常将小儿鼻鼽分为肺气虚寒证、肺经伏热证、脾气虚弱证和肾阳不足证4种主要证型[5]。郝瑞芳认为“外寒内饮，肺气不足”可大致归为肺气虚寒证一类，患儿常以鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞等为主要症状。临床上还可以发现此类患儿，常有不耐风寒、易出汗、气短懒言等特点，素有晨起清咽、咳嗽等表现，咽部查体常可见鼻后滴漏清涕。

2 治则治法

现代医学关于过敏性鼻炎的临床诊疗，多以口服用抗组胺药物、鼻用糖皮质激素等药物作为首选治疗方案[5]，但因本病的治疗周期较长，部分家长容易产生对孩子长期服用西药是否存在副作用的忧虑。中医药治疗本病，重视整体观念、辨证论治，正确的遣方用药能在鼻鼽发作期缓解给患儿带来的痛苦，同时能兼顾调节患儿体质，提高机体的内外御邪能力，在治疗理念和方法上有着其独到之处。

根据上述小儿鼻鼽的病证特征，郝瑞芳提出了此病是内外合邪，虚实夹杂之证的观点，其中的虚主要指肺气虚，实指风寒外邪及素有或新生之饮邪。治疗本病当以解表散寒，温阳化饮为主，稍佐益气收敛之品，运用小青龙汤为主方加减治疗。小青龙汤为中国医圣张仲景所创的著名经方，临床应用广泛,主要可用于肺系疾病和其他的系统疾病。原文中，张仲景就运用了小青龙汤治表寒兼水饮内停之证，如《伤寒论》第40条所言：“伤寒表不解……小青龙汤主之。”第41条：“伤寒心下有水气……小青龙汤主之。”方药基础组成：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、白芍、五味子。本方中麻黄发散风寒兼利水为君，发汗解表的同时，使得肺之饮邪从汗而解；桂枝以散寒通经，与麻黄相须为用，二者辛温，同气相求，与麻黄共奏发汗解表之功的同时温阳化气以利水饮之化；细辛为通鼻窍之要药，与干姜同为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪；但内有痰饮，且脾肺本虚，如纯用辛温发散，恐更耗伤肺气，故佐以五味子收敛肺气，芍药和养营血敛阴以防发汗太过；半夏则发挥燥湿化痰之功为佐药；炙甘草既能益气和中，又能调和辛散酸收之品。诸药互相作用，能起到解表散寒，温阳化饮通窍的效果。郝瑞芳强调在临床用药过程中不可拘泥于主方，务必在辨证明确的基础上再根据患儿病情变化加减化裁，如此才可显效。究其根本在于小儿具有稚阴稚阳的生理特点，而本方药物较为温热，长期服用恐耗伤阴气的同时，亦可能转化为热证，故此时可以适当使用清热之品以制辛温太过之弊。若见面色萎黄，食少纳呆，大便溏薄等脾气亏虚之证象，兼以健脾助运化水饮，可加太子参、白术、茯苓、陈皮等；若见面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软等肾阳不足之证，建议温补肾阳以化饮散寒，可酌情加地黄、山药、山茱萸等。

3 验案举隅

朱某，男，8岁，2021年4月16日初诊。主诉：鼻塞、流清涕1月余。现病史：患儿1月前因外出受凉后出现发热、鼻塞、流涕伴轻咳，于外院诊为“上呼吸道感染”，予小儿豉翘清热颗粒口服治疗后热退未复，咳止，现仍鼻塞、流涕，量多质清稀，喷嚏频作，常于晨起较为明显，伴清咽、眼痒，无发热，纳尚可，夜寐欠安，二便调。既往有湿疹史，鼻炎史，平素易感冒，母亲有鼻炎史。体格检查：神志清楚，查体合作，咽部稍红，鼻后滴漏稀水样涕，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，舌质淡，苔薄白，脉弱。血常规及CRP未见明显异常。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，肺气虚寒证。治法：解表散寒，温阳化饮。给予小青龙汤加减。处方：蜜麻黄5g、白芍10g、细辛3g、干姜6g、桂枝10g、五味子6g、清半夏10g、炙甘草6g、辛夷6g、白芷10g、苍耳子6g、薄荷6g、乌梅6g、玄参10g。3剂，每日1剂，水煎后取汁200mL，分早晚2次温服。嘱减少外出玩耍，避风寒，清淡饮食，不适随诊。

2021年4月19日复诊，患儿此前诸症明显缓解，现晨起鼻塞，流清涕，遇风作嚏，偶清咽，无发热，饮食可，夜寐安，小便可，大便稍干，1次/日。查体：咽部稍红，鼻后滴漏少量白涕，舌淡红，苔薄白，脉和缓。辨证同前，且因前方收效甚佳，暂不予更改主方，调整原方为蜜麻黄3g，细辛2g，去苍耳子、乌梅，继服4剂，用法如前。

2021年4月23日三诊：诉药后偶迎风流清涕、打喷嚏，无鼻塞、清咽，饮食可，夜寐安，二便调。查体如前。患儿鼻部症状明显好转，但其平素易感，鼻鼽为病，最易受寒引动，此时适逢春夏交替，故在散寒化饮的基础上，加以补益以固其本。处方：蜜麻黄3g、桂枝6g、干姜3g、细辛2g、白芍10g、五味子6g、辛夷6g、白芷10g、防风10g、炒白术10g、黄芪10g、黄芩10g、甘草6g。予7剂，用法如前。1个月后随访，患儿鼻鼽诸症未复发。

4 讨论

郝瑞芳认为小儿鼻鼽的临床常见证型较多，论及本病所涉及的脏腑则往往与肺脾肾三脏紧密相连，但以肺脏与本病发病最为相关，本病患儿多具有肺气虚的体质，这符合小儿“肺常不足”的生理特点。肺主通调水道，肺气不足，宣发肃降失司，津液输布异常故饮邪内生。肺主皮毛，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，外邪易侵，内饮受邪气引动而聚于鼻窍，导致临床症状的反复发作。上述病案属本虚标实之证，本次发病诱因为外感风寒之邪，初诊患儿鼻鼽症状急迫，当以治标为主，用药侧重散寒解表，温阳通窍。二诊患儿较前明显缓解，故去苍耳子、薄荷，但查体仍可见鼻后滴漏之象，可见寒饮未尽，又因其大便偏干，恐温热、发散太过而伤阴，故稍减麻黄、细辛用量。三诊时患儿症状仅偶尔受风时发作，表寒已解，卫表不固，饮伏于内，当乘胜追击，重在益气温阳化饮，意在治本以预防病情反复。此外，郝瑞芳指出本病遣方用药多以温热之品，切忌忽略敛阴，因小儿为“纯阳之体”，邪气易从热化而催生他证，此时继予本法治疗则谬之千里，临床辨证定当仔细思量后方可用药。