从五神角度论治不寐

2022-11-19王李斌张伟

世界最新医学信息文摘 2022年51期

王李斌，张伟

（1.福建中医药大学附属福州中医院，福建福州 350001；2.福州市中医院，福建福州 350001）

0 引言

现如今，由于工作生活的压力，因失眠而感困扰的人群正在逐年的增加，失眠问题极大的影响了人们对健康、高质量生活地追求。而对于不寐，《续名医类案》言：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，由此可见不寐关键在于五神不安舍于五脏[1]，因此本文将基于五神的角度简要的探析关于不寐治疗。

1 不寐的认识

1.1 不寐的概念

不寐，多由于饮食不节、情志失调、感受外邪、脏腑亏虚等原因引起的机体营卫不和，阴阳失交，脏腑功能失调，从而导致长期睡眠障碍的一种疾病。有文献报道，失眠已经成为阻碍人们追求高质量和健康生活的主要拦路虎之一。现代医学对于睡眠障碍的诊治已有大量的研究，但是对于睡眠障碍定位、定性的治疗仍然无法提供充分的依据，导致对于治疗失眠大多是以使用单一的西药为主，且未能产生令人满意的临床疗效[2]。而中医治疗不寐的疗效，特别是顽固性不寐的疗效较好，虽不寐中医证型较为复杂，但就其与五脏关系的角度，可归纳为魂不舍肝、脾不藏意，肺不守魄，心不安神、肾不定志所致[3]。

1.2 不寐的治疗

对于不寐，张介宾言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。正如《类经》云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安。”又因五脏藏五神，故不寐与五神脏息息相关，因而从五神的角度来论治不寐具有重要意义。

2 基于五神脏论治不寐

神、意、魄、志、魂藏于五脏，谓“五神脏”。《黄帝内经》则认为五脏，藏精气也。血、脉、营、气、精，谓之五精气，舍五神也”，五脏藏精气而舍五神。《景岳全书·不寐》曰：“神安则寐，反之不寐。”故不寐多咎于五脏藏精气功能受损，五神不能安舍于五脏。故临证可依据其病机的不同采用不同的治疗方法。

2.1 心神不安，从心论治

心藏神，寐由神主。故不寐的发生可由心不安神引发。张斌霞教授[4]认为心神是治疗不寐的关键，神安则寐，反则不寐，心不安神的病机不外乎心神失养或心神受扰两种。其与张介宾所提出的治疗不寐需分“有邪”和“无邪”不谋而合。无邪者，即心神失养，调养心神为其治疗的关键所在，其患者临床多兼心悸，头晕，神疲健忘，虚劳烦躁等，多因气血阴阳亏耗，无以养心神，神逸散于外，故而不寐。对于此者，心气亏虚者，多佐黄芪、人参等补益心气；心血亏耗者，安其神多予夜交藤、柏子仁、酸枣仁等；心阴不足兼虚烦者，多用灯心草、浮小麦养心阴除烦而安神;心阳上亢者，多加珍珠母、牡蛎、龙骨等重镇安神。有邪者，即心神受扰，祛邪安神为治疗关键所在，而《景岳全书·不寐》认为“痰火扰乱而致不眠者多矣”，有邪而不寐多以痰热扰动心神为主，同时与李氏[5]认为的顽固性不寐多归咎于痰热内扰的思想不谋而合。对于此类不寐患者多以用温胆汤、导痰汤治疗为主。

2.2 魂不安舍、宜从肝治

肝藏魂，魂不安藏则不寐，而魂不安藏多为肝失疏泄、肝血不足引发。肝不藏魂，主要是由于长期肝气不舒，郁结体内，所致脏腑生理功能紊乱，从而产生的一种疾患，其在治疗上主要以疏肝解郁、理气和中为关键[6]。对此，《血证论》亦有相关论述，即“肝病不寐者，肝藏魂，魂不入肝，则不寐”。不寐多咎于阴阳失调，然气属阳，血属阴，不寐病变的全过程都蕴含了气血的变化，所以其具体的表现在于气血失调，因此治疗肝不藏魂的关键在于肝气条达和肝血充盈，治当以和气安血。故对于此类不寐的论治主要以此三类为主：（1）即对于肝失疏泄，气机郁滞所致不寐，治以疏肝理气、解郁宁神，丹桅逍遥散加减主之[7]。然对于气郁而化火，阳浮上越所致不寐，治以疏肝理气、清泻肝火，并佐以镇惊安神之品，临床证明柴胡加龙骨牡蛎汤加减对此类不寐疗效显著[8]，对此何华教授[9]亦认为龙骨、牡蛎能潜上越之浮阳；（2）对于气滞血瘀，或兼有肝血不足之不寐，应治以疏肝活血、养血安神等法，张兰坤[10]认为肝气郁结致瘀血踞肝从而魂居不安而不寐者，可选化瘀疏肝之血府逐瘀汤而安肝魂；（3）其虚者，肝阴血亏耗无以养魂而不寐者，可选养血柔肝，滋补肝阴之酸枣仁汤养肝阴，安肝魂。对此颜氏[11]则认为此类不寐治疗关键在于恪守气血以调畅，因此临床上治气多用柴胡、香附、枳壳等和治血多用川芎、丹参、赤芍等，或加引经药，对于治疗不寐病症屡获良效。

2.3 意不能藏、从脾论治

脾藏营，营舍意，脾虚无以生化营气，营不舍意，发为不寐。《类证治裁》载：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，由此可见脾虚不足或思虑过度，耗伤营血，意失所养，则意不安舍，发为不寐或迟寐。正如清代医家林佩琴认为脾不藏意之不寐不外乎虚实两端。其虚者：脾运化水谷，化生营气，以营养意，若脾运化失司，意不入舍，则致不寐，其多兼少气懒言，四肢乏力，食少便溏者，治当以健脾益气，方可选四君子汤加减[12]。若兼阳虚，脾阳无以温煦脾意，使脾不藏意而致迟寐或不寐，其临床兼畏寒肢凉，泛吐清涎，喜热饮，小便清长者，治以温中健脾，方用理中汤加减[13]。其实者：如实邪伤脾所致不寐，宫洪涛教授[14]认为，脾为生痰之器，不寐实者多痰湿，多因过食肥甘厚味，饮食不节，而损伤脾胃阳气，导致脾胃功能减退，宿食不化，阻遏中焦，聚湿化痰，久则痰浊化热，邪热内扰则意不内守，故不寐，临证可选温胆汤，于痰湿未化热者，温美琪等则[15]临证发现痰湿伤脾，脾不守意不寐者，半夏秫米汤疗效显著。

2.4 志无所定、从肾论治

肾藏精，舍志，肾精亏虚则肾志失养，志无所定，故致不寐。其中多见于年老之人，多表现为早醒，醒后难以再入睡[16]，因其多以肾脏的虚损为病因，病机的核心在于肾志失养，志不安舍，故以补益肾脏为治疗原则，并佐以安神定志。故对于此类不寐：（1）临证兼腰膝酸软，男子滑精，小便清长，女子漏下，气短乏力者，多咎于肾气亏虚，肾志无所固护，志无所定，发为夜寐早寤，故多以大补元煎补肾益气。（2）其临证兼腰膝酸冷，畏寒肢冷者，多属肾阳虚肾志失于温煦，而致不眠，故治以阴中求阳安肾志，多以金匮肾气丸温阳定志[17]，若兼加周身浮肿者，可用真武汤合济生肾气丸。（3）若兼腰膝酸软，男子阳痿，妇女经少，五心烦热，潮热盗汗者，多属肾阴亏虚，肾志失于濡养，发为夜寐早寤。故应壮水之主安肾志，方选六味地黄丸加减滋养肾阴。（4）若兼女子闭经，成人早衰者，多属肾精不足，无以滋养肾志，而致夜寐早寤，故以补肾填精为治法，方选左归丸加减[18]。综上所述，因肾脏虚损致志无所定之不寐多表现为早醒，此类不寐因先治其本，即培补肾脏，加以安神定志兼治其标，标本同治，治不失宜。

2.5 神魄失守、从肺论治

肺主气而藏魄，肺气虚，则肝魂反侮肺魄，发为不寐，寐而易醒。正如《冯氏锦囊秘录》载：“肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬。”又因肺主气而属卫，肺气虚则卫弱，卫行于阳而无以入阴，阴强阳弱则不瞑。对于此类肺魄失守之不寐，其虚者，多属肺气阴不足，无以滋养神魄，魄失所养，不能安舍于肺，故应益气阴以安魄，临床上根据其气阴偏虚不同，多用补肺汤、百合固金汤、沙参麦冬汤等化裁以守魄[19]。其实者有气滞、血瘀、痰浊等不同，但肺为储痰之器，痰浊阻肺者多见，其多兼咳嗽痰多，喘而不能卧，或胸闷如塞等表现，治以化痰泄浊，宣肺平喘以安魄，可选二陈汤安其魄，若痰浊化热，则可用清金化痰汤、越婢加半夏汤等安魄[20]。

3 验案分析

张某某，女，47岁。2021年12月18日于福州中医院脑病科门诊初诊。

主诉：反复失眠2年余，加重1周。

病史：患者因2年余前情感变故，情志不舒，喜太息，继而夜寐难安，遂睡前服用阿普唑伦片辅助入眠，初服1片即有效，月余后效差，后改用安定等药物辅助睡眠，近1周时上述症状加重，安眠药物疗效甚微，有时彻夜不眠，精神疲惫。辰下：精神疲惫，入睡困难，甚则彻夜不寐，喜太息，时有双侧颞部刺痛感，口微干，纳差，二便调，舌暗红有瘀点苔薄黄，脉弦细。既往体健，检验暂缺。

中医诊断：不寐，肝郁血瘀证；

治则：行气疏肝、化瘀安神；

方药：血府逐瘀汤加减；

处方：柴胡、赤芍、酸枣仁各15g；川牛膝、红花、山楂各12g；生地黄、桃仁、当归、桔梗、白术、茯苓、合欢花、川芎各9g；枳壳、炙甘草各6g。共10剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。嘱患者适当活动，调畅情志。

二诊，自诉服上方后效可，每晚可睡6 h左右，纳可，腹无不适，时伴大便不爽，情志不悦。舌红苔黄，脉弦，予上方易枳壳为枳实，加郁金9g，祛白术、茯苓、山楂。共7剂，煎服同上。

三诊：自诉服药后诸症除，夜寐安，每晚可睡8h左右，醒后可再入睡，予上方5剂，煎服同上。

按：患者以反复失眠2年余，加重1周就诊，舌暗红有瘀点苔薄黄，脉弦细，中医辨证属“不寐-肝郁血瘀证”范畴。患者因情感变故困扰，情志不舒，肝气郁结，故喜太息，病初起，在经主气，久病则入络主血，气郁则血瘀，瘀血踞肝，而魂居不安，故心神不宁，夜不能寐，且瘀血阻于内，郁而发热，郁热内扰，神明扰乱，故发为不寐；肝郁血瘀，气血不畅，经气不利，气血不得上荣，故头刺痛；肝郁化热，肝旺乘脾，脾虚运化无力，故纳欠，郁热伤津故口干；舌脉与证一致，故以行气理气疏肝、化瘀安神为治法。方中桃仁精于破血，泻而无补”，伍用红花瘀血去，新血生，血不踞肝，魂安而寐，共为君药；赤芍性善泄血分郁热，川芎为“血中之气药”，气行则血行，共助君药活血瘀，牛膝引瘀血郁热下行而通利血脉，共为臣药。瘀久化热，郁热内扰，神魂不安，酸枣仁性酸敛神魂而安浮动，郁热耗伤津液，伍用生地黄，其性甘寒善养阴，功于苦寒泄热，养阴津而泄郁热。又以当归补血活血，防止化瘀太过而伤血。以柴胡疏解肝经，调畅气机，合欢花可助柴胡等诸药以解郁安神。桔梗引药上行，枳壳辛行苦降，双药一降一升，调理气机升降。白术、茯苓健脾益气，助中焦运化，配伍山楂增进食欲，以上共为佐药。甘草来调和药性，为使药。本方，诸药合用，化血而不伤血，行气而不阻气，使瘀血去，新血生，共奏活血化瘀，疏肝理气之效。正如王清任《医林改错》所指出：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚。夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。二诊患者寐纳尚可，时有大便不爽，情志不悦，考虑其脾胃之气已足，病邪衰其大半，但仍有余邪残留，故加郁金梳理中焦气机兼清郁热，易枳壳为枳实泻滞气，而正气受益，又恐其气余而化火，故祛白术等益气之品；三诊，患者诸症除，寐安，故效不更方，以固疗效。