从“痰热致病”论治痛风

熊小花　杨柳　王莘智

【摘 要】 痛风基本病因病机为人体正气不足，肝脾肾功能失调，痰浊内蕴，热邪扰动，痹阻肢体经络气血，局部气血不通不荣，从而引发痛风。在其致病过程中，痰热之邪起关键作用，决定着发病过程中的种种表现及最后的病理转归，瘀血因素贯穿其中。因此，临床治宜清热化痰、祛痹通络，兼顾利湿行瘀、扶助正气，疗效甚好。

【关键词】 痛风；痹证；痰热；瘀血；医案

痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍引起的一组异质性疾病，临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、肾损害等。本病多发于中老年男性及绝经后妇女，有一定的遗传倾向，随着生活水平的提高，本病呈年轻化趋势，目前我国痛风患病率1%～3%［1-3］。

中医学中，“痛风”病名首见于金元时期朱丹溪的《格致余论·痛风论》，认为其病机为：“血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒冷外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂……。”由此可见，西医学的痛风与中医学的“痛风”同名而异义［4］。临床表现为急、慢性关节炎时，属于中医学“浊瘀痹”“热痹”“历节病”“痛风”等范畴；以尿路结石、肾结石为主要表现时，属于中医学“石淋”范畴；以痛风肾病为主要表现时，属于中医学“水肿”“尿血”“关格”范畴［5］。目前，从“痰热”论治痛风取得较好临床疗效，故整理如下，以飨同道。

1 痰热侵袭为病因之长

中医学认为，痛风属“痹证”中“热痹”范畴［6］，多由热邪侵扰所致，但在临床中常常忽略了“痰”这个病理因素。在朱丹溪首创“痛风”之名时，便谈及“百病皆因痰作祟”“人之病痰者，十有八九”；此后，李时珍也提“痰生百病食生灾”。足见痰邪在疾病发展过程中的重要性。

西医学认为，痛风与血尿酸水平相关。有研究经多元回归分析认为，痰湿体质对血尿酸水平的影响最大，且呈正相关［7］；丁宇康等［8］研究得出痛风的病理因素热在急性期多见，瘀在急性期、间歇期、慢性期多见。可见痰、热在痛风的发生与发展过程中发挥着主要致病作用，且瘀贯穿其中。因此，笔者认为，痰热合邪、瘀阻其中，外侵肢体、内流关节，故发痛风。

2 病机探讨

2.1 急性发作期——湿热内结，痹阻经络 中医学认为，痹证有多重病因，“痛风”则恰如《中藏经·论肉痹》所云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”油腻之品滋腻伤脾碍胃，脾胃失于运化则清不升浊不降，于中焦久酿则化热，热邪内舍于血则血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠运行不畅而生瘀，热邪夹水谷之湿而壅遏机体，湿热内结，湿性趋下、黏滞，于关节衔接、血流丰富处更易留滞；加之瘀血不行，痹阻经络气血，局部不通，不通则痛，故发痛风。而西医学认为，痛风急性发作时，血液中快速流动的白细胞变为在血管壁上慢速转动运行［9］，由于尿酸盐结晶趋化白细胞，使白细胞附于内皮上，在血管内皮细胞间隙出现变形后的细胞不断移动，最终到达周围组织中，开始逐渐吞噬细菌、代谢产物和免疫物等，且释放一定量的溶酶体酶、化学介质以及毒性自由基，最终造成组织肿胀、疼痛［10］。

2.2 间歇发作期——痰瘀内蕴，热扰则发 《景岳全书·杂证谟·痰饮》云：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”目前，大多数观点认为，痛风间歇期病机之本为脾虚，致病之本为湿、痰、瘀，治疗以健脾利湿助运、化痰祛瘀通络为原则［11］。而笔者认为，早在痛风急性发作期，肥甘化热已生痰浊之邪，滋腻热结已生瘀滞之机，急则治标，痛止而痰浊内伏、瘀滞内脏，伏邪随气流行，或停滞于经脉，或流滞于脏腑，伺机而发。因此，疾病间歇之时，痰浊、瘀阻隐匿体内，若轻易放纵，妄恣随性，而不畅达周身气血、强健体魄，使正气存内，则易受外感六淫侵扰，热扰则发。

2.3 慢性痛风石病变期——痰浊凝滞，热灼重瘀 中医学认为，痰饮在疾病的发生、发展过程中具有双重身份，它既是导致疾病的原因，又是疾病发展过程中新生的病理产物，因此，痰饮致病可形成恶性循环，导致疾病加重和病情进展［12］。而瘀血一旦形成，停积体内，不仅影响气机血脉运行，加重原有病症，尚使新血无可复生。痰热是本病发生、发展的关键，而到了疾病后期，痰浊久留，热侵则发，循环往复，热炼液成痰，痰郁久化热，病情愈加缠绵反复、难以控制。疾病每发则见痰热搏结，痰阻气滞则血瘀更甚，热灼津液则瘀血愈加，至疾病后期，痰热瘀三邪反复累积，痰熱愈凝，瘀阻愈滞，气血运行不畅，瘀血阻于局部，难以及时消散，使局部病位刺痛、固定不移，产生癥积瘕块，西医称之为痛风石。

3 治法方药

中医治则概需遵循痹证治疗，以“祛邪通络、宣痹止痛”为治疗大法，且“痛风”以痰热致病为主要病机，瘀阻贯穿其中，故仍需随证治之。初发急性期患者多体质尚强，正气尚充，致病以饮食不慎后湿热之邪偏盛为主，治宜清热利湿、通络止痛，方用三仁汤、四妙散一类。然而，现代流行病学调查表明，痛风多发于腹型肥胖、痰湿体质的中青年男性，故急性期痰湿因素亦不可忽视；同时，痰湿热邪均可影响气机血行，若不及时佐以行气活血之品，则祛邪之后尚留寇于体内，病难痊愈。故临证应根据患者舌脉症，佐以祛痰理气化瘀之品以防痰邪流滞、气滞血瘀，如贝母、栝楼、郁金、川芎等。至疾病间歇期患者无关节剧烈疼痛等不适，但疾病尚未得到有效控制，体内仍有痰瘀内蕴，甚者外邪稍加引动则可再次发作，故间歇期宜清除伏邪，改善体质。治宜化痰通络、行瘀散浊，方用二陈汤、桃红四物汤之属，驱逐伏邪之外尚可注意稍加清热利湿补虚，佐以荷叶、车前草、黄芪、甘草之类，不仅使痰湿得化，亦可培补正气，减少复发。慢性期患者，久病正气已虚，无力抗邪，痰热之邪多次扰动血脉，加重原有瘀滞，痰热瘀邪久留体内，阻碍脏腑气机，肾气化不利则易生水肿，封藏失职则精不内守，精消髓减则诸病难瘥，疾病难愈。治宜补益脾肾、行瘀消癥，方用茯苓丸、大黄䗪虫丸之类；配合桔梗、熟地黄、山药等扶正化痰之品，疗效更佳。同时，使用上述治法之时，无论何时，均需兼顾舒筋通络。

4 预后调护

痛风性关节炎是一种难治性关节炎，虽然可以治愈，但在现代少有达到无需服药、终身不发、无其他系统累及的病例；更多的是不规范、不规律、不积极治疗导致生活质量下降，预期寿命降低。所以，对于疾病的预后调护，显得极为重要。庞亚飞等［13］研究显示，男性慢性痛风性关节炎患者最常见的合并症为高血压病，其次为肥胖症、高脂血症和糖尿病。中医学认为：“肥人多痰湿。”《素问·奇病论篇》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”故首先要注重饮食调护，有少数患者体内痰热之邪尚不壮盛，仅通过合理的饮食控制即可奏效。其次是运动防治，中医学认为：“以不疲劳为度。”古代便有导引、五禽戏助强健体魄，使气血流通、痰热自除。再次是情志疏导，时有疼痛折磨，加之长期服药，久病难以根治，情志易趋忧思躁怒，因此，“节喜怒”“减思虑”有利于疾病向愈。最后是避外感六淫侵袭，外邪易引动伏邪，加重疾病，因此，注意调节内外环境、避免过寒过热等。综合而言，痛风患者应注意保暖、节制饮食，并加强自身锻炼、护理及心理疏导，以改善预后。

5 小 结

随着现代生活水平的提高，痛风已不再是一种“富贵病”，西医仍难以做到完全治愈，中医将其视为优势病种。归根结底，中医深刻地认识到痛风的基本病因病机为痰热致病、瘀阻其中，痰热是关键因素，而瘀血贯穿全程。痰热内扰，则气血不畅，瘀血内流，则痹阻关节，从而引发一系列症状。故中医辨证论治，治宜清热化痰、祛痹通络，同时兼顾利湿行瘀、扶助正气，佐以随症治之，配合诸多调护之法，疗效甚优。

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收稿日期：2022-03-11；修回日期：2022-05-04