阎小萍教授辨治骨质疏松症临证经验

杨永生　王宇秀　石嘉颖　白菊芳　丁超华　吕杨　孙娜娜　张乐　关金花　阎小萍

【摘 要】 骨质疏松症是骨代谢失衡的一种骨骼性疾病。阎小萍教授认为，肾虚、脾弱、邪侵、瘀血是引起骨质疏松的病因病机，临床应分型辨治，重视脏腑辨证，强调补肾壮骨为根本，牢记顾护中州、健运脾胃，用药注重动静结合、阴阳协调，辨治不忘祛邪御邪、早期干预，活血通络贯穿疾病始终，为中医临床辨治骨质疏松提供参考。

【关键词】 骨质疏松症；骨痿；辨证论治；补肾壮骨；临证经验；阎小萍

阎小萍是北京中医药大学教授，首批全国老中医药专家焦树德教授学术经验继承人，第四、第五批全国名老中医专家，首都国医名师。阎小萍教授提出了“痹病欲”的概念，以及“寒热辨证为纲”的辨治体系，临床上同时重视脏腑辨证，并不忘将治未病思想融入治疗中，活血通络法贯穿疾病治疗始终，率先提出“强化综合序贯治疗法”和中医特色的“五连环”疗法。阎小萍教授临证经验丰富，同时又不断学习，不断探索，进一步推动了中医风湿病的理论创新和学科建设。

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少，骨组织微结构受损，致使骨密度降低，容易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病［1］。其基本特征是骨组织含量减少，从而导致骨皮质、海绵骨骨小梁大小及数目均有所降低，同时骨髓腔增宽，骨骼荷载能力下降，从而出现腰、背、四肢的疼痛，脊柱发生畸形甚至骨折。本病的发生与体内的降钙素、雌激素、维生素D等因素的异常具有高度的相关性，不良嗜好如酗酒、嗜烟及摄入过多的咖啡因也是危险因素。2010年至2016年中国患病人口统计中，老年人OP患病率为36%［2］。2018年流行病学调查显示，11个省份44个县（区）2万余人中女性患病人数多于男性，农村患病人数多于城市，随着年龄增长患病人数明显增加［3］。

1 中医学对OP的认识

由于人体内骨代谢出现失衡现象，骨净量减少且骨密度下降，造成骨丢失，从而引发本病。中医学认为，OP属“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范畴［4］。

主要病机为肾虚，肾主骨生髓，肾虚则髓空，“肾主骨生髓”功能发生异常，就会导致机体骨密度降低，从而发生OP。王世伟等［5］认为，补肾对防治OP有着很好的疗效。王拥军［6］课题组关于OP“病证结合”临床流行病学调查证明OP患者以“肾精虚损”为主证。若是肾精亏虚，骨髓生化无源，不能滋养骨骼的成长，便会导致一系列骨系病。研究表明，肾虚者的骨矿含量大多较正常人偏低［7］。因此，治疗OP当补肾为本。中医学中的“肝肾同源”学说最早源于《黄帝内经》，且肝主筋，肾主骨，肾与肝之间在生理上滋生，在病理上又相互影响。樊蔚虹等［8］通过应激激怒法建立肝肾阴虚大鼠模型，探讨肝肾同源与下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，发现滋补肝肾可调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能并进一步对“神经-内分泌-免疫网络”系统产生影响。肝脏是人体中最大的代谢器官，它参与了各种细胞因子的代谢，同时能合成许多人体所需要的蛋白质，因此，肝脏功能异常也会通过各种途径导致OP发生［9］。脾又主四肢百骸，现代研究虽然从肾着手讨论，但脾失健运则形骸俱痿。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾……是为骨痿。”［10］现代研究发现，脾虚患者唾液淀粉酶活性会减弱，胃蠕动力减慢，结肠活检黏膜和胃十二指肠的绒毛出现稀疏、脱落等病理改变，易出现低蛋白血症，同时出现血清氨基酸含量降低的动态变化［11］。故脾虚患者容易出现蛋白质、氨基酸、微量元素等吸收不良，继而导致骨量合成下降，流失增加。脾主运化，包括机体吸收、消化、免疫、肠道微生态等各个方面。PARVANEH等［12］对小鼠饲喂长双歧杆菌的研究发现，去卵巢小鼠的股骨微观结构出现了变化，这表明与骨形成的相关骨钙蛋白及成骨细胞数量的增加有关联。反之，脾病引发的肠道微生態环境紊乱，将导致人体内有益菌减少，继而引发OP。

2 阎小萍教授对OP病因病机的认识

阎小萍教授立足于临床，结合经典及现代研究并运用中医理法方药，认为OP的病因病机有肾精不足、脾气衰弱、邪气侵犯及瘀血阻滞，临床表现为疼痛、脊柱弯曲、体型变矮以及骨折，证属本虚标实，采用中医治疗OP每获良效。现将阎小萍教授治疗OP时对病因病机的理解、辨证分型及遣方用药等方面的特色介绍如下。

2.1 肾虚与OP 《素问·脉要精微论篇》曰：“骨者，髓之府。”《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强。”说明骨髓滋养了骨骼的生长发育，肾中精气可化为骨髓，同时它的盛衰影响了骨骼衰弱与强健的走向。《灵枢·经络》云：“足少阴气绝，则骨枯……骨不濡则肉不能著也……发无泽者骨先死。”充分肯定了骨痿的根本病机是肾阳虚衰。《金匮要略》记载：“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯……。”说明伤肾易发生骨痿。阎小萍教授认为，肾精亏乏、肾阳失于温煦、肾阴失于滋养是导致OP发生的根本原因。

2.2 脾弱与OP 《辨证·录疲门》云：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣。”说明脾胃功能运化正常，则气血生化有源，筋骨得以濡养而强健有力。《素问·太阴阳明论篇》曰：“今脾不能为胃行其津液也……，皆无气以生故不用焉。”《脾胃论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能长，五脏之气不生。脾胃则下流乘肾……则骨乏无力，是为骨痿。”说明脾胃虚弱亦可导致本病的发生。阎小萍教授认为，脾胃虚弱、运化失常，气血无源化生，精失滋荣、骨失充养可导致OP发生。

2.3 邪侵与OP 《素问·痿论篇》曰：“骨痿者，生于大热也。”说明阳热之气内伤肾阴，以致阴液耗损，无以充养骨髓，从而导致骨枯髓虚、酸软无力。《诸病源候论·虚劳病诸候上》曰：“夫风寒湿三气合而杂致为痹。病在于阴，其人筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病。”说明热邪与风寒湿均是导致OP的外在因素。因此，阎小萍教授认为，机体正气虚弱导致卫气失常，卫外不固，邪气深侵入内伤肾亦可致OP发生。

2.4 瘀血与OP 《灵枢·本藏》曰：“经脉者，行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”阐明了阴阳调和、脉道通利、气血充盈对强健骨骼的重要性。瘀血既是新的致病因素，又是脏腑功能虚损后的病理产物［13］。《医林改错》中记载“痹有瘀血”“瘀血致痹”，OP主要表现为周身疼痛，不荣则痛，不通则痛，说明瘀血是导致OP形成的病理因素。阎小萍教授认为，瘀血阻滞经脉，从而筋骨失养，是OP形成的促进因素，并且瘀血伴随疾病的始终。

3 辨证论治

阎小萍教授根据多年临床实践经验，按病因病机将OP分为以下证型。

3.1 肾阳虚衰证 症见腰背冷痛、腰脊刺痛，四肢逆冷、畏寒喜温，尤其以下肢为著，神疲乏力，精神萎靡不振，头晕目眩，面色黎黑或㿠白，纳差，寐可，同时伴下肢水肿、小便清长或见泄泻等，或伴有耳鸣耳聋、齿摇发脱，舌色浅，呈胖大舌，舌苔白，脉沉弱无力。治宜填精壮骨生髓、温补肾阳，选用桂附地黄丸合二仙汤或肾气丸加减。

3.2 肝肾阴虚证 症见腰部和膝部酸软无力疼痛，胁肋痛，头晕眼花，肢体麻木，筋脉拘急，甚者弯腰驼背，关节屈伸困难，视力减退，双目干涩，耳鸣，寐差，入睡难，失眠多梦，伴有口焦舌燥，颧红低热，目干涩，心烦躁，盗汗出，男子遗精，女子经少经绝，小便黄，大便干，舌质略红，舌苔黄白相间，少津，脉细数。治宜滋阴清热、补肝益肾，方用知柏地黄丸合二至丸加减。

3.3 脾胃虚弱证 症见腰背及腹部疼痛，腰弯背驼，不欲饮食，纳少，脘腹痞胀满闷，便稀溏薄，懒言少气，面色消瘦或发黄或水肿，肢体倦怠，痿弱不用，舌质淡，边有齿痕，舌苔白，脉缓弱无力。治宜甘温益气、健脾养胃，方用四君子汤加陈皮。若出现脾虚便溏、便频者，可合用参苓白术散；若症又见鸡鸣泻伴完谷不化者，可合四神丸。

阎小萍教授强调，无论何种证型，均应酌情加入活血通络药，如丹参、大黄、延胡索、红景天、川芎、鸡血藤、泽兰、锦鸡儿、五灵脂、没药、牡丹皮、血竭、地龙、牛膝、骨碎补等。

4 辨治OP经验

4.1 牢记“补肾壮骨” 肾主骨理论源于《黄帝内经》，肾藏精主骨生髓。《素问·五脏生成论篇》曰：“肾之合骨也。”《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所主，心主脉……，肾主骨，是谓五主。”《素问·解精微论篇》曰：“髓者，骨之充也。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“北方生寒……水生咸，咸生肾，肾生骨髓。”阎小萍教授主张“补肾壮骨法”系辨治OP之重要大法。常用补肾中药如桑椹、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、续断、桑寄生、墨旱莲、鹿茸、杜仲、山药、女贞子、山萸肉、五味子、龟板等，均有养肝柔筋、补肾壮骨的功效。

4.2 不忘“顾护中州，健运脾胃” 《灵枢·决气》曰：“骨入气满，淖泽注于骨……。”骨的强健依赖于脾胃良好的运化功能。阎小萍教授主张脾肾为先后天之本，补肾强骨的同时，时刻不脱离滋养脾胃。而肾虚日久，病变必殃及脾胃，长期服药会有伤脾碍胃之疑，因此，治疗OP不忘健脾和胃，酌情加砂仁、焦白术、生山药使中土不滞，生化无穷。对于脾肾两虚导致的便溏，酌情加莲子肉、炒白扁豆、炒薏苡仁等健脾益肾之品，以益肾健脾、渗湿止泻。临床上常选用既可祛风寒、止痹痛，又可温胃健脾的药物，如千年健、徐长卿等。

4.3 强调“动静结合” 阎小萍教授认为，治疗OP的基本法则是补肾壮骨，但补养时最忌呆补、滞补，故滋补时常常配以疏通之法，使补中有通，做到补益而不壅滞、滋养而不腻。OP的病机为肾虚，邪气壅滞、络阻血瘀，故在治疗过程中更注重“通”字。凡滋补之品多有腻脾碍胃之嫌，然脾胃为中焦气机升降之枢纽，若中焦阻滞不通，气机升降失司，则脾失健运，故选用滋补之品时应特别注重通调脾胃之气，即“动静结合”。阎小萍教授把补血填精滋阴之药归为静药范畴，把健脾和胃祛湿以调理气机之品归为动药范畴。在治疗过程中静药必辅以动药，才可动静结合从而使滋阴而不滋腻，填精而不壅滞，益气而不滞涩，养血而不留瘀。临床上常用当归味甘温，主益气养血，静而不走为静药；多配川芎以活血行气，祛风止痛。临床上常用的动药使补而不滞，并增祛邪通络、通痹利节之功，如姜黄、郁金、延胡索活血理气，并行气中之血滞、血中之气滞；川楝子、木香、乌药、穿山甲行气止痛，贯经通络，透关达窍，引药直达病灶。临床上常用的动静结合之药，如狗脊补肝肾，祛风湿，利关节，强腰膝，《本草经疏》言之是“补而能走之药也”；骨碎补补肾又可活血；补骨脂固精益肾，又兼升脾胃之气；续断补肝肾，疏通血脉，补而不滞。

4.4 牢记“阴阳协调” 阎小萍教授指出，肾藏精蕴阳，阴阳相合，方能发挥肾之功能，因此，当肾虚之时，宜阴阳兼顾，补益协调。常用的补阳药，如具有补肝肾、坚骨脊、利仰俯作用的狗脊，具有补肝肾、续筋骨、通血脉、除骨质疏松作用的川续断，具有壮腰健肾、温补气血作用的杜仲。常用的补阴药，如具有益肾精、滋肾阴、补肝血作用的熟地黄，具有补肝肾、益精血、助筋骨、强腰膝作用的桑寄生，具有益肾阴作用的墨旱莲，具有滋肾阴、益精血作用的女贞子。临证辨治OP时，视其阴阳偏盛偏衰之度，酌选补肾阴或肾阳之药，以求阴阳协调。

4.5 活血通络之法贯通始末 OP系因肾虚阴精亏损，骨枯髓虚所致，更感风寒湿邪乘虚侵肾伤骨，再致气血经脉痹阻不通而发病。鉴于瘀血证候伴随骨痿病变始终，因此，辨治OP时，应在补肾壮骨的前提下，自始至终关注使用活气血通经络之品，常加丹参、鸡血藤、红景天、莪术、大黄、锦鸡儿、川芎、牡丹皮、没药、泽兰、郁金、姜黄、牛膝、地龙等，以利瘀血去、经络通、诸邪除、骨痿愈。

4.6 强调顾护藩篱，以利驱邪、御邪 营卫协调，卫气御邪。营卫失和，邪侵入内，首先伤及皮毛、腠理、肌肉、筋骨、关节，甚则殃及脏腑。营卫不和，营阴失于内守，卫阳失于固护，阴阳失调，遂生诸疾。肾藏精蕴命门之火，卫气根于肾，故辨治OP时，应重视调和营卫、顾护藩篱，常用桂枝、赤芍；正氣不足，辅以玉屏风散。

4.7 不忘治未病思想——早期診断、早期干预 治未病思想，既有未病先防又有既病防变。《素问·四气调神大论篇》曰：“是故圣人不治已病而治未病，不治已乱而治未乱……，不亦晚乎。”《金匮要略·脏腑经络先后病》记载：“问曰：上工治未病，何也？师曰：治未病者，见肝之病，知肝传脾，……惟治肝也。”阎小萍教授认为，OP缠绵难愈，更要重视治未病，强调辨治OP的同时要善于捕捉疾病病理特征，结合患者年龄以及天癸衰减时间；同时，利用骨密度仪及早发现骨量减少的信号，尽早进行干预。

5 小 结

OP是一种骨骼代谢性疾病，随着年龄增长发病率增高，多见于中老年绝经后女性，西药治疗以促进骨质合成与抑制骨破坏为主。阎小萍教授依照OP的临床特点，在中医整体论治的指导思想下，根据多年临床经验，在实践中总结出临床辨治OP时应重视脏腑辨证，强调以补肾壮骨为根本，临床牢记顾护中州、健运脾胃，用药注重阴阳协调，动静结合，辨治不忘祛邪御邪、顾护藩篱，活血通络贯穿治疗始终，主张治未病思想以期早期干预，并在此基础上再分型论治，往往可取得良好的疗效。阎小萍教授关于辨治OP的学术思想及治法方药为临床治疗本病拓展了思路。

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收稿日期：2022-05-08；修回日期：2022-06-20

通信作者：阎小萍 北京市朝阳区樱花东路2号，yanxiaoping1688@126.com，（010）84205067