高龄结直肠癌合并糖尿病患者行腹腔镜与开放手术的安全性及有效性对比

刘津津

襄城县人民医院(河南 许昌 461000)

结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)是常见的恶性肿瘤之一,75岁以上人群CRC发病率约为每年78,200例,占全球发病率的18.08%,且3～57%的患者同时患有糖尿病[1-2]。糖尿病是腹部外科手术的风险因素,患者围手术期死亡率较高[3]。手术治疗手术仍是CRC的最佳治疗方法,主要包括腹腔镜手术和传统开腹手术。腹腔镜手术结合微创技术和开放手术的特点,与传统的开放手术相比,腹腔镜手术具有切口长度短,失血量少,患者疼痛少等优点[4]。但先前的研究表明,腹腔镜手术存在一些局限性,例如手术时间更长,刺激肿瘤侵袭和转移等[5]。本研究对比分析高龄CRC合并糖尿病患者行腹腔镜与开放手术的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年5月-2020年7月收治的72例高龄CRC合并糖尿病患者作为研究对象,计算机随机数字表法均分为试验组(n=36)和对照组(n=36)。试验组男26例,女10例;年龄75～85岁,平均(79.32±2.07)岁;Dukes分期:A期9例,B期15例,C期12例;升结肠癌9例,降结肠癌5例,乙状结肠癌13例,直肠癌9例;肿瘤最大直径2.96～9.37cm,平均(6.24±1.38)cm;合并高血压8例,心率失常8例,慢性支气管炎3例;糖尿病病程2～20年,平均(11.98±3.59)年。对照组试验组男24例,女12例;年龄76～87岁,平均(79.74±2.14)岁;Dukes分期:A期8例,B期17例,C期11例;升结肠癌9例,降结肠癌4例,横结肠癌3例,乙状结肠癌11例,直肠癌9例;肿瘤最大直径3.29～9.56cm,平均(6.19±1.29)cm;合并高血压9例,心率失常7例,慢性支气管炎1例;糖尿病病程1～21年,平均(12.04±3.62)年。纳入标准:(1)所有患者均符合CRC和糖尿病临床诊断标准[6-7];(2)经电子肠镜和病理学检查证实为CRC;(3)年龄≥75岁;(4)行腹腔镜手术或开腹手术治疗;(5)术前均未接受化疗、放疗和免疫治疗等抗肿瘤治疗;(6)患者签署该项研究的知情同意书。排除标准:(1)CRC远处转移;(2)合并其他原发恶性肿瘤;(3)因肠梗阻、出血、穿孔等原因需急诊手术;(4)全身性感染;(5)同时患有凝血功能障碍,出血性疾病。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2方法 降糖治疗:两组均口服降糖药或皮下注射胰岛素,监测血糖,使空腹血糖降至6～8mmol/L。术前肠道准备:术前3d,口服庆大霉素、甲硝哒唑。术前1d,食用流食,服用聚乙二醇电解散进行肠道清洁。两组均由同一组经验丰富的外科医生进行手术。试验组接受腹腔镜手术治疗:患者取膀胱截石位,气管插管麻醉,插入气腹针,压力维持在10～14mmHg以建立气腹。置入腹腔镜,观察腹腔内肿瘤位置、大小、是否发生远处转移等,根据实际情况选择不同的腹腔镜根治术。以腹腔镜直肠癌根治术为例,采用五孔法,用超声刀切开乙状结肠右侧的肠系膜,清除腹膜,释放直肠骶前间隙。结扎直肠血管,分离左侧Toldts筋膜,暴露输尿管和肠系膜上动脉根。用钛钳将部分肠系膜上动脉和肠系膜下主动脉在水平位置分离,分离骶前间隙,从直肠右侧去除腹膜,分离乙状结肠,保护下腹神经和盆丛神经。在脐中线以下3～5cm处做一个切口,取出直肠肿瘤,完成肠吻合或肠造口,用大量蒸馏水冲洗盆腔区域以减少癌细胞的生长。将引流管放置于吻合口附近,进行引流。对照组接受开腹手术治疗:患者取平卧位,常规探查,结扎肿瘤部位上下肠管和相应肠系膜根动脉,游离肠管,离断系膜和肠管,端侧或端端吻合。余下步骤同试验组。术后,对两组患者开展为期30d的随访。

1.3观察指标 (1)比较两组患者手术时间、手术失血量、住院时间、清扫淋巴结数;(2)采用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)评估术前1d、术后1d及7d两组患者疼痛程度。评分标准:无疼痛0分;轻微疼痛,可忍受,不影响睡眠1～3分;中度疼痛,轻微影响睡眠,但尚可忍受4～6分;剧烈疼痛,无法忍受,导致无法入睡或从睡眠中醒来7～10分;(3)比较两组患者术后30d泌尿系统感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口炎症、切口感染、急性呼吸窘迫综合征等并发症发生情况。

2 结果

2.1两组患者手术时间、手术失血量、住院时间、清扫淋巴结数比较 试验组手术时间长于对照组,住院时间短于对照组,手术失血量少于对照组(P<0.05);试验组与对照组清扫淋巴结数差异不具有统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间、手术失血量、住院时间、清扫淋巴结数比较

2.2两组患者术前1d、术后1d及7d VAS评分比较 组间比较:术前1d及术后7d,两组患者VAS评分差异不具有统计学意义(P>0.05);术后1d,试验组VAS评分低于对照组(P<0.05)。组内比较:与术前1d比较,两组术后1d、术后7d VAS评分均升高(P<0.05);与术后1d比较,两组术后7d VAS评分降低(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后1天及末次随访结束后VAS评分比较

2.3两组患者术后30d并发症发生情况比较 试验组并发症总发生率为2.78%(1例/36例),对照组并发症总发生率为8.33%(3例/36例),两组并发症总发生率差异不具有统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后30d并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

目前,随着手术治疗、新辅助放化疗、放疗及免疫疗法的不断完善,CRC复发率有所降低,5年生存率超过70%[8]。年龄≥75岁的高龄CRC患者,合并多种基础疾病,其中以糖尿病作为常见[9]。行腹部手术时,血糖升高使患者对手术的耐受性下降,易诱发代谢紊乱和并发症,进而造成组织或器官出现感染,甚至并发急性呼吸窘迫综合征[10]。

尽管有大量文献报道称,腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效和安全性与开腹手术相似,无病进展生存期(Disease-free survival,DFS)和总生存率相当,但选择腹腔镜还是开腹手术仍存在较大争议[11-12]。本研究对比分析腹腔镜手术与开腹手术治疗CRC合并糖尿病患者的安全性和有效性,结果显示腹腔镜手术时间长于开腹手术,住院时间短于开腹手术,手术失血量少于开腹手术,术后1d,行腹腔镜手术的患者疼痛较轻,与滕达[13]等研究结果一致。开腹手术过监视器,手术视野清晰,更易暴露解剖结构,操作更为精细。手术过程中使用在超声刀等新型医疗器械,止血效果较好,且能不损伤周围组织,手术更安全[14]。两组清扫淋巴结数无差异,可能与两种手术方法采用相同的肿瘤切除原则(无瘤原则)进行手术,淋巴结清扫和结肠切除范围相同有关。伤口污染最小,切口更短,肠道操作更少,保留全身免疫功能,产生较轻的术后炎症反应[15]。本研究发现腹腔镜手术与开腹手术30d并发症发生率无差异,表明腹腔镜手术不增加感染风险,安全性较高。

综上所述,腹腔镜手术治疗CRC联合糖尿病切口短、出血量少、患者住院时间短、不良反应发生率低,是CRC联合糖尿病的理想方法。