半封闭声道训练结合共鸣嗓音疗法在声带小结患者中的应用

方素英 葛畅

研究提示在进行外科手术前，由专业人员给予个体化指导训练是治疗声带小结的有效途径[1，2]，可帮助患者从根源上消除不良发声行为，科学优化发声方式，掌握正确的发声方法。以声道远端部分封闭为特点的半封闭声道训练(semi-occluded vocal tract exercises,SOVTE)及共鸣嗓音疗法逐渐运用于嗓音疾病的辅助治疗中[3，4]，本研究将二者应用于声带小结患者，现将疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2021年2月～2021年9月于安徽省立医院耳鼻喉科门诊首次就诊的声带小结患者。纳入标准：①符合声带良性增生性病变诊断，经频闪喉镜检查确诊为声带小结，且暂未达到手术指征；②认知能力正常，知情同意自愿接受训练；③经过药物或休声治疗效果不佳；④嗓音训练期间不使用可能影响声带的药物。排除标准：①声带囊肿、息肉、肉芽肿等其他声带良性增生性疾病患者；②呼吸、神经系统疾病及听力障碍等患者；③声带白斑、喉部肿瘤、颈胸部手术或喉部外伤等导致的声带麻痹患者；④认知障碍或不配合者。有60例完成研究，其中男18例，女42例；年龄18～55岁，平均32.73±3.24岁；教师28例，销售人员13例，声乐职业者5例，其他职业14例；平均每日用声5 h以上。首次评估后，采用SOVTE结合共鸣嗓音疗法进行一对一训练。

1.2嗓音训练方法 包括三部分，分别是嗓音卫生保健、SOVTE以及共鸣嗓音疗法，其中嗓音卫生保健贯穿于训练全周期。一个疗程为4周，共持续12周(表1)。实施方式如下：①线下嗓音门诊：首先对患者进行整体评估，进行理论授课和个体化发声训练实操，针对存在的发声问题给予一对一纠正和指导；②“互联网+嗓音”线上护理服务平台：定期在平台小程序上和患者进行效果评估和反馈；③创立同病种患者微信群：在群内与患者沟通交流，患者分享交流各自训练心得，促进患者康复的信心；④创立微信公众号：主要涉及嗓音康复的相关知识。训练期间，患者无需服用药物，可适当用声，无需禁声。

表1 嗓音训练方案表

1.2.1嗓音卫生保健 嗓音卫生知识宣教贯穿嗓音训练的全过程，目的是帮助患者正确认识嗓音训练的必要性及重要性，以积极配合后续的嗓音矫治，做到合理休声、摒弃不良的用声习惯，规范患者的用声行为[5]。积极调节情绪，指导患者做好参与嗓音训练的行为习惯准备及心理建设。

1.2.2SOVTE 是通过多种方式拉伸声道长度或缩小横截面，以声道远端部分封闭为特点的一种嗓音训练。本研究通过抗水疗法(water resistance therapy，WRT)结合颤音练习[6]，帮助患者掌握半封闭声道发声技巧。准备长度为26 cm、内径5 mm的塑料吸管，首先用嘴包住吸管一端，另一端置入水中5 cm，然后吹吸管发元音/u/，分四步骤练习：①平声练习：用自身舒适的音高吹/u/音，拖长一段时间，练习1 min；②滑音练习：吹吸管发/u/音，在低音和高音之间来回滑动，练习1 min；③重音练习：用鼻子吸气，然后2～3次将气吹吐完，体会腹部参与，声音短促有力，要求喉部放松，练习1 min；④吹歌曲练习：用类似/u/音吹一首简单的歌曲，这样既有音高又有音量的变化。整个练习中有两个要点：第一，是发声不是吹气，声带要发出声音，要有振动；第二，不可漏气，气流要经吸管流出，不可以从鼻子呼出，否则无法形成阻力。抗水疗法每日练习3次，每次3～5 min。与此同时配合唇颤音练习，即打“嘟”练习，充分体会发声时喉部的轻松感。

1.2.3共鸣嗓音疗法 目的是通过训练患者对共鸣音的掌握，调节口腔、鼻腔、胸腔等共鸣腔之间的关系，减少患者发音时对声带的过度使用[7]。具体步骤如下：①基础拉伸活动：包括扩胸、拉背、松肩、转颈、咽腔打开、下颌放松、伸舌等放松训练，以减少发声时肌肉的过度紧张和痉挛。②鼻音哼鸣技术：首先指导患者做倒喇叭口型，用自然舒适的音高和音量发鼻音/m/，体会喉部的轻松感以及嘴唇和硬腭前端的振动麻痒感，之后逐渐过渡到含/m/的字、词和短语等。③共鸣吟诵：保持音调不变，喉部放松，吟诵含鼻音的音节(如/mi-mi-mi/，/mi-ma-mu/)，做到共鸣位置靠前；逐渐增加鼻音音节数，之后过渡到鼻音和非鼻音交替吟诵，最后过渡到简单的词语和短句等，整个过程体会腹肌参与，喉部放松，声音位置靠前的本体感觉。④鼻音应答：在日常和他人自然的对话交流中，频繁地用鼻音哼鸣/m/回应对方或表示思索，类似于“嗯”；与常规非鼻音应答如“好的”“是”来交替回应，时刻体会共鸣位置靠前的感觉。⑤音量变化练习：保持音调不变，在最舒适的中音区，从轻声逐渐提高发声响度，然后再转到轻声发/mi/、/ma/、/mu/等音节，逐渐发展到用不同的音量朗读词语、短语、句子。⑥日常泛化：将共鸣嗓音技巧融合到日常对话中，通过变换音调和音量来模仿不同的情绪、场合，逐渐能自然运用到日常的各种情境中。

1.3嗓音功能评估 所有患者分别于嗓音训练前(首次评估)和训练结束时(即嗓音训练12 w)分别接受嗓音声学分析(包括jitter、shimmer、NHR和MPT)、嗓音听感知觉评估(GRBAS)和嗓音障碍指数量表(voice handicap index，VHI)评估[8]。

2 结果

2.1嗓音声学分析结果 由表2可见，经SOVTE结合共鸣嗓音疗法后，患者jitter、shimmer及NHR评分均较训练前明显降低(P<0.01)。MPT较治疗前延长，差异均有统计学意义(P<0.01)(表2)。

表2 患者训练前后发/a:/音时嗓音声学分析比较(n=60例)

2.2GRBAS评分 由表3可见，嗓音训练后患者的嗓音G(总嘶哑度)、R(粗糙声)、B(气息声)均较训练前显著下降(P<0.01)(表3)。

表3 患者训练前后GRBAS评分比较(n=60例)

2.3VHI评分 由表4可见，嗓音训练后，患者VHI评分均较训练前降低，特别是功能、生理维度，差异有统计学意义(P<0.01)，提示患者对自身嗓音功能恢复情况满意(表4)。

表4 患者训练前后VHI评分比较(n=60例)

3 讨论

Calvache等[9]发现嗓音训练对声带小结患者的嗓音质量、发声状态和发声功能有积极的影响；王燕等[10]对23例声带小结患者进行嗓音知识教育和发声训练，对比训练前后患者的VHI评分及嗓音声学分析，结果表明患者经过嗓音训练后病情明显改善。通过嗓音训练建立良好的用嗓习惯及正确的发声方式，有助于打破嗓音障碍的恶性循环，减少声带小结的罹患及复发，同时作为康复手段广泛应用于嗓音外科围手术期[11]，提高了患者的生活质量和社交能力，有较高的社会效益。

本课题综合SOVTE及共鸣发音疗法应用于声带小结患者，显示出较好的干预效果。前期嗓音卫生保健宣教为规范训练奠定基础，有效结合线下嗓音康复门诊和“互联网+嗓音”线上护理服务两种途径进行个体化一对一指导，通过抗水疗法和颤唇帮助患者掌握半封闭声道技巧，再结合拉伸运动、哼鸣吟诵打开共鸣腔体，协调发声时喉部的肌肉及气流运动，帮助患者恢复正常的声带节律运动。后期定时在公众号、微信群与患者进行效果的评估和反馈，促进了患者有效、平衡的发音过程。

SOVTE利用半封闭声道产生空气回流，缓冲声带振动造成的撞击，达到声道远端部分阻塞的效果[12]。吸管发音操作简便，是目前应用最广泛的SOVTE。其运用各类吸管或硬管来拓展声道、增强阻抗，通过更为匹配的声带-声道耦合获得最佳治疗性声门上压以优化声带振动[13]， 减少冲击应力，降低声带创伤的可能性。Guzman等[14]研究证实，基于不同SOVTE练习的语音治疗方案可改善行为发声困难患者的主客观声学指标，降低术后嗓音障碍的发生率。Kaneko等[15]发现SOVTE(干预方式包括唇颤音、共鸣管疗法等)可改善患者的音质。

共鸣嗓音疗法起源于表演领域，作为治疗行为性嗓音障碍的一种常用手段，主要引导患者体会发声时头面部的振动感获得本体感觉[7]。在指导患者发声时，让其充分做到腹肌参与、喉部肌肉放松的发声方式，避免挤喉等不正确的发声方式。同时充分引导患者将发声位置控制在口唇部，打开咽腔、喉腔等共鸣腔体，让其找到正确的发声共鸣部位和音调，学会以最小的声带效能配合头腔鼻腔共鸣发挥出最大的发声效果。

经为期12 w的正规训练治疗，患者嗓音客观分析、主观评估量表方面均较训练前明显改善，jitter、shimmer及NHR声学分析指标较训练前降低(均为P<0.001)，提示嗓音治疗后嘶哑程度降低，声音更加稳健。所有患者嗓音训练后 MPT 明显延长(均为P<0.001)，说明患者对自身发声气流的控制能力增强，这可能与嗓音训练后，声门下压、声门阻力显著降低有关。VHI总分及各维度评分较训练前明显降低；GRBAS评分也显示，患者的总嘶哑度和粗糙声、紧张度评分均较嗓音训练前降低，与相关临床报道结果相一致[10-12]，表明嗓音训练能明显改善声带小结患者的嗓音功能与发声质量，提示SOVTE结合共鸣嗓音疗法对等对行为性发声不当患者有较好的治疗效果。

本研究整个训练阶段由嗓音专科医护人员、治疗师通力协作，借助嗓音专科康复门诊及“互联网+嗓音”线上护理服务，督促患者平稳完成言语康复过程。目前国内对于SOVTE联合共鸣嗓音疗法在嗓音障碍患者的运用和研究相对较少，未来亟待加强对多种组合嗓音训练效果的探讨，以构建本土化、规范化的系统性综合嗓音训练指导方案。