半封闭声道嗓音训练治疗教师声带小结的临床研究

王小琴 朴美兰 魏凡竣

教师是声带小结的高危人群，在日常工作中经常超负荷用声，嗓音疾病的发生率为8.7%～11.6%，而发声障碍的发生率为51.2%～69%[1]。嗓音训练能有效防治各种嗓音疾病，目前被广泛应用于治疗声带小结，其原理是改变发声模式，以减少日常生活中的声带创伤[2]。但嗓音训练作为一种行为康复训练，对不同人群、不同病因，选取的治疗方法有所不同，其效果也存在较大差异。半封闭声道嗓音训练(semi-occluded vocal tract exercises,SOVTE)是艺术嗓音领域中常用的声乐训练方法，它可优化声带振动模式、协调声道作用，能达到减少振动损伤、提高发声效率的目的[3]。SOVTE训练方法简便、高效，常用于职业歌手的暖嗓及嗓音疾病的防治中，但相关文献报道较少[4，5]。本研究对教师声带小结患者进行半封闭声道嗓音训练，并与传统的嗓音训练方法比较，观察半封闭声道嗓音训练治疗教师声带小结的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2021年6月就诊于首都医科大学良乡教学医院耳鼻喉科诊断为声带小结、并完成全部嗓音训练疗程的教师45例的临床资料，其中，男11例，女34例，病程3个月～1年，平均5.2±0.7个月，年龄22～49岁，平均35.20±7.58岁。纳入标准：患者职业为均为教师，主要病因为用声过度，动态喉镜检查证实为声带小结。排除标准：声带沟及其他声带良恶性病变、上呼吸道急慢性感染、手术或外伤史、声带麻痹、痉挛性发声障碍、全身系统疾病导致的发声障碍、曾接受过嗓音训练等。根据嗓音训练方法不同，分为实验组和对照组。实验组21例采用半封闭声道嗓音训练法，年龄22～49岁，平均35.2±7.58岁，其中男6例，女15例；对照组24例采用传统方法嗓音训练，年龄24～46岁，平均34.67±6.3岁，其中男5例，女19例。选取同期健康体检者30例为正常组，年龄23～47岁，平均34.32±6.28岁，男6例，女24例。三组在性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得医院伦理委员会的批准，并获得所有研究对象的知情及同意。

1.2方法

1.2.1实验组 理论课1节课(40 min)：内容包括嗓音卫生保健、正确发声姿势及发声机理、疾病的基本概念及发病原因、本次嗓音训练的目的和计划等内容。实践课5节课(每节课40 min)：除了常规放松训练、呼吸训练以外，主要以吸管发音、唇颤音、鼻音共鸣疗法等半封闭声道嗓音训练为主。每节课首先行放松训练及呼吸训练约15～20 min，放松紧张情绪，通过颈部、背肩部、下颌及口底放松训练消除参与发声的喉外肌紧张状态。呼吸训练让受试者理解腹式呼吸，保持正确发声姿势，吸气时逐渐加大腹部运动，使胸廓起伏最小化，体会呼吸时横膈膜的收缩。半封闭声道发声训练方法参照Meerschman等[6]文献，包括唇颤音、吸管发音、鼻音共鸣训练。唇颤音练习：将口唇自然闭上，把两手食指放在口角外侧2 cm处，轻轻往上推，呼气，使嘴唇拍打，发出马达般的声音，注意保持腹式呼吸，喉部肌肉放松，喉位不要上提，放松、自然；熟练发出舒适音后逐渐练习音调的上升和下滑训练。吸管发音训练：选直径5 mm、长20 cm细长的吸管放在门牙中间或前面，舌上方，保持舌放松，闭上嘴唇，包住吸管，用鼻吸气，呼气时用吸管发声，使空气通过吸管，不通过鼻子，保持捏鼻时发音不改变。先练习/o/元音吸管发音，逐步练习音强、音调的上升和下降，逐步进行用吸管发音读出词语、句子、文章等训练。用加大腹部压力方式制造“波浪”式发音，注意腹式呼吸，使用横膈膜和腹肌发出柔和的声音，避免喉肌紧张，感觉在面部中部区域的振动，让受试者熟悉发声时气流的阻力情况。熟练后更换更细的吸管(直径约2.5 mm)，方法同上，感受喉咙变宽。如果出现喉部肌肉紧张情况，暂时换回原吸管。最后练习正常的张嘴发音，单词、短语、句子和文本，通过张嘴发音与吸管交替发声，感受两者发音的区别。鼻音共鸣训练：双唇紧闭，下颌放松、下垂，舌头低垂，为每例患者选择合适的音调和声强，发出连续的/m/、/n/、哼哼声，注意感觉面中部的振动。然后逐渐练习发/ma:/、/mi:/、/mo:/音，保持鼻部共鸣及喉开放发音，逐渐练习声强及音调上升及下滑等训练，最后由鼻音转移到正常的张嘴发音，逐渐降低振动位置。逐步训练说出以字母m开头的词语和句子、其他字母开头的句子，最后能够在谈话中熟练使用这种技巧[2]。

1.2.2对照组 采取目前国内常用的嗓音训练方法[7，8]。以理论课-放松训练-呼吸训练-发声训练-共鸣训练模式，逐步进行，每节课40 min，共8 周。两组患者训练时间均为每周1次(40 min)，共6～8 周，两组均进行自我日常练习，每日练习10～20 min，并将课程中所学的内容应用到日常言语中。

1.2.3疗效评估 所有患者均在嗓音训练前和训练结束后进行动态喉镜检查、VHI-10评估、嗓音声学分析，以评价疗效。

动态喉镜检查：应用德国XION动态喉镜，由2名资深医师对每例患者治疗前后进行检查，观察患者治疗前后声带小结大小变化并记录(消失、减小、无变化)。

VHI-10量表评估：VHI-10量表包括功能、生理、情感三个方面内容，共10个问题，每题得分为0～4分，总分0～40分，得分越高嗓音障碍越严重。

嗓音声学分析：应用德国XION嗓音分析软件，分析患者嗓音，患者以舒适音发长元音/a/、/e/、/o/、/u/、/i/，每个音持续时间不少于3 s，计算机分析得出基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)；嘱受试者以自己最习惯的音调与响度发长元音/a/，要求达到尽量长的时间，共测量3次，取3次中最大值记为最长发声时间(MPT)；使受试者唱出舒适元音/a/，保持频率，逐步降低声压级，得出此频率中的最低声压级，依次降低、升高音调，得出最低频率及最小声压级。同样方法，升高声压级，得出最高频率及最大声压级，通过音域图测量方法，计算机公式测量嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index，DSI)值[9]。

2 结果

嗓音训练结束后，动态喉镜检查示实验组21例中7例声带小结消失，12例变小，2例无明显变化；对照组24例中10例声带小结消失，11例变小，3例无变化。嗓音训练后实验组和对照组VHI-10评分均值均较训练前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。嗓音声学分析结果显示，嗓音训练后两组F0、jitter、shimmer均较训练前降低，DSI值升高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。治疗后实验组和对照组VHI-10评分、jitter、shimmer均值大于正常组，F0、DSI均值小于正常组，其中VHI-10评分、shimmer、DSI均值虽然有改善，但与正常组有统计学差异(P>0.05)，而F0、jitter值的改善非常显著，与正常组无明显差异(P<0.05)(表1)。

治疗后与对照组比较，实验组VHI值降低和DSI值增高比对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间jitter、shimmer值降低及F0增高均无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1 实验组、对照组、正常组VHI量表及嗓音声学分析结果

3 讨论

半封闭声道嗓音训练是以声道远端部分封闭为特点的一种嗓音训练方法，它能缓解声道过度紧张，是常用的一种声乐练习法，但是临床中并没有广泛应用[5]。Makoto等报道，半封闭声道嗓音训练可以缓解声带良性肿物导致的功能性发声障碍，纠正喉肌过度紧张，优化发声动力学，可改善声带病变[3]。一般情况下谈话的音量约为60～70 dB HL，教师作为嗓音工作者，往往需要较高的音量才能达到良好的教学效果；如果发声方法不正确，为达到有效的音量，出现代偿性喉肌过度紧张，进而讲话的音调升高，喉位改变，使声带振动受到一定的影响[10]。长期以这种错误的方法发声，可能导致各种嗓音疾病[11]。因此，解除过度的喉肌紧张，纠正错误的发声方法是治疗声带小结的关键[12]。

半封闭声道嗓音训练能产生延迟的声门上压力，可以在声门关闭相中产生声门上负压，促使声带在关闭末期外展；而在开放相产生声门上正压，形成声门上推力，促使声带在开放末期内收，可优化声带振动模式，能减少发声时声带碰撞的冲击力，减少炎性渗出，不仅能降低声带损伤的风险，还能促进组织修复[4，5，12]。同时能够改善发音腔体的形状及共鸣位置，能有效降低喉位，扩大咽腔，增强共鸣的方式加大声压级，进一步提高发声效率[10]。常用方法有唇颤音、吸管发音、鼻音共鸣疗法等。唇颤音是相对自然、松弛、不挤压的发声状态，练习呼吸和发声的协调性，目的是为了匹配声道的输入阻抗和声门阻抗，平衡发声比例。Brockmann-Bauser等[13]对25例健康志愿者进行5 min的唇颤音练习，结果发现基频及声强较练习前显著升高。Tavares等对声带息肉患者进行以唇颤音、舌颤音为主的嗓音训练，声带息肉有不同程度的缩小[14]。吸管发音训练可以通过改变吸管直径来增加或减少气流的阻力，也能通过延长吸管长度来提高声门上压力和惯性阻力，提高效率，能够以较小的声门下压力来诱发声带振动[15]。鼻音共鸣疗法是通过鼻气道发声，以哼鸣音的形式使鼻孔起到半闭塞声道作用。Meerschman等[6]对职业用嗓者进行6周的吸管发音及共鸣疗法训练，结果显示吸管发音能提高发声强度，共鸣疗法能改善DSI值。Saltürk等[2]用鼻音共鸣疗法治疗声带小结，发现患者训练后嗓音声学指标均好转，尤其对最长发声时间的提高非常显著。Natale等报道半封闭声道嗓音训练可以改善受试者发声的舒适度及稳定性，增加谐波，提高音质及共振峰[10]。

本研究中，实验组采用唇颤音、吸管发音、鼻音共鸣疗法等半封闭声道嗓音训练方法改善受试者发声的舒适度及稳定性，增加谐波，提高声带振动的规律性，减少声带碰撞的冲击力，减少炎性渗出，从而减少了对声带振动的质量负荷，改善了嗓音声学分析结果，达到治疗声带小结的目的，方法较简单，易于接受，提高受试者的依从性，提高治疗效果，DSI值和VHI值比对照组改善更显著。

综上所述，半封闭声道嗓音训练能有效改善职业用嗓声带小结患者的嗓音质量，方法较简单、有效，易于接受，可作为声带小结的一种治疗方法，值得推广。