慢性耳鸣的临床特点及严重程度影响因素分析*

张域开 宋勇莉 齐柳 徐卓 查定军 邱建华

耳鸣是指在没有声音刺激的情况下在患者耳内或颅内有声音的一种主观感知。流行病学调查显示，成人耳鸣中慢性耳鸣的患病率约为15%[1]，约1%～7%的耳鸣影响患者生活[2]，导致患者出现抑郁、焦虑、失眠等问题，甚至产生自杀倾向。目前慢性耳鸣尚无确切的治愈办法，治疗以去除影响因素、促进耳鸣代偿为主要原则。随着研究深入，已发现多种因素可能与慢性耳鸣的严重程度相关，但这些影响因素的作用尚不完全清楚。故本研究对1 452例慢性耳鸣患者的临床资料进行分析，探究其临床特点及严重程度的影响因素，以期对慢性耳鸣的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年1月至2021年9月就诊于西京医院耳鼻咽喉科门诊的耳鸣患者，纳入标准：①以耳鸣为第一主诉；②耳鸣病程≥6个月；③年龄18～70岁；④听力正常或伴有感音神经性听力损失。排除标准：①合并急慢性外耳道炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤、耳硬化症、梅尼埃病、内听道病变等耳科疾病；②手术及外伤后引起的耳鸣；③搏动性耳鸣或其他客观性耳鸣；④资料不完整。

最终纳入慢性耳鸣患者1 452例，男733例，女719例；平均年龄43.59±12.64岁；右侧263例，左侧309例，双侧880例；耳鸣病程0.5～49年，平均4.08±5.03年。1 452例耳鸣患者临床资料详见表1。

1.2研究方法 所有患者均进行详细的病史询问、纯音测听和耳鸣心理声学评估，填写耳鸣障碍量表(tinnitus handicap inventory,THI)[3]、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)或广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)，抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)或抑郁筛查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)[4]、匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[5]和听觉过敏问卷等。所有问卷调查由经过统一培训的专科医生进行并计分。

1.2.1耳鸣严重程度评估 采用THI量表评估耳鸣的严重程度，根据评分将耳鸣分为5级：Ⅰ级(轻微，0～16分)，Ⅱ级(轻度，18～36分)，Ⅲ级(中度，38～56分)，Ⅳ级(重度，58～76分)，Ⅴ级(极重度，78～100分)，将≤36分定为轻度耳鸣，≥38分定为中-重度耳鸣。

1.2.2听力评估 所有患者均行纯音测听，计算患耳500、1 000、2 000、4 000 Hz气导平均阈值，双耳耳鸣者取双侧平均值，根据2021年WHO最新听力等级分级标准[6]，正常：<20 dB HL；轻度听力下降：20～<35 dB HL；中度听力下降：35～<50 dB HL；中重度听力下降：50～<65 dB HL；重度听力下降：65～<80 dB HL；极重度听力下降：80～<95 dB HL，全聋：≥95 dB HL。

1.2.3焦虑及抑郁评估 采用SAS/SDS或GAD-7/PHQ-9量表进行评估，SAS/SDS量表含20个项目，每个项目分为4级评分，将20个项目的得分相加并乘以1.25，取整数部分为最终标准分；GAD-7量表由7个项目组成，PHQ-9量表由9个项目组成，每个项目均分为4级评分：0～3分，将各项目得分相加即为总分。SAS≥50分或GAD-7≥5分评定为焦虑，SDS≥50分或PHQ-9≥5分评定为抑郁，最终采用SAS/SDS评估525例，GAD-7/PHQ-9评估927例。

1.2.4睡眠情况评估 采用PSQI量表进行评估，PSQI量表包含共有18个项目组成，归属于7个因子，每个因子按0～3等级计分, 累计各因子分值为PSQI总分，≥6分评定为有睡眠障碍。

1.2.5听觉过敏评估 采用听觉过敏问卷进行评估，该问卷以2002年Khalfa等开发的听觉过敏调查表为基础设计，共包括25个项目，分为功能部分、社交部分、情绪部分和声敏感度的问题，总分为125分，≥31分为有听觉过敏。

表1 1 452例慢性耳鸣患者的临床资料(例，%)

1.3统计学方法 采用Excel软件对数据进行录入，采用SPSS 26.0对数据进行分析，采用均数±标准差描述计量资料，采用频数和百分比描述计数资料，无序计数资料组间比较采用χ2检验，单向有序计数资料采用Mann-Whitney U检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料分析结果 单因素分析结果示，1 452例慢性耳鸣患者，中-重度耳鸣组41岁以上各年龄层患者比例、高中及以下学历患者比例及体力劳动患者比例均高于轻度耳鸣组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2慢性耳鸣患者的听力学和声学特征 单因素分析结果显示，1 452例慢性耳鸣患者中，中-重度耳鸣组中重度以上听力损失、持续性耳鸣和病程≥5年患者的比例高于轻度耳鸣组，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

表2 慢性耳鸣患者听力学和声学特征分析(例，%)

2.3慢性耳鸣患者的共病情况 单因素分析结果显示，1 452例慢性耳鸣患者中，中-重度耳鸣组合并听觉过敏、耳闷、耳痛、头痛、头晕等症状以及合并睡眠障碍、抑郁、焦虑、咽喉反流、颈椎病患者的比例均高于轻度耳鸣组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4慢性耳鸣严重程度相关因素的多因素分析结果 以THI分组为应变量，以患者年龄、文化程度、职业、耳鸣持续性、听力损失、耳鸣病程、听觉过敏、耳闷、耳痛、头痛、头晕、睡眠障碍、焦虑、抑郁、咽喉反流、颈椎病为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果发现，合并焦虑(OR=3.01)、听觉过敏(OR=2.95)、睡眠障碍(OR=2.05)、抑郁(OR=1.58)、耳闷(OR=1.57)和持续性耳鸣(OR=1.43)与慢性耳鸣的严重程度相关(P<0.05)(表4)。

表3 1 452例慢性耳鸣患者常见共病分析(例，%)

表4 影响慢性耳鸣严重程度的二元Logistic回归分析

3 讨论

慢性耳鸣的治疗目的是去除影响因素，以促进耳鸣代偿，因此探索影响慢性耳鸣严重程度的因素对于耳鸣的治疗尤为重要。目前认为耳鸣的严重程度与来自听觉系统、非听觉系统以及中枢代偿障碍的疾病有关[7]。既往研究发现，睡眠障碍、焦虑、抑郁、听觉过敏和偏头痛等可能与慢性耳鸣的失代偿相关[8-10]，耳鸣病程[11，12]和听力损失[13，14]与耳鸣严重程度的相关性仍有争议，还有研究者发现非听觉系统疾病如咽喉反流、心脑血管疾病、甲状腺疾病、肠道疾病以及疼痛相关疾病等可能与耳鸣的发生有关[15]。非听觉系统疾病是否会影响慢性耳鸣的严重程度有待进一步研究。慢性耳鸣患者可能同时合并几种因素，但这些因素及其影响权重尚不清楚。

故本研究选择病程≥6个月的慢性耳鸣患者作为研究对象，并将THI评分≤36分定为轻度耳鸣组，THI评分≥38分定为中-重度耳鸣组，分析上述因素对耳鸣严重程度的影响，结果发现合并焦虑、听觉过敏、睡眠障碍、抑郁、耳闷及耳鸣持续性为影响慢性耳鸣严重程度的相关因素。

心理作用与耳鸣的发生和发展关系密切。1990年，Jastreboff提出了耳鸣的神经生理学模型，认为耳鸣与情绪之间的关系主要表现在中枢系统和自主神经系统方面。当耳鸣发生失代偿时，患者表现出恐慌、焦躁等负面情绪，边缘系统和自主神经系统被激活，负性情绪进一步加强，形成耳鸣-负性情绪-耳鸣增强的恶性循环[9]。研究发现，与慢性耳鸣相关的心理健康问题主要包括情绪障碍和认知行为障碍，且均与慢性耳鸣的严重程度相关，其中以情绪障碍(焦虑和抑郁)最常见[16]。本研究中，慢性耳鸣合并抑郁556例(38.3%)，合并焦虑497例(34.2%)，多因素分析发现焦虑和抑郁与慢性耳鸣的严重程度相关，且焦虑可能对慢性耳鸣的影响更大。

听觉过敏是指对正常环境的声音出现耐受异常并伴有异常的情绪反应，其机制尚不清楚，可能与听觉中枢过度增益有关[17,18]。调查显示，在耳鸣人群中，听觉过敏的患病率为40%～86%[19]，而在听觉过敏人群中，90%的患者报告有耳鸣[20]，随着耳鸣病程的延长和耳鸣严重程度的增加，听觉过敏的发生率也逐渐增加[21]；此外，有研究发现，随着听觉过敏和耳鸣严重程度的增加，两者之间的相关性也增加[22]，提示耳鸣和听觉过敏关系密切。本研究中慢性耳鸣合并听觉过敏者占50.69%，且听觉过敏与慢性耳鸣的严重程度相关(OR=2.95)，与既往研究结果一致[11,23]。

睡眠是影响耳鸣中枢代偿的重要因素，耳鸣作为听觉皮层产生的异常电信号，在睡眠状态下可以从中枢网络结构中消除，当发生睡眠障碍时，胶质淋巴系统的清洁功能出现故障，代谢废物就会在大脑中积累，影响大脑功能，引起耳鸣代偿障碍[8]。有研究报道，77%的耳鸣患者合并睡眠障碍[24]，睡眠障碍越严重，耳鸣对患者的影响越大[25]。本研究中慢性耳鸣患者合并睡眠障碍的比例为61.3%，回归分析显示睡眠障碍与慢性耳鸣的严重程度相关(OR=2.05)。

耳闷是耳鼻喉科常见症状之一，来自外耳、中耳和内耳的相关病变均可引起耳闷，但仍有13.4%的患者没有明确病因[26]，有学者将这类耳闷称为特发性耳闷[27]。特发性耳闷的发生可能与中枢敏化有关，即当神经和听觉中枢过度敏感时，原本不会引起感觉的轻微刺激或无害刺激产生过度反应，从而引起耳闷[27]。中枢敏化也与慢性耳鸣发生相关，提示耳闷和慢性耳鸣可能存在一定关联。Park等对432例以耳闷为主诉的患者进行分析，结果发现耳闷和耳鸣之间有相关性[26]。本研究发现慢性耳鸣患者中合并耳闷的比例为41.7%，耳闷与耳鸣的严重程度相关(OR=1.57)，提示对于合并耳闷症状的慢性耳鸣患者应积极寻找耳闷的原因，并采取必要的干预措施。

耳鸣发生后，部分患者耳鸣呈现持续性，即患者在有意识的情况下始终可以感知到耳鸣的存在，相较于间歇性耳鸣，持续性耳鸣对患者的影响更大。刘钊等关于453例失代偿性耳鸣的研究发现耳鸣的持续存在可能是引起失代偿性耳鸣的重要原因[28]。本研究中，持续性耳鸣患者占65%，且持续性耳鸣与慢性耳鸣的严重程度相关(OR=1.43)，提示采取一定治疗措施减少耳鸣持续时间有利于慢性耳鸣的代偿。

随着人们对内耳型偏头痛的认识，头痛与耳鸣之间的关系也受到人们的关注。耳鸣患者合并头痛的发生率约为27%～60%[29，30]，其中以偏头痛最常见[31，32]。研究表明，三叉神经输入纤维在耳蜗背侧核与中枢听觉通路产生相互作用(Shore，2007)，这可能是耳鸣和头痛之间存在相互联系的病理生理基础，此外，偏头痛背景下的中枢敏化可以解释耳鸣的发展；研究还发现，耳鸣和头痛在发生的时间和侧别方面具有高度一致性，提示耳鸣和头痛具有相关性[29]。本研究中，单因素分析发现头痛与慢性耳鸣严重程度具有相关性，但多因素分析结果显示两者不相关，与既往研究不一致[30，32，33]，原因可能是本研究中仅询问患者既往有无头痛，没有对头痛发作的时间、部位和类型进行进一步探究，导致纳入的头痛患者存在一定的偏倚。

听力损失虽然是公认的影响耳鸣发生的重要启动因素[7]，但随着患者听力损失程度的加重，耳鸣的严重程度不一定加重，特别是慢性耳鸣患者的听力损失在较长的一段时间内会维持在一个相对稳定的水平，而耳鸣的严重程度却会发生变化。本研究发现，听力损失与慢性耳鸣的严重程度不相关，与既往研究一致[10，14]。

本研究中，耳鸣病程与耳鸣的严重程度在单因素分析时有相关性，但多因素分析结果显示两者不相关，提示耳鸣病程为影响慢性耳鸣严重程度的混杂因素，与既往研究一致[11]。但1991年，Stouffer等研究发现耳鸣的严重程度随着病程的增加而增加，也有研究表明耳鸣病程与耳鸣严重程度呈负相关[13]，可能是因为随着耳鸣病程的延长患者对耳鸣逐渐适应。

综上所述，本研究通过对1 452例慢性耳鸣患者的临床资料进行分析，发现影响耳鸣严重程度的因素有焦虑、听觉过敏、睡眠障碍、抑郁、耳闷和耳鸣持续性。但本研究为回顾性研究，存在一定偏倚，尚不能判断各因素与慢性耳鸣严重程度之间的因果关系，需要进一步开展前瞻性的临床研究分析相关因素与耳鸣严重程度的关系。